第4章 小腹满，四肢厥，头痛，寒凝肝脉

病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。（第340条）

——《伤寒论》

既然有“热入血室”，自然也会有“寒入血室”，而且寒入血室很常见，临床上我们见到的痛经，大多与感受寒邪，经期小腹腰骶不注意保暖，或者过食生冷有关。《伤寒论》认为，寒邪入于血室，必先乘虚进犯足厥阴肝经和足少阳胆经，进而出现各种全身症状。如“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也”（第340条），这是一个典型的厥阴病。仲景先师指出，厥阴病冷结在了膀胱、关元。膀胱者，下焦也，而关元，常常指血室（胞宫）体表或为血室在外的代称。关元者，元气之所聚，其深处即是“一源三歧”之起点。

当寒邪侵袭人体时，若恰逢经水适来或经水适断，寒邪寻隙而入于血室，或非经期却因保暖失宜，寒邪入于下焦，结于膀胱、血室，均可形成寒邪入里之证。寒性凝滞、收敛，最易致痛，结于下焦，与血室之阴血相搏结，凝而不散，故满；阴血为寒所凝，运行不畅而成瘀，故痛；寒入血室，先犯厥阴，厥阴主一身阴阳之气，厥阴不利，致阴阳转换、气血运行失条达，故而手足厥冷。阴阳之气流转，全在手足之末，不能顺接，必然手足厥冷。所以大部分因“寒”痛经的患者都有手脚发凉、畏寒的症状，这并非全由受寒或气血不足所致，阴阳气血接运失常才是主因。

此处之寒邪，有外感者，亦有内伤者。外感者是外感风寒，邪气直中厥阴，或称厥阴中风，致阴阳之气不能顺接，膀胱、关元寒凝不去；内伤者是病患久有阴寒内聚，或少阴寒化，阳气虚衰，阴寒之气入于血室而致。患者多有脉微细、但欲寐、畏寒肢冷、精神萎靡、完谷不化、纳差、疲倦无力的虚寒之象。

这里的腹诊特征就是小腹满，按之痛。因寒在下焦，延及膀胱、关元，必是小腹、少腹皆满，且由寒凝所致，故在触诊时应有寒凉之感。患者自觉小腹有支撑胀满感，类似太阳蓄水证之“苦里急”，但此为寒邪所致，疼痛和紧缩感更甚，若是行经期，疼痛可能会较重。若患者素有痰瘀寒湿、癥瘕积聚内蕴，加之外寒入侵必定会引发少腹急结和剧烈疼痛。但若仅有外感寒邪侵入下焦，阻滞厥阴，则以小腹满且按之痛为主症。医生触诊时，首先感受到的多是皮温的降低，甚至可以感受到整个小腹、少腹的冰冷，如同关元之下有一碗冰水，寒气自内而外丝丝冒出。这种自内而外冰冷的触感在体质虚寒和气血本弱的患者身上最为多见。若患者体质本强或内有寒湿，我们初次触诊时可能不觉皮温降低，有时候甚至还觉得皮温略有升高，但触压1～2分钟后，或在治疗按摩过程中，就会感受到由内而外的寒凉，这种手感我们可以称之为“身寒不扬”。这多是因为素体阳气尚足，或有湿邪在内阻滞，加之寒邪内聚，阳郁于外，形成表热而里寒的假象。这是我们在触诊时要鉴别的。由于寒邪具有收敛之性，在触诊时，小腹满虽伴有皮肤和软组织的轻度张力升高和腹壁膨隆，但小腹部肌肉的紧绷感要重于热入血室或太阳蓄水时的胀满，且紧绷感是收缩于骨盆周缘之内的。这从《伤寒论》所述的“言我不结胸”中也可以体会到。这里又是“非结胸”，且这里的“非结胸”应区别于“大结胸”。“小结胸”一般在心下，虽有满痞且按之痛，却一般不至脐下，而“大结胸”可见腹满而硬，甚至坚硬如板，并可延及脐下小腹。这里的“非结胸”与“大结胸”的区别在于：首先，“非结胸”在下焦，不在中上焦；其次，“非结胸”的小腹满是较为硬实紧缩的，且痛势也是较重的，甚至有可能会出现痛不可近的情况；再次，厥阴病导致的手足厥冷，仅是阴阳之气不能顺接，其冷多只在指尖或手掌，不上手腕。若肢厥源于气血的衰少、真阳的衰微或心阳的虚脱，或失血后的大虚，则厥冷可上至肘臂。寒入血室，目前临床按摩常见的患者多是阴阳不接所致，大虚大衰者少，故而以指冷手凉者为多。

