6.1.1 老年患者的血压管理
我国已进入老龄化社会，根据2013年的统计，80岁或80岁以上高龄人口超过2 300万，并以每年5％的速度递增，预计2020年将达到3 067万，2040年将增加到7 400多万人。随着年龄的增长，高血压的患病率显著增加。50％以上的老年人患有高血压，而80岁以上的老年人患高血压比例高达90％。目前，许多国家和地区由于循证医学证据缺乏，我们针对老年患者的高血压管理提出了一些见解。
（1）老年高血压的诊断
1）定义
①年龄≥65岁，血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg；若收缩压≥140 mmHg，舒张压＜90 mmHg，定义为单纯收缩期高血压（isolated systolic hypertension，ISH）。
②诊室以外的血压测量（包括家庭自测血压和24 h动态血压）有助于提高诊断的准确性。
2）血压测量的注意事项
①一般测量患者坐位血压，测量血压前患者需静坐至少5 min，且将血压袖带与心脏保持同一水平。首次应测量双侧上肢血压，最好测量2次以上，有助于发现主动脉弓狭窄和上肢动脉闭塞；当左右上臂血压持续存在差异时，应以血压高的一侧上臂血压为准。
②在大多数情况下以听诊第Ⅴ时相柯氏音时水银柱所示数值为舒张压。若袖带压力降为0时，仍可以听到声音，则以第Ⅳ时相柯氏音作为舒张压的数值。
③由于老年人容易发生体位性低血压，在药物治疗开始前、治疗过程中或改变治疗方案时应监测立位血压。
④若出现与进食有关的头晕症状，应测量餐后血压或24 h动态血压。
⑤使用合格的血压计，包括台式水银血压计、电子血压计、动态血压计，并定期校准。
⑥家庭自测血压和24 h动态血压监测有助于识别体位性低血压、白大衣高血压和隐蔽性高血压；对于活动不便的老年患者，家庭自测血压更为重要。一些因素，如进食、吸烟、焦虑、紧张、劳累、膀胱充盈、过冷、过热、肢体运动障碍（如帕金森病）均会影响血压测量的准确性。
（2）老年高血压的特点
随着年龄的增加，动脉硬化加重，血管弹性降低；左心室肥厚、舒张功能减退等靶器官损害及老年人代偿能力下降。因此，老年高血压患者的临床特点与年轻及中年患者有所不同。
1）收缩压升高为主(https://www.daowen.com)
ISH占老年高血压的67.6％～90.0％。与舒张压相比，收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切，是心血管事件更为重要的独立预测因素。因此，老年患者降压治疗更应强调收缩压达标。
2）脉压增大
可达70～100 mmHg。脉压与总病死率和心脑血管事件呈正相关，脉压增大也预示患痴呆风险增加。
3）血压波动大
老年高血压患者的血压更易随情绪、季节、温度、体位的变化、进餐等而出现明显波动。可表现为：
①体位性血压波动：体位性血压波动既包括体位性低血压，也包括体位性高血压的现象。体位性低血压是指由卧位改变为直立体位的3 min内，收缩压下降≥20 mmHg或舒张压下降≥10 mmHg，同时伴有低灌注的症状，如头晕、黑矇、乏力、恶心、视物模糊、苍白、冷汗。一旦发生体位性低血压，往往导致不良事件增加，应及时去除诱因（如血容量不足）、调整药物治疗方案、完善相应检查。而体位性高血压，即体位由卧位转为直立后收缩压升高超过20 mmHg，也是老年人血压调节能力下降的表现之一。
②清晨高血压：老年人清晨高血压指老年患者清晨醒后1 h内的家庭自测血压或起床后2 h的动态血压记录≥135/85 mmHg；或早晨6：00—10：00的诊室血压≥140/90 mmHg。
③餐后低血压：餐后2 h内收缩压比餐前下降20 mmHg以上；或餐前收缩压≥ 100 mmHg，而餐后＜90 mmHg；或餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑缺血症状。
4）昼夜节律异常
血压白天与夜间的变化是有节律的，受睡眠与活动的影响，睡眠时血压下降，活动时血压上升。血压的正常节律呈两峰一谷，杓型，即白天血压波动在较高水平，晚上8点起血压逐渐下降，至夜里2～3时降至最低谷。血压昼夜节律异常表现为夜间血压下降＜10％或＞20％，甚至夜间血压不降反较白天升高，靶器官损害的风险增加。
5）继发性高血压
