第9章 小结胸，心下满，按之痛

小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（第138条）

——《伤寒论》

水热结于胸膈脘腹的大结胸，在临床按摩中是少见的，颈项强直，喘促，短气烦躁，或心下脘腹硬满而痛、不可近等症状，属于临床急症，我们会运用那些泻实、通脉力较强的治疗手段来治疗。而小结胸，也就是痰热结于心下、病势较为和缓的一类热实结胸证，在临床按摩中却是常会遇到的。

小结胸同样是由外邪入里化热，热与心下痰水互结，局限于心下的一类病证。《伤寒论》中说：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”（第138条）与大结胸的水热互结、分布广泛不同，小结胸由于所受之邪较轻，邪气与痰互结于上腹部，无上下延展，病势虽急，却较表浅，但发病一般也是呈急性或亚急性，症状表现明显。且因心下位于躯干中央，调控周身气机，络连肺、心、肝、胆、脾诸脏，所以小结胸之病位虽仅在心下，临床症状却也是变化多样的。

从腹诊特征来看，小结胸主要表现为心下满，按之痛。症在心下，痰热互结于心下，有痰有热有结，心下必胀满。因其势较缓，所以没有大结胸那样的心下硬，甚至连及胸胁脘腹。加之病位表浅，故而这种“满”，以心下上腹部的表层和中层的膨胀饱满为主，触诊时可以感觉到患者上腹部整体向上隆起，皮肤及皮下组织张力略高，按之应手却无明显的肌紧张感和肌收缩感，且由于这种“满”是弥漫性的，较浅，所以没有丘状的隆起或深层的紧缩感。而在类似热入血室的胸胁下满的“满”中，我们可以感受到来自躯干中轴的满实感。这是气分、血分、表层、下层不同腹满的细微区别。当然，痰热互结证必有气机阻滞，不通则痛，故压痛是另一主症。小结胸以压痛为主，亦可表现为上腹隐痛或时自痛，只是压痛必有，且明显拒按。另外，从临床来看，此种心下满几乎都伴有痞的症状，《伤寒论》将发于阳者归为结胸，发于阴者归为痞，二者在成因、腹诊特征上有所区别，但小结胸似乎介于二者之间，所以也常常痞满同论。当然，痞是局部形成特殊形态的腹诊体征，是可以加以区别的特定腹征，其性属气聚，下面将做详细分析。而在临床中，若小结胸之邪热不甚，且心下痰水分流时，也可表现为痞状；而心下素有痞结，加之痰湿水饮停阻中焦，又恰逢邪热入里，也可以形成痰热互结之小结胸。这里痞满同称，既是说明满与痞在一定条件下是可以互相转化的，又表明这样的满与痞是患者的自觉症状，是患者能感受到的一种上腹阻塞不通、满闷不展的症状。

临床按摩中类似伤寒小结胸的病证其实是很常见的，西医所说的急性胃肠炎、急性胆囊炎、急性肋软骨炎、急性乳腺炎等症见心下满并有压痛的病证，我们都可以参照小结胸的治法来治疗。《伤寒论》绝不仅仅是研究外感的书，外感只是引子。如小结胸这样的心下痰热互结之证，即使并无外感，在中焦痰饮内停的情况下，若有饮食不节、起居失常或情志内伤，内在邪热与原有之痰互结，也有可能发病，这样，小结胸就不单是外感证而是里证了。小王就是这么一位患者。

小王，30岁，当日下午来诊，来时精神萎靡，语音无力，自述其来诊前一日家庭聚会，食用辛辣的羊肉火锅，且饮用了少许白酒。至夜间，突发上腹部疼痛、胀满，有吐意和便意，却未吐，大便有急迫感，却未便出。来诊当日早晨，他腹胀更剧，食少许米粥后呕吐，大便三次，亦不爽。当日中午无食欲，少食面汤后腹胀如鼓。他脉象弦滑，触其上腹胃脘，可感皮温略高，皮肤湿滑，上腹部膨隆，有胀气感，但轻压反弹不甚。他剑突至脐上阑门处均有压痛，两肋较松柔，无压痛。他几乎三餐未食，却上腹饱满，如内有饮食一般，但未触及硬结、积块或肌紧张感。问他有无外感，他说聚会后一直在家，虽是冬季，家中却十分温暖，未受寒。综合来看，小王所患的就是一个小结胸证，他体形略胖，平素必有痰湿，由他腹部皮肤湿滑而热亦可知湿热在里，加之食用辛辣的火锅和温热的羊肉，复又饮酒，食量也必大，如此便邪热内滞于心下胃脘之中，不得腐熟消化。及至夜间，停食与痰湿互搏，脾胃运化之功又极弱，故病发。客气犯胃必呕，腑气不通则先有里急后重，而后下利不爽。这其实就是一个由饮食不节而致的急性胃肠炎，按摩是可以治疗的。

