第16章 腹满

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。（第273条）

——《伤寒论》

气伤痛，形伤肿，我们在按摩临床中会发现，除了外伤等特殊因素，一般疾病都有着由气到血再到津液、由外到内、由形体到经脉再到脏腑的发展过程。对于多数内科疾病而言，首先，或者说其初始阶段，病机以气的损伤或气机运行不通畅为主，因而在腹诊时，也会表现出满的症状。因此，满是腹部诊查中最为常见的一个基础性腹征，如心下满、少腹满、胸胁苦满以及由此发展而成的痞满、硬满、满痛等。满，是机体气机阻滞后必然出现的一个以腹壁膨隆、腹部皮肤及皮下组织轻度紧张、按之有一定弹性，弥漫的，且在一个局部区域内较为均匀、比较表浅的一个腹征。在诸多种类的满中，腹满在《伤寒论》中是被提及最多的，达26次。

我们常说的腹满指大腹满，是相对于心下满、少腹满、胁下满而言的，是以脐为中心的腹部区域的鼓胀膨满。大腹，是指脐周四指内的一个圆形区域，在腹部正中，属太阴，这与太阴五行属土、位居中央相吻合。这里的脐周四指是一个相对的概念，正如心下少阳、阳明没有一个明确的分界线一样。大腹之太阴，与周边胸胁的少阳、心下的阳明、下腹的少阴、少腹的厥阴都是相互连接、相互交融的，这也是六经相辅相成、协调统一关系的体现。而且这里还有一个特殊的结构——脐。在解剖学中，脐并不是一个十分重要的形体结构，而只是一个脐环，是胚胎获取养分的通道，婴儿离开母体后就逐渐退化了。但对中医而言，脐是一个沟通内外、联络先天与后天的重要部位，前连于大腹之太阴，与后天之本的脾胃相通。脐后是肾间，与先天之本相通，肾之气在脐后鼓动着全身之气的运行。以脐为界，腹部被划分为中焦与下焦。但与划分上焦、中焦的膈不同，脐是一个管状的、圆柱形的结构，除了属于奇经八脉的冲、任、督、带四脉经过脐部外，十二经皆围绕着脐。结构决定功能，功能造就结构，这些特征都表明，脐的功能以斡旋上下、沟通先后天和保护元气为主，而膈更多的是起分隔上下、护卫君相心肺、分离水谷清浊之功。也正因如此，脐及脐周五分，虽在大腹正中，却不属太阴，而属少阴，有点儿像太极图里的“鱼眼”。如果说，膈及胸胁以三阳受邪为主，那么脐则更关乎三阴。当然，这并不是绝对的阴或者阳，也有着阴阳之间相互的影响与转换，尤其是大腹，位于脐周，上承三阳，下通三阴，几乎六经病均可见腹满，且无论虚实寒热，在临床腹诊中要多结合兼症和相关腹征进行综合分析。

所谓腹满，就是大腹部的胀满膨隆，按之有鼓胀感，且有一定弹性，患者有抵抗或紧张感，亦会有腹胀、气阻不舒甚至因胀而喘促、身体沉重等多种不适之症。要了解腹满的触诊特征，就一定要分清虚实。腹满不减，减不足言者为实；腹满时减，喜温喜按者为虚。对于实证的腹满，腹部触诊时可见腹壁隆起，高于肋平面或髂前上棘，皮肤及皮下组织张力略升高，按之有弹性和抵抗感，但不强，大腹圆而如球状且凸起，深按会有气窜感、疼痛感或胀闷感。虚性的腹满，腹壁较平软，皮肤和皮下组织松软无力，但在腹肌之下的腹腔表层可触及鼓胀感，有弹性，其张力明显高于皮表，有均匀的圆形轮廓，按之也会有气窜或胀滞感，胀满区弹性及抵抗感均弱。一般而言，腹满集中于大腹，有一定的轮廓和边界，严重者可见脐周如圆盘状。但有时腹满是全腹性的，从胸胁到骨盆均出现鼓胀隆起，均匀而广泛，这样的腹满体征多属实性或本虚标实，腹部隆起明显。

