第8章 心下，结胸

病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。（第131条）

——《伤寒论》

《伤寒论》中论及太阳蓄血证与热入血室证时，用“不结胸”或“非结胸”这样的语句来与结胸相区别，可见，在出现腹部的硬、结、急、痛、满等症状的时候，结胸是一个重要的病证。要辨清结胸的具体病候特征，首先我们要搞清楚，什么是心下。

心下是伤寒腹诊的一个特有概念，从形态结构定位上来说，是指心之下，膈膜以下的胃脘区。所以，腹诊中有心下属胃的说法。但心下绝不仅仅是指胃的解剖学位置。我们说，中医的形体观是功能性的，并不特指解剖学上的某一具体脏器。心下亦是如此，它所指的是膈膜以下、大腹以上、躯干中央的那个区域。中医同样认为心居于胸廓之中，心下这个部位正好在心之下，所以称为心下。心下是中焦的一部分，与属脾的大腹也就是脐周区域，一起协调着全身上下气机的升降和表里营卫气血的出入。吸则肝肾，呼则心肺，而脾胃斡旋其中，就是这个道理。心下与大腹，正如我们对于阑门穴、脾与小肠的分析一样，大腹这个腹区主要起到对精微物质的吸收、转运以及分清别浊的作用。而心下，对于气机的转枢更为重要。除了受纳水谷，将食物进一步运化至腐熟外，心下又上承心肺，左右合于足少阳胆经，并于胸胁与厥阴经相连，其后是足之少阴经与足之太阳经，可以说是“中”“中”之中。所以在以“和”为本，求调枢以致和，执中以驭全的治疗体系中，心下是一个要冲。

如上文所说，我们经常忽略小肠的作用，对于膈，我们也常常不以为意，认为其不过是中、上焦的一个分界，呼吸系统的一个动力结构罢了。其实，膈在中医学中远不只是一块肌肉那么简单，且不说传说中的那个膏肓就在膈膜之间，膈类似咱们说的心下，这是就经脉走行而言的，膈是十二经中除背部的足太阳经外，十一条经脉皆穿行的部位。膈可形成宫墙，固护心肺君相，又可互通信息，连接周边，保证上下通畅。可以说，膈与带脉一同，横环身周，带脉约束诸经，在中下，主气血溢蓄出入；而膈在上，入里，总括诸脏，连于心。心下这个腹诊区，正是以膈为分界的，这里是一个立体结构，亦是上通下联，左右互通的。也正因如此，作为一个要冲、枢纽，心下畅达则心安气顺，但若感邪或内伤饮食情志，这里也是最易壅滞的地方。《伤寒论》对于心下的腹诊在诸腹诊中论述最多，结胸是其中病证较重甚至可以说是危重的一类。这里说的胸，也并非解剖学意义上胸廓的那个胸，而是以心下为中心，包括膈上、膈下甚至连及下腹的广泛区域。

那么什么是结胸呢？在伤寒体系中，结胸就是指邪气与胸膈脘腹的痰水相结而引发的一系列证候。这里的邪气，主要是因外感的六淫或疫、疠、瘟、瘴之邪不解，入里化热而成；或因失治误治致邪气内陷而成；或是指患者体内素有的痰湿、瘀血等。所以，结胸又可以理解为内外之邪或内在邪气之间相互搏结的一种病理状态。

根据外邪的性质，结胸可分为热实结胸和寒实结胸，热实结胸又分为大结胸和小结胸。大结胸是热与水结，其所结范围广，可以是胸膈，也可以是心下，甚可以延及下腹。因为热与水结在胸膈脘腹，所以大结胸分为上、中、下三部。《伤寒论》中说：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”（第131条）此证的病机为外邪入里，与胸间水饮相搏结，突出的特点是在上，并且会出现柔痉状。水热互结于胸廓之内，故按之痛，喘咳、烦躁或气短之症应该也是有的。所以大结胸，在上者主症是胸痛、柔痉状，柔痉状即头项痉挛，是指头项腰脊强硬、牵引收缩反张之象，有汗者为柔痉，无汗者为刚痉。这样的症状，在临床按摩中并不多见，治疗手法亦有所不及。

回忆起来，我在学习按摩之初，老师王友仁先生曾处理过一位腰痛突作的患者，其症状颇似热结在上。那是一位中年女性，年纪五十上下，因腰椎间盘突出症入院治疗。当日，她在住院部起床时突发腰痛，剧痛不可按，卧于病床之上呼痛不止，烦躁不安。请王老来看，只见患者平卧在床，仰头挺胸、抬腹，四肢紧张，口中呼痛却喘息气短，拒绝移动或翻身。我们这些学生和年轻的大夫都有点儿不知所措。王老却很镇定，让我轻扶患者双腿，让其屈膝屈髋，然后王老在患者腹部做拿提法，反复操作，并与患者交谈，询问病情。数分钟后，患者安静下来，呼吸均匀了，也能自己调整身体姿势了。这时，旁边一位病友往她头下塞了一个枕头，我这才发现，她没有垫枕。王老这一拿腹，既为患者开胸利膈，通畅上焦以平喘、除烦、解痉，又可松解其腰背肌肉、筋脉以缓解腰痛，一法多效。这成为我院手法治疗的经典案例。

