第3章 胸胁下满如结胸，热入血室

妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。（第143条）

——《伤寒论》

在医疗领域，古人似乎更注重研究女性，关于妇科的医籍论著颇多，而专言男科者极少见。究其原因，我想主要是妇科有其经、带、胎、产的特殊规律，更为医家所重视，且医家亦可从规律与变化中寻找生命的指向与度量，更值得研究与思考。《伤寒论》中也有关于妇科的论述，除前面所说的太阳蓄血证可以有下焦胞宫病变和月经失调的表现外，第143、144、145条还专门讨论了“热入血室”这一妇人专病，为后世妇科的治疗提供了指导。如“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之”（第143条）“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”（第144条）“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气，及上二焦，必自愈”（第145条）。

血室是一个妇科概念，我们可以将其理解为胞宫。女子为阴，以血为本，而产生月经、孕育胎儿的胞宫，就被称为血室。当然，血室在现代医学领域也不仅仅指子宫这一器官，它还包含与子宫相关的附属组织和相连接的经脉、筋膜等。所以，在中医学上，我们要时刻注意，对于形体器官的概念应当是功能性的，是多个具体人体结构共同功能的集合，切不可单元化思考。比如前面我们提到的太阳蓄血证的少腹急结，西医诊断就是子宫腺肌症，病位亦在胞宫，但从中医角度分析，这就是一个热瘀互结的蓄血证，且结在下焦，故而属太阳蓄血。

那么热入血室是一个什么样的情况呢？同样是有外感，邪气入里化热，入于血室，此症状却表现为“胸胁下满，如结胸状”“谵语”甚至“如见鬼状”，这里的关键就在于经水适来或经水适断。血室，或者叫胞宫，是孕育胎儿的场所，也是产生月经的地方，女性的气血在这里有规律地蓄、泄。在蓄的过程中，血室是充盈满实的，而一旦经水外泄，气血外出，血室必然空虚而开始再一次的积蓄过程。经水适来或经水适断之时，正是胞宫空虚、气血外泄的时候，邪气此时可乘虚而入。血室空虚之时，若有外感，外感之邪极易入里化热，与血室内尚虚的气血相搏结。另外，《伤寒论》虽是以外感为引子阐述各类疾病的机理和治法，但此处所说的邪气也不仅限于外感，若体内原有内热或痰湿，亦可在经水外出的过程中寻隙而袭，入于血室。所以，对女性而言，经期是脆弱期，是易于感邪和伤内的，必须做好经期调养。

经期血室之内气血较弱，且不似蓄血证那样内有瘀血甚至积聚成结，所以热入血室时，基本的病理机制是热与血结，且在血室空虚、防御无权的这个特殊时段，结于血室的邪气不但会影响当期的月经，还会不安分地停留于此，循相关经脉袭扰其他部位，进而出现多样化的症状。

我们知道，月经的“适时而来、适时而断”与肝胆最为相关，肝主疏泄、胆主决断，肝藏血，胆调枢，只有在二者的正常推动下，月经才能正常来潮或停止。而在经期，肝胆二经由于其对排经的催动作用，也会对自身有所耗损，故热入血室，血热相结后，最先侵犯的正是足厥阴肝经与足少阳胆经。足厥阴肝经布于胸胁，足少阳胆经布于胁下，一表一里，合于胸之下、胁之内。“热入血室”由于经血尚可通畅地外泄，没有表现为类似少腹急结的下焦症状，却表现为胸胁部的上、中焦症状。“热入血室”突出的腹诊特征就是胸胁下满如结胸。

结胸也是腹诊中的一个重要症状和体征。结胸有大结胸和小结胸之分。大结胸是太阳病，邪热入里，水热互结于胸胁、心下、脘腹，并出现剧烈的疼痛，痛不可近，心下硬，甚至出现“坚如石”的急症。小结胸症状相对缓和，是寒热夹杂，结于心下，痛势不剧烈，压痛明显，有痞满却不会有坚硬和拒按的情况。这个腹征我们在后面还会细细地分析。从“胸胁下满，状如结胸”我们可以看出，这个症状，一是病位较深，在胸胁之内，近于心下，即胃脘处；二是没有提及疼痛，虽如结胸，应是如小结胸那样，按之不痛，重点是痞满，也就是从胸胁向内、向下有满闷、阻滞感，同时，也会有一定程度的疼痛或压痛。

