第24章 消渴病名考，传统三消模式

上消者，肺也，多饮水而少食，大小便如常；中消者，胃也，多饮水而小便赤黄；下消者，肾也，小便浊淋如膏之状，面黑而瘦。

——《丹溪心法》

回过头来再看前文我们说过的调经点，少阴、少阳主枢是其定穴的理论基础。恐怕立刻有人就会想到，那么少阴、少阳的交结点，那个“寅”，不会只有一个吧？至少在手上同样的位置，是不是也会有这么一个具有特殊治疗作用的点呢？当然，医学是讲究规律的，在同样的理论指导下，在身体不同部位可以找到同样具有特殊治疗作用的点。

这个点就是手少阴与手少阳的连接点——少府穴。这是一个经穴，属于手少阴心经。大家知道，手少阴心经其实是一个比较特殊的经脉，在中医学早期的著作中，如马王堆出土的《足臂十一脉灸经》中，就没有手少阴心经和其相关腧穴的记载。后世经脉系统得以完善后，才出现了手少阴心经，其经穴数量也是各经脉里最少的。这也是一个很有意思的、具有中国传统文化特点的现象。各医家对于经脉系统的来龙去脉甚至有无，历来存在颇多争议，作为一个临床工作者，我无力摸清其起源、实证其存在，但临床事实告诉我们，它就在我们每一个人的身体上，与生命俱来，与生命同去，这样的理念，是中医必须具备的。

少府穴在手掌面，第四、五掌骨间，握拳时，当小指尖处。作为手少阴心经的穴位，可用以治疗心神方面的疾病，这是很好理解的。事实也是如此，少府穴被一些医家尤其是针灸医家比喻为“牛黄清心丸”，具有很好的安神宁心、清热除烦、安眠定志的作用。可见它调理少阴枢机、交通心肾阴阳的功效。而在脏腑按摩临床中，少府穴还有一个特殊的用途，就是治疗消渴。

消渴就是现在发病率极高的糖尿病，少府穴能够治疗消渴，在按摩临床中，如同调经点，这是治疗消渴的必取穴。其机理源于少阴、少阳的枢机作用，这在调经点的讨论中我们已经明了。不过，先把这个穴放一放，我们首先要回答的是，按摩真能治疗糖尿病吗？中医真能降糖吗？之所以会有这种怀疑，似乎是因为目前我们所见的中医的疗效远不如西药来得快，对一个血糖持续升高的患者，即使是一位中医，也常常不得不让他服用降糖药甚至使用胰岛素来稳定病情。是我们真的不行吗？不是我们不行，而是我们自乱了阵脚，我们被尿糖、血糖等现代所谓的金指标搅乱了思维，打乱了节奏，中医不是不能治疗糖尿病，而是不能只凭血糖指标来诊病、辨证和预后，我们有自己的评定标准和分型分期，我们有自己的阶段治疗方法，对于消渴这个在中医学发展之初就被先贤们所认知的疾病，我们是有办法的，只是我们后人有些踏错了节奏。

按摩可以治疗消渴，少府穴是治疗消渴的要穴，但按摩作为以和为属性的治法，少府穴作为以调枢为功效的腧穴，在消渴的早期与晚期应用最为有效。也就是说，按摩对于这个复杂的疾病而言，阶段性作用十分突出。要想理解这一点，还是得从消渴与糖尿病的关系说起。

古人在为疾病命名时有其固有的习惯。中医学命名疾病通常采取两种途径：首先，是以主症代替病名，如咳嗽、哮病、喘证、心悸、不寐、胃痛、腹痛、泄泻、胁痛等。其次，是以主要病因、病机代替病名，如“感冒”，是以感受外邪为病因的一类疾病，“胸痹”是胸阳痹阻所致的、以“胸满”“心痛”等为主要临床表现的一类疾病。

值得注意的是，疾病即使以病因、病机命名，其名亦与其症状有密切联系，因为依据中医理论，疾病的病机本身就是依据症状来命名的。这是与西医的显著不同之处。西医亦会以发病机理命名疾病，如“慢性胃溃疡”“急性支气管炎”等。但是，这种机理通常以病理学诊断为依据，而非以症状为依据。而与此不同的是，在中医学中，病机的命名恰恰是以症状为依据的。如中风，因其表现为皮肤不仁、四肢不用，依据中医理论，有风邪入中之特点，故以“中风”命名其病机，同时亦作为其病名。这种“症状—病机—病名”一体化的命名方式，是中医学的一大特点。