这里还有一个问题，心下有满，亦有痞，那么大腹有满，有没有痞呢？作为气之轻度的结聚，处于有形与无形之间的痞，在大腹这个区域也应该是存在的，但纵观《伤寒论》，没有关于腹痞或腹痞满的论述，这是由脐腹部的结构特点所决定的。大腹之下有小肠，周围又环有结肠，脏腑连接紧密，故不似心下之间隙大而松空。脐连太阴、少阴，下通厥阴，内敛而沉蓄，其收藏、涵养之性大于升发、外达之性。故临床中，在脐下常触及悸动、结聚而鲜见痞。在脐上的大腹部位，因与心下及胸胁相通，且为水谷腐熟、运化及泌别清浊的枢纽，所以易于出现气机不畅、气结而聚。因此，在脐上的大腹是会有痞产生的，但由于气之性无形、上浮，一旦失运，升而不降，故脐上所产生之痞多可在心下和胁下触及，与心下痞及胁下痞所在部位类似，均在大腹与心下、胁下相交之处。所不同之处为脐上痞根于大腹之上部，而心下痞和胁下痞根于心下和胸胁，加之其形成原因是相同的，均是由中焦气机阻滞或少阳枢机不利而致，故无须勉强鉴别，可统称为心下痞或胁下痞。只是在临床治疗中，我们需要探明其痞根所在，循其源而施手法。

另外，大腹脐周的触诊中，我们要将腹满与腹内脏腑及其内容物相区别。大腹之下为大小肠，属腑，传化物而不藏。大腹的内侧以小肠为主，盘绕紧密，内为食糜，所以触之应平软或微凸而无胀、紧之感。而大腹周缘，为长形结肠盘绕，内为食物残渣，质地随节段，越近下端越硬，故在大腹周边，可以触及管形结肠或宿便，形状或如结节团块，或如长管，质地较软，且可随排便或饮食而移动或变化，这种现象都是正常的。但若在便秘或有肠易激综合征或胃肠蠕动较慢时，可见宿便多而硬，在左下腹可触及粗而硬的肠管，形态清晰，甚至在上腹部也可触及类似结块。这时也多会伴有腹满，其满者多表现在腹壁和浅层部位，是整体性的胀满，而这些肠管或内容物则呈现为有局限性的、位置较深的结节，应该容易区分。但这要与我们所说的痞相区别，痞是气性的，质地如丝绸、软囊，形状可变，可以移动和消失，多出现在上腹部，这与胃肠内容物和宿便在质地和部位上是不同的。

因为腹满是一个基础性的、广泛存在的体征，所以临床上多是作为兼症出现，还须详加辨别。而将腹满作为主症加以论述的，是太阴提纲症，《伤寒论》中载：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”（第273条）太阴为至阴，脾为后天之本，太阴之脏，阳气相对较弱，并且脾的后天化生功能是在脾阳的升、运、布、达下完成的。因此，太阴病以阳虚和寒湿为主证。条文中又列举了腹满、下利、腹痛、食不下等症，这些都是脾阳不足、升清无力、中有寒湿之象。阳不足，寒湿主凝滞，中气不运，自然腹满，无力运化则食不下，无力升举则下利益甚，故而是太阴病的纲领性症状。

太阴寒湿证，脾阳不足，腹满属虚，故腹诊中呈现出一种外濡内满、外柔内紧的状态。皮肤、皮下组织松软无力，初触有濡而柔弱的感觉，腹壁的膨隆也不明显。但稍向腹腔内循按，就可触到大腹周围有胀满和支撑的感觉，向深处按压会有一定的抵抗感，有弹性。由于这种腹满是虚性的，寒湿壅盛和阳气不足之状更为明显，故更局限于大腹，有时大腹甚至状如盘，轮廓清晰，大腹周围则多表现为濡软无力或腹壁张力相对正常。这种腹满以患者消化不良、便溏、食欲不振、食后腹胀为主要临床表现。腹满的特点是腹满时减，可随饮食和运动有所变化，如保暖、热敷、艾灸、饮热水或者局部按摩等能稍微振奋中阳、帮助气机运行或祛化寒湿的方法，都有助于改善此症状。但患者稍有不慎，如过饱、食寒、着凉，腹满的症状又会加重。这类患者一般病程较长，所以下利便溏、时时腹痛等症状是持续的、进行性的。按摩临床中类似的情况很多，如在慢性胃炎、慢性肠道疾病患者身上均可见到。

