第13章 心下急、心下支结

太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。（第103条）

——《伤寒论》

前面所说的心下痞硬，兼有嗳气食臭、腹中肠鸣的症状，是一种比较硬的、更为有形的心下痞，是水气相结、胃腑不和的证候。这样的心下痞在触诊上的特点是可以触及卵圆形的痞团，其形质、轮廓比较清晰，且有着心下痞的固有特征，即但满不痛，按之不痛或不甚痛，其属性以气为主，并可在按摩或触压下变形、变小或消失。当然，也可能很快就又出现或复原。

而临床中，我们还经常会在心下触及另外一种痞块，位置也是在上腹部，中脘穴上下，一般在正中线上或稍偏左的位置，大小形状也如鸡蛋一般，但质地韧而硬，有实质或肉质感，轮廓分明，就像一个肉团长在了腹肌之下的腹腔上层。这种结块，要比前面那种心下痞硬的痞团硬得多、也韧得多。更重要的是，这种结块有明显的压痛，拒按，推之可感其根盘坚实，基本不可移动。同时，以此为中心在心下会触及腹肌，可感受到腹直肌有紧张感和收缩感，腹壁张力明显升高，患者有疼痛或压痛时，其腹肌会因紧张而呈现出明显的肌肉轮廓。这个腹征，就不是比较硬的心下痞了，而应称为心下急。

《伤寒论》中关于心下急的论述并不多，主要是“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”（第103条）。这段话是说，本是太阳表证，邪入少阳，少阳当和解，不可下，但医者误用下法。若患者体质尚佳，小柴胡汤证仍在，还是可以用小柴胡汤和解少阳的，如果能够药到病愈，战汗作解，那就好了。但是，若服药后患者病情加重，由原来的心烦、喜呕、胸胁苦满、往来寒热等症发展成心下急、呕不止、郁郁微烦及便秘、口苦等症，就要用大柴胡汤了。这时的病证就由太阳、少阳同病或少阳受邪、枢机不利，转变成少阳郁遏，气郁热于内，胆腑热结于心下，热入于胃，胃气结滞上逆的相对急重的证候了。在这个转化过程中，腹诊体征极有鉴别意义。

少阳证，本是胸胁苦满，或有心下痞，而一旦阳郁热结，胆胃之热壅于心下，就出现了“急”的症候。心下急，首先是一种在心下上腹部的拘急疼痛的症状，患者有上腹部疼痛、拘挛紧迫、胀满约束等不适感。《伤寒论》中涉及急的腹症，多是指拘急、疼痛、挛缩和发病急骤。而在触诊时，医者的手也可触到患者腹肌的紧张、拘挛和心下有形的结块，患者还会有压痛。郝万山教授将这个证候称为少阳胆腑热实证或少阳腑实证。此时的少阳证，不再是轻度的枢机不利，而是较为严重的气郁阳遏，并延及同在心下的胃腑，有热入阳明之势。但不同于阳明腑实，它没有腹满不减、绕脐痛或热结旁流的便秘的症状，且其症状仅表现在心下。由此也可见，腹诊在《伤寒论》辨证体系中的重要作用。这个病证临床最典型的是胆石症的急性发作，患者症见上腹疼痛、腹肌拘挛、呕吐、烦躁等，但在按摩临床中，胆石症急性发作甚至嵌顿的情况是很少见的。患者若有胆绞痛和剧烈呕吐的急症，一般就去看急诊了。但类似心下急的不甚危重的病证也偶可见到。

小孟是一位23岁的女大学生，高高的个子，正是青春靓丽的年纪，可是她对自己的体重极不满意，其实，一米七的身高，六十五公斤的体重还是可以的。可是她决心减肥，一个学期，四个月，她都没有去过食堂，每日只食酸奶、苹果、黄瓜或西红柿。因此，她的体重迅速地降了下来，降到了四十五公斤以下，这回她满意了。可是等她想正常吃饭的时候，却发现自己吃不下去了，一吃饭就呕吐，并且胃痛，体重还在继续下降。家里人发现后，赶紧把她送到医院。一检查，发现她内分泌紊乱，出现闭经4个月，且有甲状腺功能低下、脱发、胆囊炎、胆囊息肉等症候。当时医院给她诊断为神经性厌食症，要求她住院治疗，她和家人不愿接受住院治疗，就来我这里试试。

