4.2.4　肾脏病理

4.2.4　肾脏病理

MHPT患者肾脏可出现肾脏小动脉病变、肾小球病变和肾小管间质病变，原发性恶性高血压患者出现肾衰竭时，肾脏大小可正常；而肾实质性疾病继发的恶性高血压则肾脏大小可缩小。肾脏最常见的典型损害为过度增生性动脉硬化，急进性肾小球病变和内膜黏液性增厚。恶性高血压累及肾脏血管损害主要发生在肾脏弓状动脉、小叶间动脉及入球小动脉，病变性质与良性小动脉肾硬化症不同，为增生性动脉内膜炎及坏死性动脉炎。同时，一部分肾小球出现局灶节段性纤维素样坏死，微血栓及新月体形成。随着疾病的进展，肾小球出现缺血性萎缩及硬化，并出现肾小管萎缩及肾间质纤维化。

（1）肉眼观察

可见肾皮质及包膜下点状出血和肾髓质充血。肾脏的大小取决于原发性良性高血压病程的长短以及是否合并原发性肾实质性疾病。原发性恶性高血压患者出现终末期肾功能衰竭时，肾脏的大小可以是正常的；而肾实质性疾病继发的恶性高血压患者，肾脏可以缩小。

（2）光镜下病变

1）肾脏动脉病变

主要病理变化包括血管内皮细胞的损伤和小动脉受累表现。

①小动脉纤维素坏死：入球小动脉壁纤维素样坏死是恶性高血压的特征性表现，光镜下表现为中层肌纤维消失，代之以颗粒状纤维素样物质沉积在小动脉壁中层和（或）内膜，该物质的本质是纤维蛋白，伊红-苏木素染色成明亮的粉红色，Masson 染色呈深红色。免疫荧光证实为纤维蛋白。电镜显示血管壁内有大量电子致密物沉积，内含纤维素。该纤维蛋白被认为是由于血管压力升高导致血浆蛋白透过受损的内膜进入动脉中层，故往往可以观察到伴随着血管腔内红细胞外渗和管腔内血栓形成。有时血管壁有中性粒细胞浸润，提示小动脉炎。动脉管壁增厚和血管内纤维蛋白血栓形成致使管腔狭窄；当发生透壁性坏死时，可发生附近间质出血。随诊病情进展，管壁内纤维素和坏死组织被胶原取代，管壁纤维化，管腔狭窄。

②小叶间动脉和弓状动脉：小叶间动脉和弓状动脉内膜高度增厚性病变与良性肾小动脉硬化相似，但程度更严重。增生性动脉内膜炎表现是恶性高血压的第2个特征性病变。根据内膜增生的特点，可将其分为3个类型，即洋葱皮型（由拉长的肌内膜细胞和结缔组织纤维呈同心圆状层层包绕而成）、黏蛋白型（由半透明嗜碱颜色的无结构物质组成）和纤维型（由粗大的胶原纤维、玻璃样变性物质和增厚的内弹力板组成）。动脉内膜明显增厚引起管腔中度至重度狭窄，严重时其内仅仅为单个红细胞大小，少数病例管腔内纤维蛋白血栓形成可造成血管完全闭塞。此外，少数患者可出现小叶间动脉纤维素样坏死。

TMA的典型病理改变是肾动脉和小动脉内皮细胞肿胀、剥脱，内皮细胞间隙增宽，血管内膜增厚狭窄或闭锁（图4.1）。主要累及肾内叶间动脉、小叶间动脉、入球小动脉，偶尔弓状动脉也可受累。急性期血管内皮细胞肿胀，内皮细胞及基底膜分离，内皮下间隙增宽，并可见红细胞碎片、纤维蛋白及血小板，可伴有纤维素样坏死与血栓形成。慢性期由于黏多糖积聚伴结缔组织水肿与细胞增殖，此时血管弹力层分层、断裂，常呈同心圆排列，或呈“洋葱皮样”改变。由于血管内膜增厚、黏液样水肿、血栓栓塞只是血管腔狭窄或完全闭锁，重者可导致肾皮质坏死。

2）肾实质损害

肾小球病变取决于恶性高血压的病因。表现为2种类型：一种为原发性高血压病所致的恶性高血压，其肾小球多表现为缺血皱缩；肾实质性疾病者则同时具有缺血性病变和基础肾小球病的特点，多数肾病患者表现为增生硬化性肾小球肾炎，少数也可为轻度系膜增生性肾小球肾炎。另一种特征性改变为肾小球病理改变为局灶、节段性纤维素样坏死，它往往是入球小动脉坏死的延续，可累及5％～30％的肾小球，最终导致毛细血管腔内血栓形成，坏死性毛细血管袢与肾小球囊粘连；在坏死区内可伴有节段增生性病变、新月体和毛细血管腔内血栓形成。这2种病变在接受降压治疗的病例很少见到，最终导致肾小球病变进展迅速，很快导致肾小球硬化，继而肾小管萎缩、肾间质纤维化。此外，还可出现肾小球旁器增生，肾素合成增加。

TMA时肾小球特征性病理改变是肾小球毛细血管内皮细胞肿胀、内皮细胞与基底膜分离，内皮下间隙增宽，致使毛细血管外周袢呈“双轨样”改变或明显分层。可伴有节段袢坏死，毛细血管腔内可见微血栓及血小板，导致袢腔狭窄或完全阻塞，有的病例外周袢可见变形的红细胞。当叶间动脉及入球小动脉狭窄或完全闭锁时，肾小球毛细血管袢呈塌陷、基底膜增厚皱缩，呈不同程度的缺血性改变。

3）肾小管间质病变

恶性高血压患者肾小管间质病变也较为严重。肾小管可出现上皮细胞脱落、再生等急性肾小管坏死样病变；可有不同程度的肾小管萎缩。间质可出现水肿、炎症细胞浸润和肾间质纤维化。

（3）免疫病理

免疫荧光可见特发性血栓性微血管病患者急性期肾小球毛细血管袢常见纤维素/纤维蛋白相关抗原沉积，有的病例可见IgM、C3分布于外周袢，IgG 少见，IgA 罕见。肾小球毛细血管袢内血栓也可见纤维素/纤维蛋白沉积。间质动脉和小动脉壁和（或）内皮下也可见纤维素/纤维蛋白相关抗原沉积。此外，尚可见IgG、C3、C1q等呈阳性。动脉和小动脉血栓可见纤维素/纤维蛋白沉积。慢性期可见废弃的肾小球、肾间质动脉、小动脉非特异性IgM和（或）C3 节段阳性。由于血栓性微血管病原因众多，肾小球、肾间质动脉和小动脉还可见病因相关的免疫球蛋白和（或）补体沉积。

（4）电镜

电镜显示肾小球内皮细胞肿胀、成对，富含胞质，有时堵满整个毛细血管袢腔。肿胀的内皮细胞与肾小球基底膜剥离，毛细血管袢内皮下间质疏松、增宽，见无定形、电子透亮的“蓬松”物质沉积，有时呈网状分布。有时内皮下疏松区可见红细胞碎片、血小板等。动脉和小动脉增宽的内皮下透亮区，也可见上述改变。