刑女士就是这样一位患者，今年50岁，来诊时主诉腹胀、食不下。看她本人，形体消瘦、语音无力，查其腹部，腹皮腹肌薄弱，皮温低，触之寒凉。腹壁濡软，但向腹内循按时，可触到脐周有一如盘状的胀满区，边界清晰。按压天枢穴、下脘穴均有压痛。而且在她的上腹部左右，即腹直肌外缘与那个盘状胀满区的边缘交界处可触及松软的痞，浮沉不定。患者自诉饮食量少，每餐约一两，稍微多吃些或食物油腻过大，就会腹胀如鼓，便溏20多年，稍食寒凉就会腹泻，平日畏寒、易疲倦。看她的相关检查结果，胃镜、肠镜、生化均显示无严重病变，近年来的3次胃镜检查中，她曾有一次被诊断为浅表性胃炎，且程度为轻中度。从中医的角度看，这是一个典型的脾阳不足、中焦虚寒的证候。

由于她在诊查中表现出的虚寒征象明显，但未出现明显的腹痛、恶心，日常也只是便溏而非下利，故以中焦因寒而滞、中阳被郁的证候为主。因此，治疗上应以行气消满、健脾温阳为法。在具体手法上，先消痞、再消满。首先，针对上腹两侧的痞施以挤按，由于患者瘦弱，痞的形质也十分柔软，双手相对挤按数次，痞即可消失或内收。此时沿痞消退的方向循按痞根之所在，进行较深层的、持续的点、颤或拨理。刑女士上腹两侧的痞根都不在心下，而是在腹满的边缘，若从现代解剖学的角度来看，痞根在小肠区的左右两个上角处。从腹直肌外缘向腹后壁的正中偏下位置按压、振颤，争取力达脊前，即解剖学所说的肠系膜根部。手法成功与否的标志是再次治疗时是否还有痞出现。若连续2～3次的腹诊已无上腹痞的症状，则说明痞根已除。接下来的治疗则以腹满区的边缘为主，进行推理、点按，同时在正中线反复操作向上、向外的提拿法，这种正上方的外开、外达之手法与侧方的挤压、推动之手法是消除胀满的最佳搭配。治疗中，再辅助以循经取穴即可。刑女士经过3个月的治疗后，原先的症状基本消失，可以正常饮食，甚至可以吃些凉菜了，腹胀也减轻了很多，人也精神了，只是便溏的症状虽有缓解却仍存在。对于太阴脾虚，临床医生都很头痛，治疗起来是很难很慢的，患者的饮食起居配合对疗效也有着很大影响。刑女士3个月20多次的治疗能取得这样的效果，已经很好了，这也与她坚持适当运动和规律饮食有很大的关系。

有一部分肥胖的患者，虽然表面看似很壮实，但实际上，其中很多属于太阴虚寒、脾阳不足之证，尤其是一些脂肪肝、高脂血症的中老年患者，表面上腹围增大、体重超标，但触诊其腹部，皮温低，甚至冰凉，腹皮及皮下脂肪濡软无力，但深按有明显的、凝聚成盘状的腹满区，而且多会有上腹部的痞、胁下痞或心下痞。患者常诉便溏、腹胀、不喜冷食、疲乏无力多年，检查有脂肪肝、血脂的升高。这在中医里还有一个解释，土壅木郁。由于脾的虚弱，造成了中焦脾阳运化失职，气机壅滞可影响肝胆的功能，出现了类似现代脂肪肝、胆息肉、高脂血症那样的疾病。治疗上也依前述之法，先除痞，再消满，除痞要除根，消满要开合并用。

太阴虚寒的腹满，腹满时减，复如故，按之不痛或微痛，喜温喜按。而在临床中我们也会遇到一类患者，腹胀如鼓，按之痛，喜冷，多汗，大便秘结，这是腹满的实证，多属阳明腑实或阳经有热。如《伤寒论》所载“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤”（第255条），这是对阳明腑实证腹诊特征的描述，多么形象，阳明腑实证的患者腹部多隆起，明显高于肋平面，胀满的范围多不仅限于大腹，而是延及心下、胁下和小腹，但在胁下、剑突下和少腹部，胀满的感觉会弱一些，呈现出以大腹为中心的整体性的膨胀感。这时的腹壁皮肤和皮下组织也会因腹部隆起而略显紧绷，按之有弹性和轻度的抵抗感，腹满严重者这样的触感会很强，向腹腔深处按压，会有气的挤压和推移感，患者明显有气息走窜、气胀或疼痛感。由于腑实已成，在大腹周边，主要是结肠区，我们多可触及宿便和管形结肠，尤其在左下腹更明显，可表浅于腹腔上层。同时，由于阳热实盛、胀满弥漫，反不易触及上述虚寒证时的那种状如盘、边缘清晰的局限性体征。