其实，小孟一进诊室我就感觉到了不对劲，她很急躁，说话带着火气，这不像一个女大学生。诊脉时，她那弦硬的脉象倒没怎么着，可她那干燥松弛的腕部皮肤却吓了我一跳，这哪里是年轻女孩子的皮肤呀。触诊其腹部，有典型的心下急的体征。在中脘略下方正中处，在她那薄得像纸一样的腹肌下，我清清楚楚地摸到了一个结，像一个婴儿的小拳头，很硬，周围有明显的牵连绷急感。而且，我一按她就呼痛，并且跟我说，大夫，你别按这里，我想吐。其间，为了检查，我让她反复翻身，并询问其月经、睡眠等情况，她极不耐烦，态度很不好，还向带她来的母亲发了脾气。

小孟真的瘦成了芦柴棒，神经性厌食症的诊断是准确的。可是，她并没有表现出气虚血弱的虚衰之象，却显得烦躁不宁。加之上腹那个心下急，我确定，由于她正是年轻气血旺盛之时，长时间不进食虽也导致了气血的损伤，但更多导致的是阴虚津伤、阳热虚盛，阴血不足，下不承上，致阳气偏亢而旺于上之证，加之其饮食、睡眠和月经的紊乱，致少阳枢机失调，津伤胃热。胆、胃二腑本是阳多阴少，如此滞遏在中上焦，就出现了心下胸膈区的急结疼痛，也出现了心烦、呕吐、不能食之症。B超所示的胆囊息肉与炎症，也证明了我的这一判断。所以，心下急为我们指明了这一病证之病位在心下，胆、胃津伤热郁是病机的关键。

我给小孟治疗了10多次，前期，急则纵弛，以松解她的心下急为主。因患者之患处痛而拒按，故我们采用向心性按摩，既然确定了心下这个病位，就从心下区周边入手，逐步向心下急这个结聚点施以松解之手法。比如提拿肋弓、捏揉带脉、分推胸胁、弹拨背部肝俞、胆俞、脾俞、胃俞。经三次治疗后，她那个心下急之处已经软了下来，且可以轻轻进行局部按压、揉推了，这时再在结聚区进行治疗，也是从这个急结的团块边缘开始进行推、理、按、压，治疗时不直接点按或挤压这个结聚的中心。治疗了一段时间后，小孟就可以进食米粥和苹果等食物了。后期的治疗，则应以滋阴生津、恢复气血为主。治疗的重点放在关元穴、大腹、腹股沟区和腰骶部，结合太溪、涌泉、血海等养阴生血的腧穴，经过十多日治疗，小孟可以正常少量进食了，人也恢复了小女生的安静之态，也很听话了。我让她把头发剪短，刚开始她很生气，可后来竟自己去剪了。因为，我告诉她，发为血之余，太长的头发不利于她的恢复。的确，她减完肥，头发像枯草一样，没有血气，应该剪去。后来她就停止治疗，上学去了，中间还给我打来了电话，告诉我，她来月经了。

所以，心下急的结聚腹征，虽是少阳腑实证，却不仅仅是现代医学所言的胆石症急性发作，临床见其症，见其征，便可依其理治之。

老石是另一位因郁而成心下急的患者。他是一位退休的知识分子，赶上所在胡同拆迁。他平时不爱言语，做事也循规蹈矩，是第一批搬迁的居民。可是后来胡同居民与拆迁办发生了纠纷，他被夹在了中间，拆迁办把他当成配合工作的典型，邻居们把他当成叛徒，他自己又觉得拆迁费比邻居拿得少得多，很窝囊，气没处发，还总被两边骚扰，很是郁闷。来就诊前一周，他想借酒浇愁，没想到本来酒量还行，三两酒下肚后就出现了头晕、胃痛、呕吐不止的症状。喝了几天粥，他还是觉得胃里面又痛又胀，挺胸都难受，就来找我了。触诊时我很清楚，这是心下急。一个肉质的团块就在其心下胃脘处，倒不是很硬韧，但按压时明显有压痛。其腹肌略紧张，两边胁肋部膨隆胀满。这是一个典型的少阳气郁，久而化热，少阳腑实而致的心下急症状。加之饮酒，酒最为辛热，入腑伤津，本就气郁化火，再为烈酒所灼，热盛而郁，结于心下，必成拘急了。

对老石的治疗应当身心并重，我先是给他做了B超，其实，就我的经验看，他这是气病，没有实质性损伤，影像更是查不出什么的，但这时，一定要给他些许安慰。有图有真相的B超让他看到，体内并没有长东西，也没有内出血，连个胆囊炎都没有。然后我告诉他这个结是气结，是气聚，让他认识到生气对自己身体有多么大的伤害。然后，我给他做了5次治疗，方法与上述的类似，基本上揉开了那个心下急，他的食欲就恢复了。我告诉他，一边治疗还要一边运动，我让他每周到公园做3～4次运动，确保运动到全身出汗的状态。随着他症状的减轻，按摩治疗也减至1周1次。很快，老石就痊愈了，吃得饱，睡得香，也不跟自己较劲了。