如肾血管性高血压、肾性高血压、原发性醛固酮增多症、夜间睡眠呼吸暂停综合征等，部分继发性高血压是由于动脉粥样硬化病变所致。对于血压难以控制的老年患者，除了检测诊断的准确性、治疗的合理性和依从性，排除可能影响血压控制的因素（如睡眠差、合并使用影响血压的药物等）以外，还应进行相应的检查，明确有无继发性高血压。
6）假性高血压
假性高血压指由于严重的动脉硬化导致经袖带测量的收缩压数值高于经动脉穿刺直接测得的血压值，使得收缩压测量值假性升高的现象。假性高血压可导致过度降压治疗，而收缩压过低在老年患者可能引起跌倒、衰弱等不良预后的增加。
（3）老年高血压的治疗策略
1）降压治疗的策略
老年高血压患者治疗的目的，在于延缓高血压所致心血管疾病进程，最大限度降低心血管疾病发病率和死亡率，改善生活质量，延长寿命。老年高血压降压治疗，应强调收缩压达标，在能耐受的前提下，逐步使血压达标，在启动降压治疗后，需注意监测血压变化，避免血压过低带来的不良反应。非药物治疗是降压治疗的基础措施，包括健康饮食、规律运动、戒烟限酒、保持理想体重、改善睡眠和注意保暖等。药物治疗应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要逐步增加剂量，尽量使用长效制剂。根据患者具体情况、耐受性、个人意愿及经济承受能力，选择适合患者的降压药物。
2）起始药物治疗的血压水平和降压目标值
①老年患者治疗前，首先由接诊医师综合考虑其健康状况、并存疾病、多重用药风险以及依从性，继而决定是否开始药物治疗。治疗过程中，密切监测血压，并关注降压治疗对患者的影响和耐受性，以便及时调整治疗方案。对于暂不适合药物治疗的患者，可选择生活方式干预，并监测血压，定期随访，再次评估。
②起始药物治疗的血压水平：≥160/90 mmHg。老年高血压的临床研究基本以收缩压高于160 mmHg 作为入选标准。
③降压治疗目标值：a.不合并临床并存疾病的老年患者（如慢性脑血管病、冠心病、心力衰竭、糖尿病和慢性肾功能不全等），血压目标值＜145～150/90 mmHg。b.合并心、脑、肾并存疾病的患者，首先将血压降低至＜150/90 mmHg，若耐受性良好，则进一步降 到＜140/90 mmHg。c.高龄患者血压不宜低于130/60 mmHg。d.应平稳降压，避免过快降低血压，3个月内血压达标。
3）降压药物的选择及注意事项
①首先使用小剂量单药作为初始治疗，避免血压过低。
②应选择平稳、有效、安全、不良反应少、服药简单、依从性好的降压药物。如利尿剂、长效钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blockers，ARB）。长效钙拮抗剂和ARB 均适合老年高血压患者使用，但老年患者使用ARB类药物易增加脑卒中的风险。
③若单药治疗血压不达标，推荐小剂量联合用药。小剂量利尿剂不能达标时，联合应用小剂量ACEI可以使血压达标率加倍。小剂量单片复方制剂如ACEI/利尿剂、ARB/利尿剂、ACEI/长效钙拮抗剂、ARB/长效钙拮抗剂、复方利血平氨苯蝶啶片等有助于提高患者依从性。
④伴发有症状的良性前列腺增生的男性老年高血压患者，亦可以选用α受体阻滞剂。
⑤应警惕多重用药带来的风险和药物不良反应。老年人通常存在多重用药。研究发现，服用2种以上降压药物且收缩压低于130 mmHg的患者，死亡率相对风险最高，应警惕用药过多带来的不利影响。
⑥清晨高血压患者，应选用平稳、长效的降压药物，并根据血压特点选择用药时间。发生餐后低血压的患者，应避免诱因（如进食过饱、高碳水化合物餐等），并考虑调整治疗用药。
此外，季节和室外温度变化对老年人血压的影响较其他年龄人群更为显著，随着气温的升高，血压呈降低的趋势；温度变化越大，血压波动越明显。因此，在季节交替、遭遇极端天气或外出旅行时，应该密切监测血压，并及时调整治疗方案。
⑦治疗过程中，应密切监测血压（包括立位血压）并评估耐受性，若出现低灌注症状、体位性低血压或其他不能耐受的情况，则应考虑减少降压治疗强度，尤其是在联合用药时。还应识别其他可能降低血压的因素，包括可能影响血压的药物。
