第19章 脾约

趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。（第247条）

——《伤寒论》

从腹诊分区来看，足太阴脾经居大腹，足阳明胃经居心下，二者皆属土，脾为太阴之脏，胃属阳明之腑，二者互为表里。两阳合明谓之阳明，阳明证本身以热盛、邪实为特征。太阴为至阴，阳不足易致虚寒。在功能上，阳明胃腑主腐熟水谷，太阴脾脏主运化输布，二者共同起着后天生化气血的作用。在这个过程中，《黄帝内经》有“脾为胃行其津液”之说。脾胃居中，灌溉四旁，荣养着周身。同时，脾胃所化之气血津液也需经脾的转输升清作用回到胃中，以腐熟水谷并润泽胃肠，如此方能通顺流畅、生生不息。如果阳明有热，阻碍了脾的行津液功能，就会出现便秘，《伤寒论》称之为脾约。

《伤寒论》中记载：“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”（第179条）“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”（第247条）那么，什么是“约”呢？“约”在古汉语中有两个意思：一是不足、少，二是约束、阻碍、限制。脾约就有这两重含义。胃为阳土，在外、在表而居于心下、大腹之上，无论外感表邪不解导致的化热入里，还是饮食起居失常导致的阳明内热，必致热盛津伤，致津液化生和胃肠内津液不足。同时，胃热在上，必能约束脾阴，损耗脾津，从而限制了脾为胃行其津液的功能。一方面津液减少，另一方面津液输布失常，就出现了“大便难”“不更衣”的胃强脾弱、脾阴不足的脾约证。

脾约的便秘与前面出现的腹满不减、减不足言的阳明腑实证有何区别呢？脾约在腹诊时亦有腹胀满的现象，但没有腑实证那样严重的压痛甚至绕脐痛。脾约的患者虽大便难，但腹胀并不明显，饮食一般也如常。腑实证则表现得更为满、痛、燥、实。阳明腑实证的腹满可延及全腹上下，而脾约的腹满以心下为甚。在症状上，腑实证因内热炽盛，对饮食会有影响，但脾约则是胃强脾弱，患者饮食如常，甚至食欲佳。再者，脾约是以津液失布为主的，所以津液为阳明之热所阻，不能入于胃肠，反而会出现小便利。而腑实证可能会有热结旁流。通过这些区别，我们可以看出，脾约是太阴、阳明的合病，是由太阴脾脏之津液失布或阴津不足而导致的证候。《伤寒论》第179条条文中，太阳阳明为脾约，正是外邪化热入于阳明，进而约束脾阴的病理机制。

临床常有因脾虚而致便秘的患者。小杨是一位年轻女性，产后半年来诊，主诉产后便秘、大便干结。询问病史，她说，生产时出血较多，产后较为虚弱，后服用了一些补益的中药，并通过饮食调理逐渐好转，食欲似乎比生孩子之前更好了，但就是觉得消化得特别慢，大便干燥，不易排出。我诊查她的腹部，发现皮肤及皮下脂肪松软，腹肌无力，按压心下、大腹有胀满感，无压痛，皮温略高。这就是一个典型的脾约证，因分娩时破气动血，脾气必伤，产后调理及为哺乳而增加的营养，虽有补益作用，但用之不当，均有滋阴碍脾或温热伤津的副作用。故患者表现出明显的胃强脾弱的症状，如食欲佳而大便难。另外，专门询问小便情况，她说，产后小便要比产前多很多，这是脾约之兼症。治疗上，既然是胃有热而脾阴虚之证，当用清胃滋脾的方法。首先，清利阳明，主要在心下及上腹部阳明经循行部位运用捏捻法、提拿法，并推三脘穴、揉全腹。同时推、拨、按揉大腹周边，以左侧降结肠区、乙状结肠区为主，推动宿便排出。背腰部则以脾俞、胃俞穴区为重点进行拨理、搓擦。其次，滋脾升津，通过拿揉关元穴，振颤神阙穴，搓擦腰骶，点按太溪、涌泉穴来益肾滋脾，并选取血海、三阴交、地机等穴以生津益气。按摩手法可直接推动胃肠蠕动，加之对太阴、阳明的针对性调理，标本共治，小杨的便秘很快就好了。

小杨的病证，以产后气血不足、内热碍脾为主，太阴受损的因素更多些。而我的一位老师，则是胃热津伤的症状更为明显。老人家70多岁了，有一段时间总是便秘，大便排出困难，常有口臭，但他精神很好，食欲旺盛，食量也不比年轻人差。腹诊时发现他虽然因年老而腹壁无力，但腹内胀满明显，尤其心下重于大腹，按之有胀闷、支撑感，压痛不明显。这位老师自己也说常会腹胀，且集中于上腹部。他家人说，他大便不好，憋得总是血压高，脸总是红红的，还常说头痛、头晕。这让我想到，虽然他的头痛、头晕之症与血压相关，但阳明经证不也正是面赤、额头痛吗？他倒是没有小便多的情况，但常症见口唇干裂和四肢皮炎，可见其病机为津液不足，阳明热上。这仍然是一个脾约证，治疗方法与前面那位患者小杨类似，只是因为他是老年人，所以在操作上减少了捏捻手法，在头面部增加了降压和清利头目的手法，如扫散少阳经、点按太阳经、拿五经等。

这个病例原以为疗效不会太好，毕竟是70多岁的老年人了，而且按摩治疗前还服用过一段时间的中成药，效果也不太明显。但出乎我们意料的是，10多次按摩后，老人的症状明显改善，便秘、血压、口臭都有了明显好转。我想，这与按摩手法通便作用快、可调理脾胃整体状态有关，老年人大便一通，六腑皆通，原有的热象也不似年轻人那样炽盛，大便一通，热势一退，再辅以健运脾胃之法，“和”的效果就明显了。的确，脾约么，就是太阴、阳明的失和，就是表里二脏腑功能运转上不和谐了，不必大补大泻，以和为主的手法最行之有效。