老石这个毛病，是内热郁在少阳，无所发散之证，其实，按摩在后期只起到一个辅助作用，适当运动更为重要，动则升阳，动则行气。这里顺便提一下，我们常说，汗为心之液，不可发汗太过，过汗则伤阳，这是对的。但一般做运动，咱们还是要做到遍身汗出，出汗有很好的清热祛邪的效果。阳虚必多汗，阳脱必大汗，但反过来就不是绝对的了，并不是大汗必伤心阳，我们不必过度担心出汗，只要能及时补液和休息，出出汗还是很有好处的。

从心下拘急疼痛、有可触及的结块这一症状，我们也可以看出，少阳热郁，阳遏日久，一旦成腑实之证，由于心下区的连通上下且胃脘居中的部位特点，必然会延及阳明，成胆胃不和、胃气不利之证，从而致心下出现有形结块。若未成腑实，而仅是少阳热郁、枢机不利，就仅会在心下影响胃腑升降，而不会出现热入阳明之证，也就不会有腹腔内的结块了。这种比心下急程度略轻的情况，有一个特定的腹征：心下支结，即心下气滞仍在，膨隆胀满，有气结却无有形之聚块，症候相对表浅。这就是《伤寒论》中所说的“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”（第146条）。从条文来看，这仍是一个太阳、少阳并病，表证未去，邪气入里，犯于少阳之证，所以有肢节烦疼、微呕、发热、微恶寒等症状。但就主症而言，邪已入里，重在肢节烦疼和心下支结。肢体关节的疼痛说明经证仍在，布于四肢关节体表的太阳、少阳经气受到阻遏，不通则痛。同时，少阳气机不利，枢机失畅，阳气被遏，心下气机不通，故患者有支撑胀满感，又因胃气失和而微呕。也就是说，心下支结的这一证候，是少阳经腑同病，经气不利则痛，腑气不通则呕并心下支结。但其腑实程度较轻，或仍处于少阳腑实的初始阶段，故而没到心下拘急成结的程度，仅有心下支结。

支者，为分支、枝杈的意思，用以形容心下支结这个腹征再形象不过了。心下支结是心下区两侧形成的条索状结聚，就在皮下、腹腔之外，可以理解为腹直肌两侧边缘呈条束状、由肌肉紧张而形成的条索样结聚。这两个条索样结聚在腹直肌与肋骨相连接处最为明显，有的患者结聚会显露于皮下，有的患者，我们在为其触诊时可以在这两处明显触到有紧张感的、形如筷子甚至小指、质地柔软、张力高于腹壁却韧度不强、无明显压痛的条索状结聚。这两个条索状结聚如同两个枝杈在心下两肋弓下缘处。轻度的支结仅可在患者腹直肌两侧肋弓下触及2～3cm的束状结聚。严重者，腹直肌张力升高，这个条索状结聚也会向下延伸并向中间合拢，深入腹肌之内，进入腹腔的上层，这就是支。而在心下的正中，也就是中脘上下，我们还可以触到一个板状的硬结，在腹肌深层，呈条形，长3～4cm，宽者可达两横指，窄者如圆珠笔芯，无论宽窄，均居于正中，质地较硬而韧性较高，这就是结。不同于腹直肌的腹白线，这个结与其他部位的腹白线相比，在硬度和韧性上都会高很多，也不会因为腹部的放松而变得松弛柔软或消失。心下支结就是由这两部分构成的。

轻度的心下支结，两侧的支较短而柔软，上腹中部没有明显的结节或条索状结聚，而仅有心下的痞或心下的满。中重度的心下支结就可以明显触摸到正中的结，两侧的支也更为硬韧而长。典型的心下支结就如同从心下正中的结伸出的两个枝杈，延伸向体表并支撑肋弓。有点儿像弹弓的形状。但从腹征形成的角度而言，应是先有支，再有结，也就是在经气不利时，在患者心下两侧与少阳循行区相毗邻的边缘，出现经气郁滞不通，久久不散，或阳郁热遏之证，郁滞之经气就会移向心下中央，并聚而成结，或再进一步发展，就成为心下急了。这时，支的感觉倒不明显了，因为在拘急之下，整个心下部位都处于疼痛挛缩的状态。这也体现了少阳证从经到腑再成腑实的腹诊过程。

