3.4.2 鉴别诊断
高血压肾病主要应与下列疾病相鉴别。
（1）慢性肾实质性高血压病
原发性高血压引起的肾脏损害与原发性肾脏病引起的高血压在临床上有时很难鉴别，若两者合并存在，鉴别就更为困难。若先出现尿检异常，后出现高血压，需考虑原发性肾脏疾病伴高血压。而先出现高血压，后出现尿检异常，则以原发性高血压引起肾脏损害的可能性大。原发性高血压引起的肾脏损害初期往往以肾小管间质损害为主（尿蛋白＜1.5 g/24 h，以小分子蛋白为主）；而原发性肾脏疾病伴发高血压却大多以肾小球病变为主。对于已经进入终末期肾病者，有时要区分高血压与肾脏损害的因果关系极为困难。肾脏病理通常对诊断及鉴别诊断有一定帮助。肾脏病理改变以血管病变及小管间质病变为主，良性小动脉性肾硬化的可能性大；若以肾小球病变为主，则慢性肾小球疾病的可能性较大（表3.7）。但是因有高血压和小动脉硬化，或伴有肾体积缩小，本病患者肾穿刺后容易引起出血，尤其是老年患者，应加以注意。
表3.7 良性肾小动脉性硬化与慢性肾小球肾炎的鉴别诊断
（2）肾动脉狭窄
肾血管性疾病常伴有高血压，可从以下几方面与良性肾小动脉性硬化相鉴别：前者高血压表现为：a.年龄＜30岁或＞50岁，特别是无高血压家族史者；b.先前血压正常或血压控制良好者，出现了中至重度高血压；c.3种抗高血压药物足量、正规治疗后，仍难以控制的高血压；d.高血压患者应用利尿剂后血压反而升高者；e.腹部血管杂音。同时肾功能损害伴有下列任一种情况可考虑为肾动脉狭窄：a.有或无高血压者出现了无法解释的肾功能恶化；b.应用ACEI 后出现急性肾功能衰竭；c.反复发作的肺水肿或不能解释的充血性心力衰竭，在肾血管病变纠正后大多可消失；d.存在全身性动脉粥样硬化性血管疾病，包括冠状动脉或外周血管疾病等。实验室及影像学检查方面：尿蛋白经外科手术和腔内血管成形术，甚至ACEI 治疗后，蛋白尿可以完全转阴；可有血尿，尿比重及尿渗透压可降低；彩色多普勒超声可观察到两侧肾脏不等大，长径相差大于1.5 cm，一侧或双侧肾脏萎缩及肾动脉血流信号异常；磁共振血管成像、螺旋CT血管成像和数字剪影血管成像（金标准）可直接显示肾动脉狭窄部位、程度。
（3）肾小动脉胆固醇栓塞
胆固醇栓塞可作为动脉粥样硬化性肾脏疾病的一种表现，本病常发生在广泛的主动脉和其他动脉粥样硬化病变基础上，或由于主动脉粥样硬化斑块的自然剥脱，或在主动脉外科手术、主动脉造影、冠状动脉和肾动脉经皮腔内血管成形术后发生；老年人在上述操作后出现蛋白尿甚至出现肾功能衰竭，尤其伴有其他部位动脉栓塞时应高度怀疑本病。良性肾小动脉性硬化与肾小动脉胆固醇栓塞、肾动脉狭窄的鉴别见表3.8。
表3.8 良性肾小动脉性硬化、肾小动脉胆固醇栓塞及肾动脉狭窄鉴别诊断
（4）尿酸性肾病(https://www.daowen.com)
未经治疗的轻度原发性高血压患者由于肾小管缺血、尿酸分泌障碍，26％～33％伴高尿酸血症。如果发生高血压肾小动脉硬化，尤其伴有肾功能不全时高尿酸血症就更为显著。因此，它必须与原发性高尿酸血症引起的尿酸性肾病及高血压相鉴别。
原发性高尿酸血症中95％为男性患者，4％有遗传家族史，62.5％在发现尿酸性肾病前已有痛风性关节炎史，肾损害中30岁以上者占85％。几乎最早均有表现为肾小管浓缩稀释功能减退，夜尿增多和轻至中度蛋白尿，40％～50％的患者可出现轻至中度的高血压。尿液常呈酸性，12.5％～25％的患者出现尿酸结石，可出现血尿和尿路感染。5～10年后出现肾小球功能损害，表现为内生肌酐清除率下降、血肌酐和尿素氮上升，约10％死于尿毒症。
由于原发性高血压良性肾小动脉硬化与原发性高尿酸血症肾病两者患病年龄相似，临床的肾病表现相似（均先损害肾小管功能，少量蛋白尿，然后出现肾小球功能不全），且病程中均有高血压及高尿酸血症，因此两者鉴别有一定的困难。鉴别要点：a.病史：高血压及高尿酸血症谁在先是鉴别的关键。阳性家族史仅供参考。b.伴随症状：原发性高尿酸血症常伴痛风关节炎及尿路结石，继发性高尿酸血症上述2种并发症少见。c.尿中尿酸测定：原发性高尿酸血症早期尿尿酸增多，而高血压所致继发性高尿酸血症尿尿酸减少。d.必要时肾脏病理检查可助于鉴别。
（5）止痛剂肾病
临床表现常有少量蛋白尿、肾脏浓缩功能减退和血压偏高，故应与高血压性肾小动脉硬化相鉴别。长期药物史为诊断本病的关键。每日服用散列通、阿司匹林等止痛药物1 g以上，持续2～3年，药物累积量超过1～3 kg 者，支持止痛剂肾病。
（6）糖尿病肾病
糖尿病所致的肾脏损害与良性肾小动脉硬化鉴别，前者表现为有明确糖尿病病史，时间超过5年，或有糖尿病视网膜病变。持续白蛋白尿、尿白蛋白/肌酐比值＞300 μg/mg或尿白蛋白排泄率＞200 μg/min或尿白蛋白定量＞300 mg/d或尿蛋白定量＞0.5 g/d。基本病理特征为肾小球系膜基质增多、基底膜增厚和肾小球硬化，包括弥漫性病变（弥漫性的系膜基质增多、系膜区增宽、肾小球基底膜增厚）、结节性病变（表现为系膜区的扩张和基底膜的增厚，形成直径为20～200 nm的致密结节，称为Kimmelstiel Wilson结节）和渗出性病变（包括纤维素样帽状沉积和肾小囊滴状病变，前者为位于肾小球内皮和基底膜之间的强嗜伊红染色的半月形或球形渗出物，后者与前者性质相似，但位于肾小囊内壁），早期表现为肾小球体积增大；此外糖尿病肾病还常有肾小动脉透明样变、肾小管间质损害；免疫荧光检查可见IgG 呈节段性沿肾小球毛细血管袢、肾小囊基底膜、肾小管基底膜膜线样沉积，有时也可看到IgA和C3的沉积；电镜检查肾小球毛细血管基底膜增厚和系膜基质增多是其主要的超微结构改变。
糖尿病患者常常合并高血压，后者可以有蛋白尿，但尿蛋白尿比较少，很少出现肾病综合征样的大量蛋白尿，早期以肾小管功能损害、夜尿增多为主，眼底改变主要为高血压和动脉硬化，而非糖尿病视网膜病变。肾脏病理表现为肾小动脉硬化为主，包括入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜增厚，血管腔变窄，并常伴有不同程度的肾小球缺血性硬化、肾小管萎缩以及肾间质纤维化，免疫荧光无免疫复合物在肾组织的沉积。