第15章 热扰胸膈，心中懊

发汗后，水药不得入口为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。（第76条）

——《伤寒论》

心下是一个特殊的部位，可以说，是被三阳所包绕的一个间隙，往往会成为邪气留滞、停蓄的场所。无论是太阳表证或少阳、阳明经证或少阳、阳明腑证，都可能导致心下部位的气机失和，甚至邪实成结。另外，若不及时祛邪，久之还会影响到太阴、少阴与厥阴。从形体结构而言，心下的上界是膈，膈上属于上焦，内居心肺，膈下为心下，有胆、胃二腑。当心下有热结气郁时，尤其是阳明的热邪结聚时，最易上冲动膈，影响膈的功能并进而损及心、肺二脏，这点从心下痞、心下硬、心下支结、胸胁苦满、胁下痞硬等心下部位的症状中，常兼有烦躁、心烦、胸满、客气动膈等症可以证明。正因为膈的这种生理特征和易于受邪的部位特点，在心下有邪时，还会出现一种以心中懊憹、虚烦为特点的证候，即热扰胸膈。

《伤寒论》中载：“发汗后，水药不得入口为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。”（第76条）这里有一个特别的腹症——心中懊憹，临床表现为心下嘈杂、填塞不舒，且心中烦乱特甚，有无法言说的滞闷感与扰动感。刘河间将这种感觉比作如食巴豆或乌头等毒药后的心中杂乱痛苦感，可见其郁烦塞乱的状况之甚。心中懊憹、虚烦不得眠、反复颠倒，这是心下热结火郁，上扰胸膈而致气机逆乱、心神受扰的表现。少阴心主，受下焦少阴肾水滋养，为君火，心下郁火引动心阳则烦乱不眠，气机不利则下焦阴血无以上承，更添其烦乱。

心中懊憹是热扰胸膈之象，在结胸证中，水热互结，客气动膈，也会出现此症。但此时因出现了膈内剧痛、心下应硬等急重症状，心中懊憹显得不那么严重了。而在太阳病因误下而致邪热内传，或阳明有热，火郁心下，或三阳合病，热在心下，扰动胸膈之时，则会引发上述虚烦不得眠、反复颠倒、心中懊憹之症。因此，在《伤寒论》中，心中懊憹之热扰胸膈，多在阳明病中出现，如第199条的阳明湿热证和第221条的阳明误下证，均因胃中空虚而余热留扰，视心中懊憹为主症。

心中懊憹是一种以心下胸膈部的郁烦、塞乱感，患者常主诉其心窝、心口或剑突周围有杂乱、堵塞感，如塞了棉花或鸡毛，乱糟糟并且心中烦闷无以舒展。在腹诊中，我们常可触到患者的心下偏上部，即剑突、鸠尾穴及两侧有鼓胀感，并且局部皮温略有升高。也就是说，此时由于气火内郁，必有心下满，但部位偏于膈下，且由于热郁导致局部皮温高，或有我们以前说过的由郁热所致的身热不扬。这时剑突下肋弓角区的腹壁多高于肋平面，按之有轻度的紧绷感，局部皮肤及皮下组织不易捏起，按压时有胀闷上顶感，但无明显压痛。热扰胸膈致心中懊憹的患者多会有不自觉的长出气、吐气、叹气的动作，或有类似神经性的反复嗳气，喜欢登高或到空旷场所，且有不自觉地伸展上肢以减轻胸膈压力的动作，如仰卧时上举双臂等。

热扰胸膈或因太阳表邪不解内传心下，或因阳明热郁心下，或因阳明腑实热邪上扰，或因阳明误下而使余热不去，故阳明居中，气火上逆是其病机。临床上，这样的气火郁扰，多因情志、饮食因素所致。小石就是这样一位患者，他是由母亲带着来的，以前因颈椎病也来过。他21岁，是大学生，也是一位很有礼貌的小伙子。他进来时我就闻到了一股酒味，小石也显得不安，走来走去，坐不住。一问他，我就笑了，原来昨晚，放暑假回家的他吹牛在学校和同学喝酒很厉害，父亲就说，好呀，那你今晚就陪老爸喝几杯。母亲也为他们做了几个菜，大家都挺高兴，没想到，三杯下肚后，小石突然就挺不住了，感觉头晕、恶心，便倒在地上站不起来了。母亲一边埋怨父亲怎么把儿子灌倒了，一边把儿子扶上床，中间小石吐了两次，早晨起来还是感觉不舒服，就赶紧上医院了。我问小石哪里最不舒服，他指着上腹部说，这里面胀，有顶着的感觉，不想吃东西，有点儿恶心，昨晚也没睡好，心里空空的，有点儿烦。他母亲也说，他早晨起来还像酒没醒似的，躁动得很。我触摸他的腹部，感到心下胀满，略紧绷，皮温明显高。其间，我至少听到两次他在用力吐气。我又触诊了他的胃脘部，也是满满的，胃内似乎还有食物，有一些类似心下痞硬的感觉。我问他想吐吗，他说有一点。