在《伤寒论》中，心下支结是少阳经腑同病、枢机不利的证候，其主方柴胡桂枝汤广泛应用于太阳、少阳两感的外感病、身体肢节疼痛及与胆囊、胃脘相关的疾病中。而近年来，随着抑郁症和类抑郁症等由情绪、心理问题所致的躯体疾病的高发，我们发现，心下支结表现出的具有支撑感、胀满感及气之分支、结聚的腹症、腹征是抑郁症之少阳证的典型腹诊征候。当然，抑郁症在六经的辨证中多属少阳经和少阴经，但突发的、青年人的抑郁症，多属少阳经，而心下支结是一个腹诊要点。太阳为开、阳明为阖，少阳为枢，少阳主阳气的枢转，性升发，喜条达而恶抑郁。少阳之经主气，少阳之腑主决断，其病与阳气的遏滞最为相关。因此，少阳枢机不利，多有情志不舒如默默不思饮食、心烦等症。而情志因素所致疾病也多为气机郁闭，使少阳失畅，发为抑郁。现今社会竞争激烈，生活节奏快而紊乱，最易伤及少阳枢机，所以近年来抑郁症越来越多见。而以诸如肢节疼痛、饮食不佳、失眠等躯体症状来就诊的患者，也多有抑郁因素，因此，我们触及心下支结的概率也越来越高了。

小田是一位20岁的小伙子，来就诊时语音低微，动作缓慢，主诉全身胀痛，从心下到两胁如同被勒住了，透不过气来，吃不下饭，睡不好觉，而且还常常觉得两侧身体不一样重，走路时发飘。要不是他已经跑了很多家医院做过检查，我还真要好好查查他的脊髓、腰椎或者脑血管呢。经询问得知，他这个病是从生气而来的。他16岁就到美国读书，几个月前用他的说法，生了一场大气，然后就吃不好，睡不好，后来就连走路都觉得别扭、不稳了。他没说具体事件，但我想，一个小伙子能气成这样，多半是为情吧。他回国求医，大多数医生也给他确诊为抑郁症，他自己也认可。由于患病近半年了，小田很瘦，但在他的心下两侧，我清楚地摸到了两个支，圆圆的，约长3cm，连在肋弓和腹直肌外缘，几乎凸出于皮肤了，我想明眼人可能不用摸，一看就能看出来。这两个支，用手按按、拨拨，小田并不觉痛，再查他的心下正中部位，从上脘向下，几乎到了脐上，有一条宽约两横指的板状的条索样结聚，很硬、很韧，就在腹肌的深层，触诊时有点儿像摸轮胎胶皮的感觉。按压下去，小田说感觉很胀，有点儿向上顶的感觉，不是很痛。多么典型的心下支结。再向两侧触诊，肋弓缘下有胀满感及轻度的紧绷感，用手按在肋弓缘处，有一定的抵抗感。这是胸胁苦满的腹征，也是小田感觉胀闷烦躁的区域。

我没有再理会小田所说的各种不适症状了，因为大家都知道，抑郁症患者会有很多变来变去的躯体症状，有时可以拉出一个长长的单子，列出几十种症状，但病机只有一个，小田的情况，就是少阳气郁。对于他的治疗，身心并重是必要的。可以看出，小田对于自己患了抑郁症十分在意，也很有压力，于是，我让他自己摸那个支结，尤其是心下那个板状的结聚，告诉他，病就是从这里来的，属于我们中医说的少阳经气不利，就是身体上下、左右、内外的气血运行不通畅了，我们把这样的结聚清散，让气血运行通畅，病也就好了。病从情绪上来，造成了身体上的不适，我们改善了身体的失调状态，情绪、心理上的问题也就迎刃而解了。

在治疗手法上，主要以胸胁心下为治疗区，施以分推、提拿、振颤肋弓和胁肋，拨理腹直肌外缘，推理上腹中线之法，并以支结处为重点。再拨理肝俞、胆俞、脾俞、胃俞等穴，对胸腰结合段的脊柱不正和压痛也进行了2～3次的矫正。同时，在带脉、腋前筋、股内筋处，我每次治疗都交替着做2～3次的弹拨，目的是以弹筋之法缓解疼痛并振奋阳气，升阳开郁。同时，我也运用诸如捏脊、揉腹、头部按摩等手法帮助小田改善睡眠与饮食，与主手法相互配合。整个治疗过程中，我会不时地让他自己摸一摸那个支结，让他感受自己身体病证的改善，也会引导他跟我多聊天。

随着治疗的进行，我感受到小田的变化，先是睡眠有好转，然后是食欲增强了，治疗时所诉的不适之症也渐渐少了，而他的话却越来越多了，也能够主动跟我讲讲美国的见闻和最近的新闻了。2个月后，他就回美国上学去了。

小田是比较重的抑郁症患者，而按摩临床中我们常见的患者，处于抑郁状态的更多，但就我体会，心下支结是这种抑郁状态的标志性腹征，若消除了它，患者的抑郁情绪也会好转。当然，这是少阳证的抑郁，少阴证也会出现抑郁症或抑郁状态，那又是另外一种情况了，我们会在后面谈到。