消渴相关的病证，亦遵从此类命名规律。“消”是从病机而言，因消而渴，称为消渴，因此，消渴这个病名既包含着病机，又包含着症状。《黄帝内经》在论述消渴病证时，还有“风消”“消中”“膈消”“消瘅”“上消”等多种称谓，甚至有单独称“消”者（“二阳结谓之消”）。可见，在描述这类疾病时，“消”是主体，而其他称谓则是建立在“消”病的基础上，故“消”才是消渴的重点。“消”在正常情况下指脾胃“消水谷”的机能，在病理状态下指该机能的异常亢进，由此产生的口渴，称为“消渴”。以“消”为本，以“渴”为标。“消”重病机，“渴”言症状。消而见渴，因消而渴，称为“消渴”，此乃以症状论“消”。消中者，因其病位在中，故称消中，此乃以病位论“消”。肺消、膈消亦是以病位论之。

而《黄帝内经》中使用最多的还是消瘅。瘅，《说文解字》中载：“劳病也。”《尔雅》载：“瘅，劳也。”由此可见，瘅是指身体消瘦无力之证。可见，“消瘅”一词仍是偏重症状而言的。事实上，患有消病的人，全身的消瘦是其最主要、最严重的症状。《黄帝内经》将“消瘅”一词作为指代消证的主要用词，可能有此原因。

在《伤寒杂病论》中，未见《黄帝内经》中其他指代消渴相关病证的病名，而唯独“消渴”一词作为症状被多次使用。《伤寒杂病论》中“消渴”一词共出现了九次。然而，《伤寒杂病论》中所述之“消渴”，与今天我们所说的消渴有何关系，尚存在一定的争议。仲景先师所说之“消渴”为渴，甚至出现多饮，然而此时的渴饮，可能伴随小便增多，也可能不伴随小便增多。五苓散条文云，“脉浮，小便不利，微热消渴者”（第71条），该症状显然是不伴随小便增多的；《金匮要略》中肾气丸条文云，“男子消渴，小便反多”。一个“反”字也暗示了小便增多的症状并非“消渴”的常态。这些都说明仲景所说的“消渴”，仅指症状，与后世所谓的多饮、多尿、多食的一类具有完整病理过程和特征的病证有明显区别。然而，与此同时，《金匮要略》在论述肺痿成因时，仲景云，“或从消渴，小便利数”，将“消渴”与其他伤津的病因并列，提示此时以“消渴”为主症的，是一类随饮随消、可导致重度伤津的疾病。

由此可见，仲景所说之“消渴”，既可以出现于后世所谓的消渴之中，亦可以出现于其他导致渴饮的疾病中。因此，不管是在《伤寒论》还是《金匮要略》中，“消渴”一词都是作为症状来使用的，而不是病名。

魏晋时期，大多沿用《黄帝内经》《伤寒杂病论》中“消渴”“消中”“消瘅”等病名，同时还使用“消利”“渴利”“内消”等说法。东晋陈延之《小品方》中专设“治渴利诸方”一篇，除主要沿用“消渴”一词外，还有“消利”“渴利”及“内消”的说法，并认为“消渴”为“但渴不利”，“消利”为“不渴而小便自利”，“渴利”为“渴而兼利”。这是依据病证对消渴类型所作的划分，对后世产生了一定的影响，如隋代《诸病源候论》即采用此种说法。《诸病源候论》作为病因病机学专著，采取以病为纲的编排体例，其中专设“消渴病诸候”，并附八论。这是“消渴”从病名学的意义上开始指代此类疾病的标志。

《诸病源候论·消渴病诸候》云：“夫消渴者，渴不止，小便多是也。”然而，除“消渴”外，该书仍采用《小品方》中之“消利”“渴利”“内消”等称谓，并对其病因与病机有所论述。《外台秘要》引《古今录验》：“消渴病有三：一渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也；二吃食多，不甚渴，小便少，似有油而数者，此是消中病也；三渴饮水不能多，但腿肿脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此是肾消病也，特忌房劳。”指出消渴病证可依据其临床表现分为三类：以口渴多饮、小便增多、尿有甜味为主要表现者，称为“消渴”；以多饮、多尿不明显，而易饥多食为主要表现者，称为“消中”；以渴而饮水不多，兼见小便增多及肾气亏损为主要表现者，称为“肾消”。这种分类思想对后世的影响更大，是宋代及后世上、中、下“三消”分类的雏形。北宋时期，《太平圣惠方》设“三消论”一篇，并云：“夫三消者，一名消渴，二名消中，三名消肾……一则饮水多而小便少者，消渴也。二则吃食多而饮水少，小便少而黄赤者，消中也。三则饮水随饮便下，小便味甘而白浊，腰腿消瘦者，消肾也。”明确提出“三消”，为后世上、中、下“三消”分类奠定了基础。然而，值得注意的是，此时的“三消”仍是以症状为主进行分类的。

