3.2 患者个案管理
个案管理是指对已经明确诊断的患者，根据患者的病情、社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的精神症状、功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（又称“个案管理计划”）并实施，以使患者的疾病得到持续有效治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，帮助患者重返社会生活。
建议具备条件的地区开展患者个案管理。针对患者基础管理中不同病期的患者实行重点不同的分级个案管理。
3.2.1 人员组成
实施患者个案管理的人员应以精防医师和精防护士为主，可以吸收经过相关培训并通过考试的社会工作者、心理卫生人员参加。上述人员组成个案管理组，根据各自的专业特长，分工合作。个案管理组长一般由精防医师担任，也可以由从事个案管理工作经验丰富的精防护士担任。个案管理组应取得负责患者治疗的精神科执业医生的支持和指导。
根据情况，个案管理组可以吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册护士参加。
在当地街道办事处、乡镇政府及公安部门的配合下，应吸收基层民政、派出所、残联等单位和组织的民政干事、民警、助残员等相关人员，以及居民委员会、村民委员会的人员参与患者个案管理。
3.2.2 制定个案管理计划
在精神科执业医师指导下，个案管理组负责全面评估和制定患者个案管理计划，其中，医疗计划由精神科执业医师制定。
个案管理计划分医疗计划、生活职业能力康复计划2个部分。医疗计划主要包括病史采集，患者精神、躯体状况、危险性、服药依从性和药物不良反应检查评估，制定包括药物治疗、药物管理和行为问题处理在内的医疗方案。生活职业能力康复计划主要包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出具体指导和康复措施等。
对于“病情稳定患者”的个案管理计划以生活职业能力康复为主，针对性地提出具体康复措施，发掘患者潜能，改善和提高患者的社会和职业能力。
对于“病情基本稳定患者”的个案管理计划首先应该从医疗计划开始。有条件的地方，逐步增加生活职业能力康复计划。
对于“病情不稳定患者”的个案管理计划以医疗计划为主，旨在改善患者精神症状和服药依从性，降低危险行为的发生。
3.2.3 实施个案管理计划
个案管理计划由个案管理员负责指导、督促和帮助患者与家属执行。
3.2.3.1 分级管理
根据以下情况实行分级管理。同时符合不同级别情况的，按高级别标准管理（一级高于二级，二级高于三级）。
（1）一级管理
一级管理对象（符合下列情况之一）：
①病情不稳定患者；
②近6个月内有危险性评估2～3级的情况，包括自杀行为或明显自杀企图；
③曾经危险性评估4～5级，包括肇事肇祸的患者，且目前病情稳定不满2年。
一级管理要求：以医疗计划为主，执行“危重情况紧急处理”和“病情不稳定患者”的随访时间要求。个案管理小组应及时将患者危险性评估结果、管理等级及干预措施等告知当地社区／居委会／村委会、派出所等。
（2）二级管理
二级管理对象（符合下列情况之一）：
①病情基本稳定不满1年的患者；
②病情基本稳定1年以上但不能按医嘱维持治疗者；
③近6个月内有危险性评估1级的情况。
二级管理要求：从医疗计划开始，逐步增加生活职业能力康复计划，执行“病情基本稳定患者”的随访时间要求。
（3）三级管理
三级管理对象（符合下列情况之一）：
①病情稳定不满6个月的患者；
②病情基本稳定1年以上且基本按照医嘱维持治疗者，同时危险性评估为0级。
三级管理要求：执行医疗计划，制订针对性生活职业能力康复计划，执行“病情稳定患者”的随访时间要求。
3.2.3.2 分级干预与报告
个案管理员按照“患者基础管理”中分类干预的随访时间要求开展患者随访，填写《个案管理服务记录手册》（附件2），基层医疗卫生机构应每3个月定期将个案管理患者的随访情况填写《严重精神障碍社区／乡镇个案管理情况季度报表》（表1-7），上报县级精防机构。
随访内容包括：
①执行患者基础管理的随访内容和要求。
②评估患者危险性和各项心理社会功能，提出个案管理计划更改建议。
③提出管理等级更改建议。
④如发现患者病情变化或者有发生危险性行为的可能，随时向组长报告，必要时向精神科执业医师报告。
个案管理中需要注意的问题：
（1）患者病情不稳定，要及时寻找可能原因，予以相应处理，包括提高治疗依从性措施、调整药物剂量、种类或者用药途径等。
（2）发现患者和家属存在关于疾病的不良心理反应，要提供心理支持以及家庭教育。
（3）发现患者功能缺陷，提供具体的康复指导和训练，介绍到康复机构接受系统康复训练。
（4）对于已经恢复工作学习者，提供连续性支持，处理压力和治疗相关问题。
（5）与家属建立良好关系，积极争取家属参与个案管理。
3.2.3.3 会商与专业指导
个案管理组成员每3个月会商患者情况。会商内容包括：
①根据评估结果，修订个案管理计划；
②调整患者管理级别；
③解决诊疗工作中其他问题；
④如遇特殊情况，个案管理组要随时会诊讨论，必要时邀请精神科执业医师参加。
精神科执业医师每季度到社区卫生服务中心和乡镇卫生院开展工作。内容包括：
①检查社区和乡镇管理的疑难患者精神状况和躯体状况，制定或更改治疗用药方案；
②指导个案管理组制定或更改个案管理计划；
③帮助解决基层人员在工作中遇到的疑难问题，指导个案管理计划实施。