胸胁下满，触诊时主要体现为“下满”，即心下部位的满胀和膨隆，在剑突下至中脘，并向两侧延及肋下，我们可以触及腹壁处有向上的隆起并伴随皮下软组织张力轻度升高，或者说是紧绷状态下弹性较高的感觉。这种胀满的手感在心下，即上脘穴、鸠尾穴等处，阻抗感会随着按压深度增加而增强，且压痛也多发生于这个区域。可以说这个“下满”的位置，无论是体征上还是症状上，都更接近于胸胁之间、躯干中轴的那个较深的位置。这与少阳证之“胸胁苦满”更接近两胁且相对表浅有所区别。但其容易与心下痞满的小结胸或心下痞相混淆，所以又专门加上一句“无犯胃气，及上二焦，必自愈”。可见仲景先师辨证之细致，腹诊察体之精准。之所以出现“谵语”“如见鬼状”的特殊症状，是因为肝藏魂，邪扰厥阴，魂失其安。我刚学习中医时，学到足阳明主病，总觉得谵语的患者必会神魂颠倒，胡说八道，甚至叫骂呼号。随着临床经验增多，逐渐明白，其实我们见到的大多数谵语的患者，症状相对较轻，一般神志还是清楚的，可以正常交流，只是表现为语言杂乱，表达反复不清，对别人的应答和话语不能集中注意力聆听或正确理解，就像人们常说的絮絮叨叨、自言自语、语多反复一样。这与太阳蓄血证之瘀热内结，上犯心神所表现出的“其人如狂”是有所区别的。如果热入血室，以血热互结，上犯少阳为主，那么患者就会表现为寒热往来、如疟状的少阳症状。由于邪在少阳，治疗上也可以按少阳病来治疗，用药的话，小柴胡汤即可。而我们用按摩手法，就可以循少阳经脉走行之处，以和枢开达之法进行治疗。这里虽是少阳证，但病为热入血室，在往来寒热的基础上，我想还是会有月经不调等血室相关症状的，只是文中略去没提。有者求之，无者求之，也不知我的这个想法是否有道理，但临床却是可见的。

小吴就是这样一位患者，30岁，来诊时自诉近3～4个月每次月经周期都很短，两周或三周就来潮一次，是比较有规律的。曾到综合医院妇科检查，被诊断为经间期出血，无其他器质性问题。她不愿意接受激素的周期治疗，恰好得知她的表姐在我这里调理月经后成功受孕，故来就诊。

刚见她，我的第一印象就是这位患者很瘦。该患者脉象沉细，腕部皮肤略涩。等我触诊她的腹部时，感觉本应平软甚至下陷的腹部，却很胀满，尤其上腹部，几乎凸出肋平面，形成了一个小丘。若是一个肥胖的患者，这也正常，可她很瘦，腹部皮下脂肪很薄，却高出这么一块，应该是“满”的一种表现。按压上腹部，她也会有胀气上顶的感觉，问她饮食如何，她说没食欲，吃得不多，主要是觉得胀，压痛不明显。小腹及少腹部均很濡软，甚至感觉有些轻薄，盆腔各骨性标志都很清晰，也无压痛、无结块。问其发病的可能诱因，患者自诉工作繁忙，经常加班，有时很晚才回家，睡觉没规律。

我想，这并不是一位很强壮的女孩，很有可能在经期，也就是经水适来或经水适断之时加班工作，夜间受凉，邪气入里化热，扰动血室，热扰则血易动，动血则反复出血。出血如此有规律，与足厥阴肝经的疏泄作用和足少阳胆经的枢机作用关系最为密切。这样的邪热与血相结，扰乱肝、胆二经，造成了疏泄与收敛作用的失调，在经间期这个特殊时段，收摄无权，阴阳、气血互用机制紊乱而发为该病。我们知道，经间期正是阴阳转换、气血由衰转盛之时，也是女性预备受孕的关键时段，少阳枢机在此刻运转变化、调和阴阳，加之肝血收藏，结合脾统血，心主神明，共同形成“真机”之势，受孕可成。这时若枢机不利，疏泄失权，多会有经间期出血的症状，是阴阳互用失于圆活所致。小吴之病应该就是这个原因。当然，这是一位很文静的姑娘，没有谵语的症状，话不多。只是有一次我们聊起开车，她说，不知为什么，最近胆子很小，来看病时，只有周末路上车少时才敢自己开，还得是白天，也不知道这与她的病有没有关系。这算是肝魂失养或受扰吗？我想，这与谵语、如见鬼状还是很不一样的，真说不太清呢。

