7.4.5　降压药物选择

合并CKD的高血压患者多数需要使用2种及以上降压药物方可使血压达标。就降低血压而言，所有种类的药物（包括利尿剂）用于降压都是有效的，而对于临床结局，除了肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可改善肾脏预后，B受体阻滞剂可改善心脏预后，缺乏有力的证据支持优先使用其他特定类型的药物。各指南对CKD患者降压药物的推荐，不同之处主要体现在对肾素血管紧张素系统（RAS）阻断剂的应用建议上，依据eGFR水平、尿蛋白的程度而有不同的推荐。指南倾向于在eGFR＜60 mL/（min·1.73 m2）和（或）大量白蛋白尿（AER ≥300 mg/24 h或ACR ≥300 mg/g）的CKD患者首选RAS阻断剂，也有专家赞成对所有患有糖尿病和高血压的CKD患者优先使用ACEI或ARB。但有证据表明，患有CKD 且蛋白尿中度增加［即ACR＜300 mg/g（＜30 mg/mmol）］的非糖尿病患者，优先使用RAS阻断剂的证据较弱。研究发现，合并CKD的高血压患者，应用ACEI或ARB可以改善肾病患者预后，但与β受体阻滞剂或钙拮抗剂（CCB）相比，ACEI或ARB 不能改善CKD患者的心血管终点，还没有RCT 直接比较ACEI和ARB的心血管预后的差异。然而，两者已被证明对肾脏预后有相似的影响。各大指南对直接肾素抑制剂未予推荐，因为缺少研究证实它们对肾脏或心血管结局有益。新型钾结合药物有可能改变高血压的药物治疗，但评估这些药物在常规临床实践中的作用还为时尚早。研究表明，ACEI、ARB和（或）直接肾素抑制剂的双药治疗与单一治疗相比，对低eGFR和高蛋白尿患者的心血管或肾脏预后没有益处。而双药治疗方案的高钾血症、急性肾损伤和低血压的风险更大。因此目前各指南一致建议避免联合应用RAS阻断剂。RAS阻断剂抑制肾脏钾排泄，特别是在CKD患者中应用，更增加了高钾血症的风险。同时，应用RAS阻断剂在降低肾小球内压进而减少白蛋白尿的过程中，由于GFR的降低，血肌酐可能升高达30％。若存在其他影响因素，如血容量减少或肾血管疾病等，GFR可能会进一步降低。因此，治疗过程中应密切监测血钾和肾功能（血肌酐和eGFR）。各指南对高血压合并CKD患者的降压药物推荐见表7.5。

表7.5　不同指南对高血压合并CKD患者的降压药物推荐