既然辨为小结胸，且结在胃脘，治疗上就应以清热通腑为主。小王的主要腹征是心下痞满，因此，应当从外开结，先去痰热互结之势，结开则易于分流清散邪气。所用手法就是在心下区使用拿法和捏捻法。拿法是向外、向上的手法，此时如患者拒按，即按之痛，不可按，应反向用之，反者道之动，故反向操作，同样有开心下、利脘腹的作用，可促进胃肠蠕动。而捏捻法，是将心下正中线上之皮肤及皮下脂肪捏于拇指与四指之间，再行纵向的相对捻动。这一手法患者痛感较剧烈，但可开邪热外透之通路。小结胸病位较浅，浅者从皮肤腠理可达之，这就是一种开达清散的方法。最初的几次操作，患者痛感较强烈，可以循序渐进，反复操作几次后，随着气机的畅通，其痛感也就不那么严重了。再者，弹拨背部脾俞、胃俞、肝俞、胆俞各背俞穴区，也可起到开结透邪的作用，刺激需大些。上述操作后，患者的症状应明显减轻，然后再对大腹、侧腹的脏腑进行按揉并对足三里、阑门、天枢等穴进行点按，就可以了。小王经这一次的治疗后，精神明显好转，自言感觉身体轻松不少，腹胀消失，第二日自诉好转八成，可以进食了。这样按摩的疗效不弱于用药，治疗关键在于辨证的准确，若无小结胸之病机分析，单纯揉腹点穴，未必速见其效。

心下这个部位，在大腹之上、胸膈之下、左右胁肋之间，因此，其所涉及的病候也是十分广泛的，比如胆囊的炎症，也常常在发作时症见心下的胀满疼痛和痞塞不通，再比如慢性胆囊炎急性发作、胆石症引发的胆囊炎而无嵌顿、胆囊息肉引起的炎症反应等，均可有心下之症，这些疾病在现代临床是很常见的。胆囊的这种炎症，在中医里被称为胆胀，主要腹征就是胀满。这种胀满并非现代解剖学认识的那样：胀满疼痛在右肋下。这种胀满大多是出现在心下这个区域，即剑突下胃脘部深面，压痛也在这个部位，包括我们熟悉的胆囊点，也并非在右肋下，而是在腹直肌的外缘，属心下。这种胀满疼痛不是局限的，一般在整个心下，包括左侧也会有相应的不适感。

另外，胆囊炎发作的患者常常会用“掖着痛”来描述这种心下满的症状。这是一种像在腹背之间塞了一大团棉花的感觉，并且延及后背，即心下的背侧面。单纯从腹诊这个名词的角度来看，心下满似乎与热入血室的胸胁下满相类似，但结合这样的“掖痛”感和明显的压痛感，以及诸如神志病等兼症，鉴别二者还是很容易的。这里要指出的是，临床按摩中所见的胆囊疾病，是以慢性炎症、胆石症缓解期、胆囊息肉等为主，如果出现胆石嵌顿、胆绞痛剧烈或急性黄疸的症状，那就不是单靠按摩能治疗的了，也就不属于小结胸证了，而要根据病情按大结胸、腑实证或黄疸来治疗。

张女士就是这样一位患者，大清早就来门诊，自述前一日由于加班，晚饭吃得较晚些，也吃得急了些，结果凌晨胆囊炎就发作了，症见胃胀、“掖着痛”、后背胀。这是一位40岁的女性，患胆囊炎已有七八年了，疾病一发作，她就吃些消炎利胆的药物，后来知道按摩也可以治疗胆囊炎，就时不时地来我们这里治疗。我检查她腹部，的确胀满感很明显，她早晨没有吃东西，腹部却很饱满，皮温正常，也没有紧绷感和肌肉收缩感。我轻轻按压上脘，她就呼痛并说里面痛，且牵连着后背也痛。胆囊点压痛，无反跳痛。我轻轻地叩击一下她的右侧肋弓，通过隔掌叩，引出一阵较强烈的刺痛。正如患者自己所言，这就是一个慢性胆囊炎的急性发作，患者也久病成医了。我一边给她治疗一边问她，是不是喝了酒或者吃了油腻的东西。她不好意思地笑了，说，昨天加班，同事们一起订的炸鸡和汉堡，好久没吃这些东西了，当时又饿，所以吃得多了点儿。胆囊疾病最怕饮食不规律和饮食油腻，真的是稍不注意就会发作。