这样的阳明腑实证在一些青壮年男性患者中多见，尤其是饮食偏肥甘辛辣、饮酒、暴食、起居失节又体格壮实者。老黄就是这样一位患者，他刚退休，身体很好，经常参加聚会、旅游，用他的话说，退休了，就剩吃喝玩乐了。那天来诊，他告诉我，七八天没有好好大便了，肚子胀得厉害，但也不影响吃喝。我让他躺下，腹部果然像扣着的锅底一样高高隆起，按上去皮温高，弹性和抵抗感很明显。向周边触诊，触到肋下、侧腹和腹股沟区，才感觉胀满感和那种腹壁的紧绷感稍微松弛些。在天枢、下脘穴处按压，他有疼痛感。他的左下腹能触到明显的管形结肠，长而硬，位置表浅，轻触即得。后来在按摩治疗中，当他的腹满稍减时，我在他的上腹右侧结肠曲处也同样触到了类似宿便样的结节，可见他的便秘有多严重。我问他，腹胀什么时候会好些，他想了想说，这些天总这么胀，早晨似乎好些，但吃完饭又胀起来了。接着他问我，你看我吃的东西都上哪去了？我刚旅游回来，在外面10天，基本没大便，可是还老是感觉饿，饭量一点也没减，要不是胀得厉害，我也不来看病呢。我笑着对他说，你就是有火，胃火化食，越便秘越生火，越有火越能吃，恶性循环。对于他的治疗，应以通便治标为先，故前5次治疗是每日连续的，清出宿便后，每周再进行2次以治本为主的治疗，健脾清胃，协调太阴、阳明经，经过10多次的治疗后，老黄的腹胀基本消失了，大便恢复每日1次，并且多汗、易饥症状也有明显好转。

清腑通便，在手法上要突出两点，一是直接对宿便所结之处进行推理，加速其排出。如沿横结肠、降结肠、乙状结肠进行推揉、拨理、挤压。从腹结穴向骨盆深层即骶骨前方直肠区进行按压、振颤，叩击骶骨并点按长强穴等。这些手法作用于肠道，其治疗效果是其他疗法无法相比的，可立即见效。二是要清阳明热结，腹部膨满不减的症状正是阳明热盛，邪与热结，进而影响中焦气机升降造成的。因此，通实便与清邪热必须并行。所用手法如提拿腹部两侧阳明经，点按、推理大腹周缘，抓提脾俞、胃俞穴等，均以局部透热或微有汗出为度。一通一清，缺一不可，这也是按摩以和为宗旨、多法并行的体现。

待老黄连续三四次排出宿便后，手法可转为以健脾和胃为主，如揉全腹，清三脘，拿腹肌，点按足三里穴、公孙穴，弹拨脾俞、胃俞穴等。尤其要注意仔细触诊腹内的痞、满和宿便，对其重点操作，待腹部平软即可。其实，即使是中度肥胖者，腹部中央高点也是微微高出肋平面且柔软的，腹部过度隆起或凹陷都是不正常的。