明确了患者属于“热入血室”后，对她的治疗以足厥阴肝经、足少阳胆经为主，前期主要是治疗她“胸胁下满”的腹征，即心下和胁肋的深面，手法主要是对鸠尾穴、巨阙穴、上脘穴施行推颤法和对中脘穴或阑门穴施行点颤法，然后对肋弓下缘施行理法和点颤法。对期门穴的按摩也必不可少，但点按手法不易吸定，且患者多有不适，我采用了局部皮肉、皮下组织的捏捻法，即将期门区皮肤和皮下脂肪用拇指与食中指相对捏起，再上、下、左、右捻动，刺激量也是不小的。在这些手法的基础上，配合一些脐下小腹和少腹部的按、揉、振颤、提拿法及腰骶部的搓、擦、按、揉法，经过3个月经周期的治疗，得以治愈。在治疗过程中我遵循着治疗月经病的特殊原则——经期休息。在最初的2～3次治疗后，小吴就来月经了，待经行过后，再行上述手法，2周后又来月经，但这两次月经之后，第三次月经再来就间隔了4周，且月经周期越来越规律，直至停止治疗。但我当时忘记询问患者治疗后是否不再胆怯。

这又让我想起了另外一位患者小田，与小吴相反，她是一位活泼外向的女孩，喜爱运动，身体素质不错，肌肉结实。她是连续两次人工受孕均失败后，来找我调理的。

初次门诊，我对她的印象就很深，小田声音高亢，性格急躁。经问诊得知，小田夫妻2人急于要孩子，自然受孕4～5年没有成功，于是做试管婴儿2次，可是都失败了。医生建议小田休养一段时间，调理一下身体。她遂服用了一段时间中药。当时医生诊断她为典型的肝郁气滞，兼有内热之证。在问诊过程中我发现小田爱生气。小田的腹部触诊时没有满硬感，而是比较松软的感觉且很有弹性。我触上去时发现其腹部皮肤表面略有濡湿的汗渍感，而且触诊时间稍长些，我就发现，在她的上腹部，尤其中脘上下，有明显的“身热不扬”的感觉。我刚触摸时，皮表温度并不高，甚至还有些凉，正常人腹部皮温也是略低的，但只要在中脘上下多停留十几秒钟，我的手指就可以感觉到局部皮温在迅速升高，而且这样的热感是积聚不散的，甚至有些烘热浸手的感觉。这是典型的虚热或湿热内盛的体征。《中医诊断学》中描述，阴虚外感时，我们在背部肺俞穴处可以明显触到这种体征。其实在腹部这样的体征同样存在。所以给小田开中药的医生的诊断是正确的，她的病机确是内热偏盛，而且还有湿阻。我问她爱出汗吗，她说头部和脖子处汗多，运动时也爱出汗。她的脉象是弦大有力的，不像女孩子的脉。通过询问，我也了解到，她是西北人，好食肉类及辛辣食物，也颇有酒量。这两次人工受孕失败后，小田又补养了一段时间，可是月经自来潮后，经期就延长了，有时要十二三天才结束。

其实这也是一个“热入血室”的典型病例，只是这个“热”不是来自外感之邪或气血虚弱，而是源于阳明内热。小田素体有热，又好动能食，两次人工受孕失败后，其血室空虚，阳明之热乘虚而入，热扰血室，血热互结，上扰肝胆，致疏泄失司则经期延长；上扰心神则急躁，湿热内盛则头汗出。这在《伤寒论》中早有言明，“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈”（第216条）。小田就是素有阳明之热，受孕失败后，下血过多，血室空虚，热邪乘之，血热互结，或留扰或逆犯，厥阴经、少阳经、阳明经及心神皆可为之所乱，故表现出以经期延长、易怒急躁为特征的症候。

既然她的腹诊特征是身热不扬、皮肤濡湿，治疗上就应以透热化湿、清利阳明为主，辅以调理肝胆，安和血室。我的主要治疗手法有摩运中脘穴，提拿上腹，横向捏捻上腹，分推肋弓，捏捻期门穴，并配合以振颤关元穴，拨理五枢穴、维道穴，背部捏脊，横擦脾俞穴、胃俞穴，点按丰隆穴、三阴交穴等。

经过3个月经周期的治疗后，小田的经期间隔显著缩短，经期为5～6天，恢复了正常。但她的“头汗出”“性急躁”的问题没有明显改善。可见体质方面的调理或纠正不是件容易的事。月经正常后，她又做了人工受孕，幸运的是这次成功了。