治疗上，既然辨为小结胸证，治疗同样以开结、顺气为主，加之利胆清热，分走中焦痰湿。主要手法有三个，一是提拿肋弓，将胁肋区皮肤和皮下组织尽量全而满地拿起并上提，自剑突至浮肋反复操作。患者腹部两侧分别施术，切不可只做右侧。这里有一个技巧，将患者胁肋区皮肤和皮下组织提拿起来后，要适当做几个晃抖手法，这样就可以将力道传导到肋弓的深面，而不仅仅是停留在手下的皮肤脂肪中。二是点按阑门，这是个很好的通腑手法，配合患者呼吸，有节奏地起落按压。胆囊炎发作多与饮食停滞有关，故通胃腑、导食积、顺心下是治疗要点。三是在背部胆囊反射区，也就是肝俞、胆俞、脾俞、胃俞所在的区域进行较为有力的弹拨以开筋解痉。以这三法为主，再辅以揉腹，点按天枢穴、足三里穴、阳陵泉穴，治疗就基本完成了。对于这样不严重的胆囊炎发作，一次治疗加上一周左右清淡饮食调养，就可以了。

一说起小结胸，一提起痰热互结，大多数人会觉得，这就是一个内科病。其实，心下连于胁肋胸骨，有一些以疼痛为主、看似伤科软组织损伤的疾病，从心下结胸来论治，只要辨证准确，疗效也是很好的。

老齐就是这么一个例子。老同志73岁了，脾气还挺大的，来诊前一周和女儿、儿子闹矛盾，大吵了一架。吵完就觉得胃痛、胃胀，食欲不佳，想着是生气所致，过两天就好了。可是，过了两天，胃痛似乎好了，还是有点儿胃胀的症状，食欲也恢复了不少，但两边肋骨和前胸疼痛，有时转身、咳嗽或大笑时也会引发疼痛，而且是窜痛，一会儿在左边，一会儿在右边，一会儿在前胸。儿女带她去医院查了个遍，也没发现身体有什么大问题。医生说，可能是肋软骨炎，建议做理疗，于是老齐来找我治疗。我检查她的腹部，有一个特殊的腹征，即在两侧腹直肌与肋弓连接处，形成了一个极松软的条索样结节，结聚得不紧实，很松，却形成了轮廓，两边各一个，像是在心下的两个枝杈，而患者其他部位却相对松软平坦。这是腹诊中的心下支结，是与气机郁滞相关的一个典型腹征。但此时，老齐表现出的却是内热与痰湿互结的症状，经询问，她窜痛的部位就在剑突和剑突向两侧延展的肋骨处，但我们触压时却引不出肋软骨炎常有的刺痛，也未找到明确的痛点。用她的说法，没有哪一个点痛，窜来窜去，全痛。而当我按压她的下脘和中脘时，她却呼痛并明显在躲避，患者说，一开始就是这里痛，像吃多了辣椒似的又痛又胀又紧。

尽管她的症状很像肋软骨炎，但我从病史和症在心下、按之痛的症状，腹诊辨证为小结胸证。老齐就是因气而生内热，致气机紊乱，中焦失畅而胃痛不欲食，而后内热与其素有的痰湿互结于心下，发为疼痛，便形成小结胸。因此，老齐心下满痞不显而有支结，她的胸痛，也不是真正的胸骨疼痛，更不是心脏疾病所致的压榨性疼痛，而是痰热相结、客气动膈后的胸膈不畅向两边漫延，为胸膈紧张堵塞所致。

所以在治疗上，我们应以开心下热结、利胸膈为主。首先，针对心下的支结，运用推理、提拿等手法集中在这两个支结的条索状区治疗，使局部松软平复。其实，老齐这个心下支结并不严重，有形却不甚硬，很快就消失了。然后，我们可沿膈肌平面做推法，如分理胸胁、分推肋弓、横捏背部膈俞平面等。最重要的是，在胸膈平面操作时，我们要适当让患者做一些上肢的伸展运动，如我们可以在操作右侧胁肋时，随着点按或推理等手法的进行，另一只手牵引患者腕部，做肩关节的外展、内收、上举、下落的环形运动，与胁肋的手法形成合力，以上肢引动胸廓变化，带动胸膈运动并配合外在手法。在背部横捏膈俞平面时让患者做几个深呼吸，在呼气时横向捏移，形成合力。最后，施以拿提腹肌，点按阑门穴、天枢穴等通腑手法就可以了。这样治疗了两三次，老齐的胸胁痛、胃脘胀的症状就消失了。所以，有些看似软组织损伤的疾病，如果我们深入了解其病史、病程，可能会从内科的辨证得出新的结论，若辨证得当，治疗就水到渠成。

当然，也不是所有的小结胸证都是可以用按摩手法治疗的，曾有一个患者夜间来诊，主诉胃痛剧烈，我检查其心下，满胀如鼓，压痛明显，虽无反跳痛，却拒按。一问方知，她当天吃了好几个柿子。我赶紧让她去做B超检查，果见胃中结石。这种病证就不是按摩手法可以治疗的了。