如果注意观察，我们就会发现，现在临床所见因寒而致的痛经患者，除小腹满而疼痛、手足厥冷的症状外，经行头痛也越来越多。这种头痛的特点是行经期疼痛明显，影响睡眠和注意力，头痛以全头痛为主，疼痛剧烈时会有面白、眩晕或耳鸣、目胀或鼻咽不适等多种兼症，但待经血外出后，症状就会消失。这类头痛是典型的厥阴头痛，足之三阴经，唯有足厥阴肝经上至巅顶，与督脉、冲脉相合，而足太阴脾经与足少阴肾经仅连于舌、咽，不上头，故厥阴入于诸阳之会的巅顶以交通阴阳。厥阴头痛的典型部位也正是在巅顶区，且会与耳、目、鼻、咽相关。现代女性如果在起居、饮食、衣着上不注重保暖，经期不避寒凉，最易让寒入血室。同时，因工作压力过大、生活节奏快而乱，足厥阴肝经的疏泄、条达功能和足少阳胆经的决断、清净功能受到了抑制，故我们看到越来越多的女性出现肝阳上亢、肝肾不足、枢机不利、气郁湿壅之象。在这种肝胆经气不利的状态下，寒邪入里，以致血室蓄溢不畅，邪气随经内扰，最先受累的就是足厥阴肝经与足少阳胆经，邪气又可随肝经上行，犯头作痛。

刘女士就是此证的典型病患，40岁，某公司主管，工作压力颇大，饮食、睡眠常无规律。来诊时，她主诉近日头痛剧烈，影响工作，且正值经期，小腹亦时时作痛。她说，近两年经行头痛时有发作，但这一次最为剧烈。等我详细询问后，才明白其中的原因。刘女士是一位摄影爱好者，前几日与几位摄影爱好者一同去空气清新、污染小的河北某地海边拍摄美丽的星空。可是那里的温度比城市要低，生活条件也差，加之连续几次半夜拍摄，回来后刘女士便头痛不止。

这是一个典型的由厥阴中风引发的头痛病例，夜半山野的寒气直接侵袭了刘女士的厥阴经脉，恰值经期将至、经水适来之时，邪气直接入里，凝于关元之下，故无明显的外感症状。经水外达，虽有部分寒邪随血而出，但寒气颇盛，余邪随厥阴上扰，引起头痛。

《伤寒论》云，“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”（第378条），就是论肝寒犯胃、浊阴上逆的证治。此患者虽无“干呕，吐涎沫”的肝胃不和之象，却有肝寒上扰的头痛之症，与上文条目对比参看，刘女士的头痛属于厥阴病，而其腹痛是寒入血室所致。治疗上，仲景先师早已言明，寒在膀胱、关元，治法当为温下焦，和血室，调足厥阴、足少阳二经。在关元区，交替运用拿揉法与掌颤法，以局部透热、寒凉减弱或消失为度。按揉两侧少腹，以盆腔周缘为主，力当深达骶骨腹面，以消除小腹的紧满。再者，点按、搓擦腰阳关穴，与关元穴对应，以透热为度。再直推背部督脉至透热，拇指连续交替按压阴陵泉穴至三阴交穴一线。如此治疗一个月经周期后，刘女士月经再次来潮时，已无头痛、行经不适之症。

这里要指出的是，治疗厥阴头痛，无论寒热，皆需从督脉、冲脉入手加以调节，因为足厥阴肝经上头，走咽喉，与督脉交于巅顶，合于冲脉，其性为阴，连接阳经之海——督脉，并通于十二经脉之海——冲脉。治疗厥阴头痛，亦如治疗手足厥冷之症，重在顺接阴阳，又因背部正中之督脉与小腿内侧之冲脉皆在体表，为手法可及之处，我们需加以运用，以起到和阴阳、顺气血的作用。至于头部的局部按摩，有时间可为之，却非要法，辅助用之即可。