我也曾接诊过一位腰椎间盘突出急性发作的患者，其因疼痛剧烈，饮白酒二两来止痛，饮酒后却引发剧痛而致抽搐，遂夜间来急诊。当时患者亦是无法垫枕，头项强直，抬头昂颌，挺胸凸腹，且不时抽搐，亦是柔痉之状，故东施效颦，我运用王老的拿腹并弹筋诸法，但未显效，患者家属担心患者这个样子是脑血管问题所致，转院到附近的综合医院，第二日便做了腰椎间盘手术，术后恢复尚佳，此后，该患者也一直在我院康复按摩。大结胸多见于胸膜炎、感染性肺炎、心肌病所致的胸痛，状如柔痉的情况，此证在临床按摩中极少见到。

大结胸的第二种情况是如《伤寒论》中所说：“头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。”（第134条）这里的水热互结是在心下，所以腹诊症见心下硬、胸膈痛、心中懊憹。病机为误用下法后，胃气受伤，中阳不振，邪气乘虚入里，水热结于膈下，故痛剧而拒按。动膈冲胸，必然会有烦躁、心中懊烦之症。结聚不去，阻塞气道，壅滞中焦，故心下硬满而痛。结合《伤寒论》中提到的“结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”（第135条）可知，脉沉紧、心下痛、按之石硬是结胸的三大症。心下硬，是重于心下满或心下痞的一个腹征。在触诊时，我们能触摸到患者剑突下至脐上腹肌的紧张感和以腹直肌为主的肌肉收缩感和紧绷感，肌肉轮廓清晰，所以说其硬如石。我们向腹内按压时有被阻挡之感，一是硬实的腹肌在阻挡，二是患者因疼痛拒按而阻挡，因此，几乎不能很好地进行腹腔内循按。有时，患者会有明显的反跳痛，这时的腹硬和拒按就更明显了。当出现腹硬如板和反跳痛之症时，就是一个典型的腹膜刺激征了。

大结胸的第三种情况就是水热互结于下，《伤寒论》中说：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。”（第137条）此证的腹征是从心下至小腹皆硬满而实，痛不可近，腹膜刺激征更为突出。大结胸的中下部症候，目前临床按摩已无所见，一般有这样的急腹症，如胃穿孔、机械性肠梗阻、急性胰腺炎等，分诊时就会到相关科室去治疗。当然，这些急症也不是我们按摩就能治疗的。我们说，按摩是和法，是平补平泻的，是以调枢机、和阴阳为宗旨的行外达内的治法。但其通、泻、清、消、补的单一效能是不足的，所以那些需要汗、吐、下等法来急通救逆的疾病，非和法可以缓治，应及时应用最适宜的技术，如用汤药、针刺或手术等。各个治法都有各自的适应证，治病时必须择其能者用之。但我们一定要熟悉大结胸的腹诊特征，以便临床鉴别，不可耽误病情。

在这里，顺便讲一个真实的故事，帮助我们对结胸证有更深的认识。一位患者跟我谈起了她的父亲。老人家76岁了，一直住在海南。有几天，老人家总是说肚子痛，也不爱吃饭。她打去电话询问病情，老人家说就是肚子胀，有时挺痛的，但一会儿就过去了，并且一周没大便了。她一听，马上催促母亲带父亲去看病。可是两位老人家图省事，就自己到药店买了一些泻下之药，服药后，可就出事了。老人家的大便没有泻下来，肚子却痛得不行，并且肚皮绷得紧紧的，不让摸。后来泻出了一点儿清水，老人家就晕厥了。救护车送其到医院后，诊断为肠梗阻，幸亏送去得及时，否则就有生命危险了。

首先，此案例腹部的板状结硬和不可按是典型的急腹症，若是专业人士，也一定能引出反跳痛。再者，这正是《伤寒论》在结胸证中强调的“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”（第132条）。这里的“脉浮大”，是指里气已虚，邪实虽聚但尚未结实，若大下，必先伤正气，邪若未去而正气大伤，必致阴阳离决。所以对于正气内虚又有水热互结的患者，用下法也是要慎重的。

这位老人，开始时必有心下硬、腹胀满、疼痛拒按之症，但因为其年高体衰，这种邪正相争的态势并不显著，所以病况显得时轻时重。此时若到医院检查，腹部触诊，见有腹满不减、肠鸣音消失，即可确诊，或经查B超，更可确诊。但其却误用泻药，泻药会推动肠道蠕动，增高腹内压，极易造成肠穿孔。这个病例虽非按摩临床可及，却足见仲景先师辨证之精微。