6.1.2 儿童高血压患者的管理
原发性高血压患儿血压升高主要与遗传、胎儿生长发育、母亲妊娠期高血压、肥胖、摄盐过多有关，继发性高血压病因主要包括单基因遗传病、先天性血管和肾脏发育异常、肾性、血管性、肾上腺性及中枢神经系统疾病等。
（1）血压测量
儿童青少年血压的测量较成人准确性差，更易受多种因素，如体力活动、精神压力及周围环境影响，因此测量时受测者应处于安静状态，避免外界干扰。与成人血压测量不同，儿童青少年常规测量右上臂肱动脉血压。取坐位右上臂肱动脉测量血压。选择合适袖带对于儿童血压的准确测量非常重要，理想袖带的气囊宽度应至少等于右上臂围的40％，气囊长度至少包绕上臂围的80％，气囊宽度与长度的比值至少为1∶2。袖带过宽，测得血压值偏低，造成漏诊；袖带过窄，测得血压值偏高，造成误诊。
儿童舒张压读数取柯氏音第Ⅳ时相（K4）还是第Ⅴ时相（K5），国内外尚不统一。成人取K5为舒张压，考虑我国儿科教学和临床一直采用K4为舒张压，以及相当比例的儿童柯氏音不消失的现实状况，建议实际测量中同时记录K4和K5。
（2）高血压标准
儿童青少年高血压的诊断标准并不是基于其心血管事件风险，而是采取了某个固定血压值。目前国际上多采用2004年美国国家高血压教育项目儿童青少年工作组对儿童高血压的定义：3次或3次以上不同时刻平均收缩压和（或）舒张压≥同性别、年龄及身高的儿童青少年血压的第95 百分位数（P95），随后需进行高血压程度分级，统一采用P90、P95、P99 作为儿童青少年血压水平分类和定义的标准（表6.1）。认为身高对血压的影响很大，因此是根据性别、年龄和身高制定参考标准，并认为≥13岁者应参考成人高血压标准。儿童中“白大衣高血压”现象较为常见，可通过动态血压监测予以鉴别。
表6.1 儿童青少年高血压水平分类及定义
（3）高血压评估
对每个初诊的儿童青少年高血压患者，我们应评估其继发性因素、靶器官损伤和合并的临床疾病。儿童青少年中的继发性高血压发病率要高于成人，需仔细排查，其中继发性因素可包括：肾脏或肾血管相关、内分泌疾病相关（如嗜铬细胞瘤、原醛症、先天性肾上腺增生）单基因突变相关（如Gordon综合征）、环境因素相关（如铅中毒）药物相关（如类固醇激素、抗抑郁药）及主动脉缩窄等。
（4）高血压治疗目标(https://www.daowen.com)
我国指南认为原发性高血压未合并靶器官损害者，应将血压将至P95以下；若合并肾脏疾病、糖尿病或出现高血压靶器官损伤时，应将血压降至P90以下。
（5）高血压生活方式干预
大多数儿童青少年高血压患者通过生活方式干预即可达标，包括坚持低盐饮食、增强有氧锻炼、控制体重、保持良好心态等。
①坚持长期适量适度有氧运动，避免剧烈运动，控制体重，避免肥胖及超重。
②调整饮食结构，低脂限盐饮食，多食富含钾、钙、镁及锌的食物，增加新鲜水果、蔬菜、纤维素及非饱和脂肪酸的摄入。
③改善生活习惯，作息规律，改善睡眠质量。
④进行高血压相关科学知识的宣传教育，引导儿童保持积极、乐观向上的生活态度，避免精神紧张和不良情绪的刺激。
（6）治疗时机
一般而言，对于高血压前期患儿，注重生活方式调整，继发性高血压、出现高血压临床症状或出现高血压靶器官的损伤，合并糖尿病、非药物治疗6个月后无效的儿童青少年高血压患者，非药物治疗6个月后无效，应考虑药物治疗。
（7）治疗原则和方法
我国指南和美国指南都认为ACEI、ARB、CCB可以作为降压药物的初始选择，对利尿剂是否可以作为初始治疗有一定的争议，而因β受体阻滞剂的不良反应较多，并不推荐β受体阻滞剂作为首选用药。同时在用药方法上与成人有差别的是，一般采用升阶梯疗法，建议单一药物从小剂量开始，根据血压逐渐加量至最大剂量或最大可耐受剂量，若达到最大剂量或最大可耐受剂量时血压仍未达标才建议联合用药。另外，降压药物剂量也是每 2～4 周根据血压水平进行调整。