刘完素在《素问病机气宜保命集》中云：“消渴之疾，三焦受病也，有上消、中消、肾消。上消者，上焦受病，又谓之膈消病也。多饮水而少食，大便如常，或小便清利，知其燥在上焦也。治宜流湿润燥。中消者，胃也，渴而饮食多，小便黄。经曰：热能消谷。知热在中，法云，宜下之，至不欲饮食则愈。肾消者，病在下焦，初发为膏淋，下如膏油之状，至病成而面色黧黑，形瘦而耳焦，小便浊而有脂，治法宜养血，以整肃分其清浊而自愈也。”首次提出“上消”“中消”之称，明确了以上焦、中焦、下焦三个病位进行分类的方法，也是后世以肺、胃、肾三部病位对消渴进行分类的开端。

朱丹溪在《丹溪心法》中云：“上消者，肺也，多饮水而少食，大小便如常。中消者，胃也，多饮水而小便赤黄。下消者，肾也，小便浊淋如膏之状，面黑而瘦。”在疾病分类上，朱氏提出上消、中消、下消的三消分类法。在病位上，将三消与肺、胃、肾三脏联系起来，奠定了明清以后以脏腑论消渴之病位的基础。明代王肯堂所著《证治准绳》对“三消”的定义作了进一步规范，结合临床表现及病位，将消渴分为“上消”“中消”“下消”：“渴而多饮为上消（经谓膈消），消谷善饥为中消（经谓消中），渴而便数有膏为下消（经谓肾消）。”这种对消渴的规范化分类，一直沿用至清代，对当代仍有一定的影响。

综上所述，“消渴”一词，最先见于《黄帝内经》。通过对《黄帝内经》中文字规律的探索可以发现，“消渴”一词的关键在于“消”字，指水谷代谢旺盛、亢进的一种状态，因消而渴，称为消渴。此外，《黄帝内经》中还出现了“消中”“消瘅”“肺消”“膈消”等称谓，亦遵从此命名规律，有的命名偏重病位，有的偏重症状，均以“消”为基础。在随后的中医学发展中，“消渴”一词的意义不断扩大，渐渐成为以多饮、多食、多尿等为主要临床表现的一类疾病的代称，并沿用至今。

总结一下这个病名的发展过程，我们就可以发现，疾病的名称与古代医家对于该疾病的认识密切相关，古人对消渴的认识，在于对此病临床表现及病机认识的不断深化。

“三消”，以阴虚为本，上、中、下分别对应肺、脾胃、肾膀胱等脏腑，并伴随“三多一少”的标志性症状，这是近百年来对消渴的基本认识。尤其在对其认识的发展进程中，经现代医者的不断研究，消渴成为与糖尿病相对应的中医病名，我们现在的教科书也正是以此来立论进行辨治的。

但随着我们对糖尿病研究的不断深入，尤其是对2型糖尿病的了解日益增多，我们发现非典型的、甚至没有“三多一少”的肥胖型糖尿病患者越来越多，其“消”不明显，“渴”亦不明显，我们再用“三消”来统而言之，就未免太过牵强。事实也是如此，临床以“三消”来论治2型糖尿病，似乎并不理想，中医对于这类疾病的研究好像又滞后于西医了。其实，这也是我们在西医研究的基础上，以对应思维来研究中医疾病的弊端，一定要以消渴对应糖尿病，一定要将2型糖尿病在内的所有以血糖升高为标志的疾病及其并发症都归结于同一个中医疾病体系中，这本身就是有违中医辨证论治思维和整体观念的。那么，对2型糖尿病，我们又应以什么样的辨证论治思维来分析并治疗它呢？

当然，现在我们整个中医学中还没有形成类似“三消”那样统一的公认的理论体系，或许，离开特定的历史研究背景，可能也不会形成统一的思维，但中医学千年以来的经验告诉我们，回归经典，从经典中寻找，哪怕是最新出现的疾病都可以在经典中找到答案。中医的奥妙就存在于经典之中，尤其是在古代就出现的、使中医学到达巅峰的四大经典。求教先贤、回顾经典，是中医学特有的研究模式，这不是倒退，而是反者道之动，是螺旋式上升。同样，回到《伤寒论》，辨症状、辨体征、辨方证、辨六经，消渴从那里开始就有明确的治疗之法，我们可以学到更多。