6.2.2　高血压肾病患者营养评价常用方法和指标

6.2.2　高血压肾病患者营养评价常用方法和指标

对住院的高血压肾病患者进行营养评价，首先应进行营养筛查。营养筛查的工具包括营养风险筛查2002（Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002）、营养不良筛查工具（Malnutrition Screening Tool，MST）、营养不良通用筛查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST）、微型营养评定简表（Mini Nutritionaal Assessment-Short Form，MNA-SF）等。NRS 2002是营养风险筛查工具，MUST、MST及MNA-SF则是营养不良风险筛查工具。

其中，营养风险筛查工具NRS 2002是基于10篇文献开发（9篇随机对照研究，1篇观察性研究），以12篇随机对照研究为基准，在128篇随机对照研究中进行了回顾性验证（validation）。NRS 2002 具有循证医学基础，并经过了回顾性和前瞻性临床有效性验证，适用于18～90岁能够回答提问的广泛住院患者。此工具具有需要的信息容易获取、便于管理以及低费用等诸多优点。NRS 2002是由营养状态受损评分（0～3分）、疾病严重程度评分（0～3分）和年龄评分（年龄≥70岁者加1分）3 方面组成。当总评分≥3分时，表示患者存在营养风险，即有营养干预的指征。NRS 2002 适用于18～90岁的成年住院患 者，住院后48 h内完成。对于无营养风险的患者，如住院时间较长，可在住院后一周再次进行筛查。需要指出的是，2008年，其被写入中华医学会肠外肠内营养学临床诊疗指南，2013年成为中华人民共和国卫生部行业标准，2017年和2019年均成为国家医疗保险目录肠外肠内营养用药医保支付的基本条件。

营养筛查发现阳性后，将进一步对高血压肾病患者进行营养评定（nutritional assessment）。营养评定又称营养不良评定（malnutrition assessment）、营养不足评定（undernutrition assessment），是对有营养风险的住院患者进一步了解其营养状况的过程。目的在于开具营养用药处方、评定（诊断）营养不良以及实施后监测。由营养支持小组 （医师、护师、营养师、药师组成）成员独立或合作完成，包括2个步骤：

①病史中与营养不良评定（诊断）相关的部分，脏器功能中的肝肾功能、血糖、血脂、血清电解质及酸碱平衡指标等。该部分是住院患者常规采集内容，是制订营养支持疗法计划、开具营养处方及实施后监测的必要内容。

②若患者是否需要营养支持疗法仍有疑问，或从评定（诊断）营养不良的要求出发，按 2018 全球领导人发起的营养不良（Global Leadership Initiative on Malnutrition，GLIM）评定标准共识进行评定（诊断）（图6.1）。

其中，膳食调查、身体测量和实验室检查3 部分则是临床医护人员最常使用的营养评定手段，通过对各项指标及结果的综合分析，并结合疾病特点，较为准确地反映患者营养状况，最终以此为依据制定营养治疗方案。上述3个评定的具体内容如下：

（1）膳食调查 (https://www.daowen.com)

对高血压肾病患者进行膳食调查的重要性有以下几方面：第一，可以判定患者是否存在能量及营养素的摄入不足，并根据食物摄入量的变化预测其营养状况对疾病发展的影响；第二，厌食、焦虑、抑郁等原因可引起食物摄入减少，了解此项可间接预测疾病进展；第三，食物摄入量的改变是营养治疗效果的表现及评价指标之一，有效的营养干预可能促进食欲，改善患者的厌食状态等。因此，在营养治疗之前，了解患者食物摄入量的变化情况是十分必要的。

为了解患者通过膳食摄入的营养情况，临床中常常需要进行膳食调查，并通过所得信息对患者进行个体化分析，以确定患者营养素需要量和评估其整体营养状况。常用的膳食调查方法为称重法、记账法（记录食物和液体量）、24 h膳食回顾法以及食物频率法/食物频数法等。膳食调查的内容主要包括每日所摄入的食物品种、数量；烹调加工方法以及食物频率；饮食习惯：如食物禁忌、地域特点、餐次、口味等；饮食结构。

（2）身体测量

身体测量主要测量患者的身高、体重、腰围、臀围、上臂围、皮褶厚度等。如有条件可选用人体成分分析仪进行体重、脂肪含量等人体组成的测定。尤其需要指出的是骨骼肌的测定，骨骼肌是人体的重要器官，骨骼肌蛋白质占人体总蛋白质含量的50％～75％，在机体蛋白质代谢和氮平衡维持中起着十分重要的作用。骨骼肌消耗是包括心血管疾病、慢性肾病等多种慢性疾病患者的重要特征，其导致蛋白质分解代谢增加、合成代谢减少，从而损伤机体组织和器官功能，增加并发症的发生率和死亡率，降低患者生活质量。因此，通过评估患者骨骼肌质量、骨骼肌力量以及骨骼肌功能等，就可以反映出患者营养不良情况。

近年来，患者人体成分检测在营养不良评定（诊断）中的重要作用日益受到重视。从2012年ASPEN 共识之后的所有营养不良评定（诊断）标准中，均将人体成分改变作为重要指标。但是，到底使用反映人体成分改变的哪一个指标（比如肌肉质量、皮下脂肪、去脂肪体重指数等）尚未统一。人体成分是营养不良评定（诊断）的重要指标，但并非表现型评定（诊断）的唯一判断指标，可根据医院或科室情况有条件使用。需要指出的是，虽然目前在纳入了人体成分指标的营养不良评定（诊断）共识或指南中，均包含了肌肉质量降 低，但是目前各国均没有正常值可以参考。另外，同时也可以采用间接测热法测定患者的静息代谢及基础代谢，以确定患者目标摄入量。

（3）实验室检测

实验室检测主要包括尿常规、尿蛋白、肾功能、血常规、电解质、血清总蛋白、白蛋白、血清前白蛋白、转铁白蛋白、血清胆固醇、甘油三酯等。同时，炎症指标在住院患者营养不良评定中受到越来越多的重视。2015年ESPEN 共识之后的所有标准均将炎症状态作为营养不良评定（诊断）指标。尤其需要指出的是，ESPEN 临床营养相关定义和术语指南以及 GLIM 共识等均指出可以通过临床诊断进而有效识别急性、慢性或频繁复发性炎症。根据临床诊断即可对严重、慢性或经常复发的炎症状态进行识别。但是，目前在直接使用炎症指标来表述炎症状态时，哪些指标在营养不良评定（诊断）中更有临床价值也还没有确切答案。虽然重度炎症状态通常容易诊断，但是程度较轻的炎症状态则往往需要一定的临床判断才可识别。炎症的有效替代检测可包括实验室指标，如血清C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白蛋白等。根据现有标准及临床证据，CRP可作为营养不良评定（诊断）中的炎症指标。此外，白细胞介素-6、降钙素原等炎症相关指标也可供参考。