这就是一个因食辛辣之品而使热内舍阳明，以致火郁不去的热扰胸膈、心中懊憹的证候。其实，可以感觉到，小石的胃脘之内还是有余邪的，虽然饮食已入肠道，但因胃腑受损，故其余热、水饮尚在，因此，他除了烦、满、滞塞外，还有心下痞硬、恶心的感觉。于是，我决定，让他微微呕吐一下，把胃内余邪吐出来。我先是让他喝了一杯大约300mL的清水，过了5分钟，我让他呈右侧卧位，我站在他身后，一手扶着他的肩，一手以掌根自脐向上推至上脘穴，这样反复四五次后，我问他有没有想呕吐的感觉，他说有一点。然后，我又做了一次快速的推冲，对他说，如果感觉想吐，就吐出来吧。小石就对着我已准备好的垃圾袋吐了出来，他吐出的都是清水和黏液。吐完后，我让他休息了一会儿，并给他点了点天枢穴，振颤关元穴，点按足三里穴。他起来后说，哎呀，吐出来舒服多了。我嘱咐他母亲，让他清淡饮食，好好休息。

这就是我们按摩临床中并不常用的涌吐法，小石因宿酒仍在，留扰胸膈，经几天休息调养应该也能恢复，但疗程可能较长，若能一鼓作气，以涌吐的形式把余邪排出，效果就可以立竿见影了。后来，小石还问我，当天酒醉也吐了，为什么没这样的效果，我笑了，说，你那是胃不受纳的病理反应，而我的手法是振奋你的正气，驱邪外出，就好比感冒有时也会出汗，但症状不会减轻，而用了药出的汗就可以解热。

这样的涌吐手法我们日常是不提倡用的，尤其对于酒醉且神志失常或昏迷不醒的患者切不可用，因为那时患者自我调节能力很差，过度涌吐有可能使其将胃内容物吸入呼吸道，造成危险。而且，涌吐作为一个泻法，也只能用在像小石这样正气充沛、身体结实的青壮年人身上，而久病之人，老年人，胃部有溃疡或其他基础病的患者切不可用，否则会致邪未去而正气伤，适得其反。吐后一定要配合调和脾胃、通畅气机的手法，按摩还是以扶正为本。当然，如果是饮食内停或误食异物、毒物，所食之物仍在胃脘时，涌吐法也是一个救急的选择。记得在上学时我也曾用这个方法帮助一位同学将卡在咽喉处的鱼刺随食物一起吐出。现在医疗技术进步，已经有了更好的治疗方法，我们的这些土办法在不得已时才使用，要注意保证患者安全。

另外，心中懊憹、热郁胸膈还常常伴有一个症状，临床多见，那就是饥不能食。《伤寒论》载：“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”（第228条）这里的饥不能食，不是我们常说的食后腹胀或食积，而是有饥饿感，也有食欲，只是食后那种心中懊憹、虚烦不得眠的症状会加重，甚至郁郁烦闷，待饮食消化后就有所缓解，或清淡饮食、少食更觉舒服轻松。这是因为胃中有热，热能化食而使饥饿感增强，但食入于胃，增加了胃腑负担，同时有碍气机运行，邪气上扰胸膈心神、内扰胃腑气机，故而又不能食，且食后病情加重。这种症状在当今喜食辛辣、起居无规律而致胃腑阴虚内热的人群中是越来越多见了，尤其是在心理压力过大、情绪紧张、思虑过度而心神本弱的人群中更易出现。

马先生就是这样一位患者，他40出头，在一家公司做销售，应酬很多，经常出差，生活没有规律。他第一次来看诊时主诉胃胀，食后尤重。经询问，他还有失眠、全身无力、烦躁易怒、情绪不佳等症状。他自己也清楚，这与他的工作性质和生活状态有关。我问他胃胀到什么程度，他说，吃完饭就胀，还有点儿烦，晚上要是吃得多一点就睡不好，胃里像塞了东西似的，感觉乱七八糟的，总想打个饱膈或长出一口气才舒服。经触诊，我发现他有明显的心下满、剑突下膨隆的症状，就连他呼出的气都是热热的。我跟他说，常觉饥饿却食后烦躁、腹胀、睡眠不好是由胃热造成的，一定要少吃辛辣，应戒酒，作息规律，这样内热才能消退。他坚持治疗了10次，治疗手法不外推三脘穴、摩鸠尾穴、分推胸胁、拨理膈俞穴、揉腹、提拿腹肌、点按足三里穴等。