因而，对老年患者主要的治疗原则是选用药效平稳的降压药物进行治疗。老年高血压患者首选的降压药物包括钙离子通道阻滞剂、利尿剂以及血管紧张素转换酶抑制剂或者血管紧张素受体拮抗剂。老年患者对于利尿剂的使用效果比较明显，而且对于老年人特有的收缩期高血压更加适合，但是利尿剂长期使用有影响到电解质水平、糖脂代谢和尿酸代谢的副反应，在使用过程中需要严密监测以上指标。老年患者往往合并有心动过缓，因此β受体阻滞剂的选用需慎重，对于合并有严重颈动脉狭窄的老年高血压患者降压目标值需要适当放宽松，避免降压过低引起脑供血不足甚至脑梗死。
（4）老年高血压的管理
1）老年人生活方式干预
非药物疗法有助于血压的控制，如限盐、合理膳食、控制总热量摄入、戒烟、限酒、减轻体重、适度运动、缓解精神压力，等等。老年人常合并有营养不良，体重迅速降低有可能引起老年人衰弱的风险增加；过度强调严格的膳食控制和限制食盐摄入可能导致老年人的营养障碍及电解质紊乱；已广泛提倡的有氧运动并非适用于所有老年患者。因此，对于老年人群的生活方式干预，仍需采取个体化的原则，并密切随访。
2）老年患者的综合评估和综合治疗
老年综合评估是近年在老年医学领域广泛倡导的新理念和核心技术。其概念指从疾病、体能、认知、心理和社会等多层面对老年患者进行全面评估，在全面维护老年健康的基础上侧重管理老年不同阶段的主要健康问题，治疗以维持老年人的功能、提高生活质量为目标，而并非以单一治愈疾病为目标。在开展老年综合评估基础上制定个性化营养支持方案、有氧运动与抗阻运动等互相补充的运动方案研究将有助于提高对老年患者的血压管理水平。同时，老年高血压患者经常存在多种心血管危险因素、靶器官损害和心、脑、肾疾病，在血压的管理过程中，对所有患者均需要仔细询问病史、体检、完善相应的辅助检查，除了合理地确定血压目标及血压达标外，同时应积极控制心血管危险因素、治疗靶器官损害和并存疾病，如血脂、血糖的控制，抗栓药物的合理使用等。还应该警惕多重用药带来的风险，尽量避免潜在的不良反应。
3）推进家庭、社区和社会医疗卫生服务支持
①随着年龄的增长，老年高血压患者的血压类型表现多样，除常见的高收缩压和低舒张压，还有血压节律异常，在血压管理上更需要加强家庭血压监测。高龄带来多病共存、多重用药矛盾、机体功能下降、衰弱发生增加、认知和心理问题突出需要在综合评估的基础上确定降压获益人群、合理的降压靶目标和全面综合管理方案。
②老年患者的反应能力、活动能力下降，其长期的依从性、生活方式管理、随访管理更需要家庭、社会和各级医疗卫生服务机构的全面合作与支持，才能保证治疗的有效性、安全性。
③随着互联网技术的发展，远程血压管理已成为可能。目前，国内高血压及相关疾病远程管理平台的试点工作已经正式启动。利用智能医疗设备和远程医疗方案，在家庭成员和社区医疗卫生服务人员的配合下，能够更方便地对老年患者进行血压管理，有助于提高血压达标率。
4）相关危险因素处理
①高血压伴血脂异常的患者，降脂治疗建议如下：高血压伴血脂异常的患者，应在生活方式改变的基础上，积极降压治疗以及适度降脂治疗。对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险低中危患者，当严格实施生活方式干预6个月后，血脂水平不能达到目标值 者，则考虑药物降脂治疗。对ASCVD风险中危以上的高血压患者，应立即启动他汀治疗。采用中等强度他汀类治疗（Ⅰ，A），必要时采用联合降胆固醇药物治疗。
②高血压伴有缺血性心脑血管病的患者，推荐进行抗血小板治疗（Ⅰ，A）。
③高血压合并高血糖的患者，血糖控制目标：HbA1c＜7％；空腹血糖4.4～7.0 mmol/L；餐后2 h血糖或高峰值血糖＜10.0 mmo/L。容易发生低血糖、病程长、老年人、合并症或并发症多的患者，血糖控制目标可以适当放宽。
④易发生房颤的高血压患者，推荐使用RAS抑制药物（尤其ARB），以减少房颤的发生（Ⅱa，B），具有血栓栓塞危险因素的房颤患者，应按照现行指南进行抗凝治疗（Ⅰ，A）。
⑤高血压伴多重危险因素的管理：生活方式干预是高血压合并多重危险因素患者心血管疾病预防的基础；建议高血压伴同型半胱氨酸升高的患者适当补充新鲜水果，必要时补充叶酸。
我国已进入老龄化社会，高血压是老年人心血管病治疗的难点和重点。希望通过老年患者血压管理共识的推广，提高各级医疗卫生机构的广大医务工作者、社区、家庭及患者本人对老年人血压管理特殊性和复杂性的认识，在临床实践中更新老年人血压管理观念，使更多高龄高血压患者受益。