2.2 患者随访信息的录入
患者随访信息记录本次随访获得的一些信息，数据来源于《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）中的严重精神障碍患者随访服务记录表。随访信息包括随访概况、危险性、治疗信息、个案管理、应急医疗信息5部分，录入采用隐藏式菜单列表，如在“失访原因”的隐藏菜单选择为“未失访”时方可进行下一步，如选其他情况则随访结束。所填内容都是上次随访到此次随访期间的情况。
2.2.1 如何判定随访病情分类
病情分类根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断。
病情稳定患者，指危险性评估为0级；且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常的患者。
病情基本稳定患者，指危险性为1～2级；或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差的患者。
病情不稳定患者，指危险性为3～5级；或精神病症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者。
2.2.2 如何进行危险性评估分级
危险性评估分为6级：
0级：无符合以下1～5级中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。
5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
凡是有轻度滋事、肇事肇祸行为记录的，直接判定为3级或3级以上。
2.2.3 患者的自知力
自知力是指患者对其自身精神状态的认识和批判能力。患者通常能认识到自己的不适，主动叙述自己的病情，要求治疗，医学上称之为自知力完整。精神病患者随着病情进展，往往丧失了对精神病态的认识和批判能力，否认自己有精神疾病，甚至拒绝治疗，对此，医学上称之为自知力完全丧失或无自知力。凡经过治疗，随着病情好转、显著好转或痊愈，患者的自知力也逐渐恢复。
由此可知，自知力是精神科用来判断患者是否有精神障碍，精神障碍的严重程度，以及疗效的重要指征之一。
自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。(https://www.daowen.com)
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
2.2.4 双向转诊
病情基本稳定患者若初步处理无效，则建议转诊到上级医院。病情不稳定患者基层医疗卫生机构对症处理后立即转诊到上级医院。待治疗结束再转入社区。转入转出都要填写转诊单。
2.2.5 关于应急医疗处置
90%以上的严重精神障碍患者在社区治疗与康复，由于各种原因其病情会有不同程度的波动，对其进行医疗紧急处置对于全科医生来说是一个综合能力的考验，要求具备法律法规、医疗、操作的相关经验和临场应变能力，且处理要及时、有效，另外，对个案的判读须准确。
在严重精神障碍患者病情急剧变化时，若已出现（或可能出现）对自身伤害（自杀、自伤行为），或对他人造成伤害、对财物造成重大损失、严重扰乱社会治安（即出现危害社会行为），或出现急性或严重药物不良反应，则须通过应急医疗处置及时采取干预措施，以避免或最大程度减轻伤害和损失的发生。除已纳入严重精神障碍管理治疗的疾病外，某些其他病理状态下（如癫痫所致精神疾病）的患者也可出现上述需应急医疗处置。
处置方式
现场临时性处置用于疾病诊断明确、问题清楚、处理措施不复杂的情况。主要针对一般的急性药物不良反应患者，或病情不重、治疗依从性较好、患者家庭有一定管理条件者。
对于已接受社区管理的患者，在现场临时性应急医疗处置完毕后，基层精防医师或护士应每4h随访1次，连续2次随访病情稳定后可停止随访。
若现场临时性应急医疗处置未达到预期效果，应及时转为精神科门诊留观或精神科紧急住院治疗。
精神科门诊留观用于能立即确诊、需进一步检查或观察者；或疾病诊断虽已明确，但处理措施较简单，预计问题可在24h内得到解决的情况。主要针对较严重的急性药物不良反应，或患者家属有较强看护能力且危险性评估在≤2级的患者。
精神科紧急住院治疗若估计病情不能在24h内有效控制或有继续发展加重的趋势，应随时转为精神科紧急住院治疗。用于病情危重、需保护性治疗或强制性治疗者；或处理措施复杂、病情需较长时间（24h以上）才能控制者；或不能确诊，须进一步检查、观察或会诊的情况。主要针对危险性评估在≥3级的患者，或出现严重急性药物不良反应者。
执行应急医疗处置任务的精神科执业医师，在应急医疗处置完成后24h内应填写《严重精神障碍应急医疗处置记录单》一式二份，一份留应急医疗处置组存档，另一份随同应急医疗处置有关材料一并移交有关部门：采取“现场临时性处置”的，移交社区基层精防医师保存；采取“精神科门诊留观”的，移交接诊医院的精神科门诊；采取“精神科紧急住院治疗”的，移交接诊医院的精神科住院部。
处置后管理
已接受社区管理的患者在应急医疗处置结束后仍在家居住的，社区基层精防医师须按要求进行患者社区管理。
对于尚未接受社区管理的本地常住患者，在应急医疗处置结束后仍在家居住的，社区基层精防医师在征得患者本人或亲属同意并签署《参加严重精神障碍管理治疗网络知情同意书》后，按要求登记和开展患者社区管理。
2.2.6 关于下次随访时间
下次随访时间的确定依据本次随访的病情分类。病情稳定患者为3个月，病情基本稳定和病情不稳定患者则为2周。系统对于病情稳定患者相邻两次随访间隔时间≥3个月的，视为管理不规范，对于病情基本稳定和病情不稳定患者相邻两次随访间隔时间≥14天的，视为管理不规范。