治疗期间，他偶有应酬，没出差，所以效果还是不错的，他心下的满胀明显好转，也没有那么急迫的饥饿感了，情绪和睡眠情况也改善了。最明显的是，在触诊时，他那种心下郁热、皮温升高的感觉基本上消失了。但是，他没能坚持下来，连续几次出差后就中断了治疗。后来见面时，我也跟他说，任何治疗都是建立在合理的饮食与规律的起居习惯上的，医生只是辅助者，不可能替代一切。他苦笑说，明白，等我忙过这阵子，一定好好治疗保养。可以理解，为了生活，他要努力，这样的毛病，可能还不足以影响他的工作、生活，所以他觉得可以坚持一下。可是，积沙成塔，积水成渊，长此以往，就可能会发展成湿热内蕴、肝郁血瘀或是心脾两虚、心肾不交之证，现在人所说的“三高”“四高”不都是这样积累出来的吗？的确，这位患者的热郁胸膈、心中懊憹、饥不能食尚只是热郁，没有形成邪结，属于功能性问题，器质上无显著改变，这是因为我们体内的自我平衡能力还在发挥着作用，一旦有一天我们自身调节功能失职或到了极限，就会发生质变，那时医生就更难有所作为了。

我们说热扰或热郁胸膈、心中懊憹的腹诊要点，就是心下满和心下腹部皮肤的温度升高，甚至身热不扬。这又引出了一个条文，即“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也”。（第196条）阳明病，本来是有汗的，或是大汗，或是潮热汗出的，但若无汗，那就是湿热内阻致汗出不畅而出现的无汗或但头汗出，或因阳明久病，热伤津液，胃气被伤，水谷无以化生，阴虚日甚所致的无汗。就像上述这位马先生，胃气已伤，若还不注意，就有可能向这样的阳明虚证发展，这也是我们常说的糖尿病，即消渴的主要病机之一。

这里还有一个如虫行的症状，这是由于脾胃主肌肉，阳明气虚，气血生化无源，不能使汗透发肌表，故而有虫行感。这是一个典型的气虚不足的证候，不是短期形成的，而是久虚导致的。因此，在有初始症状时，应当及时纠正，若久之，将随患者体质、生活状态或其他诱因等发为不同疾病。

老卢就是这样一位有虫行感的患者，他63岁，来诊是为治疗腰痛，主诉近一年来常腰腿痛，多方治疗效果不佳，检查虽有腰椎间盘突出和终板炎，但此病在他这个年纪也属临床常见，并不特殊。在询问中，他补充了很多症状，其中最引起我注意的就是皮肤瘙痒，瘙痒部位局限在上腹部和背部，而且皮肤没有如过敏、荨麻疹、皮炎那样的病变，只是痒，患者自述像小风在里面吹似的。我一想，这不就是虫行皮里的感觉吗？再问他饮食情况，果然，他最近食欲不佳，且常有胃胀。腹诊时，可感心下柔软，大腹却略胀满，剑突下、脐周有轻压痛，心下皮肤温度也略高，但皮肤湿润，不干燥。这就是一个阳明病日久致气虚内热损及太阴的脾胃阴虚证了。我想，他的腰痛可能与终板炎有关，也有可能是阳明、太阴经气不利，以致肌肉、四肢气血失荣。

一般而言，即使是比较严重的腰椎间盘突出，经过一年的治疗，从用药到针灸再到按摩，除了手术，其他方法都用了，病情应该大有缓解才对。可他久治不愈，或许应该从阳明、太阴经入手治疗了。于是，我从健脾胃、通阳明、太阴经入手，以腹部按摩、循经取穴之法来开腠理、和营卫，果然疗效立刻显现，不但他的胃胀、瘙痒之症消失了，腰痛也明显好转了。在治疗中，聊天时我也问过他，之前有没有过类似心中懊憹、胸膈嘈杂、失眠等问题，他不太理解我的意思，但说他以前爱胸闷、急躁、能吃且容易饿，但后来就越来越不能吃了，以为是年纪大了才这样呢，看来，基本的病症还是相同的。