这里，还有一个小病号，从中医角度而言，她所患的也是一个阳明腑实证。她叫明明，才5岁的小姑娘，却从小便秘，现在每隔两三日就用一次开塞露，不用开塞露她几乎不能自己排便。到儿科检查后，诊断为结肠冗长，建议手术治疗。家长不愿意孩子这么小就做手术，于是来找我。明明并不胖，可是我一摸她的肚子，像一个皮球，圆鼓鼓的，轻轻按压还有一定的抵抗感。家长说，孩子吃饭还可以，但总有口臭，面色也有些黄。再向左下腹触诊，几乎就在腹壁之下，有一个长条形的、孩子手腕那么粗的结肠管状结节，清晰可触，约有10cm，呈横向走行，且比较柔软。我想，这大概就是那段冗长的结肠吧。家长说，孩子前天用开塞露才解了一次大便，大便是球状的，很硬。她小小年纪，腑实证还挺严重。不过，对于儿童，手法上可不能像成年人那样挤压、点按，此类手法对儿童来说力度太重了。所以，我选用了以下几个手法：一是捏捻法，在那个长条形的结节处，将皮肤和皮下组织用三指捏起，然后上下左右捻动，分3～5个点，全节段自外向内操作，这里的皮肤并不敏感，孩子不会太痛。二是振颤法，仍是针对这个冗长区，拇指与食指、中指相对于肠管的上下边缘，将其捏起，不可深按，然后做振颤法，将这段肠管抖动起来，也是自外而内操作3～5个点。三是摩腹法，以脐为中心摩腹，至局部发热即可。四是捏脊法，这是儿科的常规操作手法。最后，让孩子坐起来，我自后而前，用两手中三指轻轻按压孩子的两髂窝处，让孩子左右转身，反复五六次，起到深层牵拉和促进肠蠕动的作用。另外，我还教会了明明，在上厕所时自己点自己的支沟穴。支沟穴有很好的促进排便作用，尤其是即时作用强，孩子属纯阳之体，穴位敏感性更佳，比成人更有效。

经过10次治疗，明明圆鼓鼓的小肚子消下去了，那个长长的存宿便的肠管也短了、细了，并且在治疗过程中，她再也没有排过那种硬得像石头的球状便。家长说，孩子的脸色好多了，只是有时排便还有些困难，尤其第一下，要用开塞露的头顶一下肛门才行，但不用挤药水了。我笑了，说，这就不是我的工作了，这要你们家长来训练她，这孩子很小就用开塞露，形成了条件反射，你们要训练她定时排便，一段时间后，她学会自主排便就好了。至于家长担心的结肠冗长，我也告诉他们，没有太大关系，孩子的可塑性是很强的，只要我们保证她饮食正常、排便规律，这样一段稍长的结肠造成的问题，完全可以被身体适应和代偿。现在这个孩子已经上学了，一切正常，早就不用开塞露了。

当然，“腹满不减，减不足言”并非一定是腑实证，如尚未成燥屎的结实，只是阳明气分热盛或三阳合病，热蕴经脉而无实邪相结所致，则表现出腹满而无便结。《伤寒论》载：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”（第219条）这里虽是三阳合病，却以阳明气分热盛为主，所以有口不仁、面垢甚至谵语的情况。按摩临床中这样的病证并不多见，患者多在内科就诊，但偶有因腹胀而身体沉重者来诊，小田就是这么一位患者。

小田是个小伙子，不到30岁，体格健壮，常参加单位的运动会，有时因扭伤或饮食不节而导致的腹胀、便秘来按摩治疗。那日来诊，他主诉腹胀，但自称没有饮酒、暴食，只是有点儿感冒，一两天就好了。可是这两天肚子胀得厉害，自己摸着也鼓鼓的。经触诊，我发现他果然腹胀隆起，皮温略高，按之有胀满感，却没有明显疼痛，心下、胁下均可触摸到痞。在检查过程中他翻身时引起了我的注意，因为他在翻身时竟将我们诊疗床的床单卷了起来，几乎掉到了地上。他虽较胖，平时动作却是很灵活的，怎么翻个身就把床单给带起来了，这可是老年人和腰痛患者常会有的情况呀。我问他，还有别的不舒服吗。他想了想，以为我问他大便情况，他说，这两天还可以，没有便秘。我问他累不累，他说，是有点，身上觉得挺沉的，像被捆上了似的，转不动。我笑了，说，对呀，你看，把我们的床单都弄乱了。这是一个典型的身重不能转侧的症状。

这样的三阳合病，以气分有热为主，多由外感而来，当时我想，小田这个阳明热盛，可能不是太阳风寒所致，因为他传变得很快，这是阳明表证的特点。这可能是中风而来，因为他说他之前有一两天的感冒，但是否有面赤、额头痛就不得而知了，但可以确定的是，他这是一个阳明外证，即阳明经里热炽盛而表现于外的证候，热在气分而无腑实。正如《伤寒论》所言，“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”（第182条）。小田来时身上就有汗，平时也是一个怕热多汗的阳明体质。

这样的腹胀、身重，治疗时当然是以清三阳郁热为主。主要手法有提拿腹部阳明经，即提拿两侧腹肌，摩腹，分推胸胁；捏捻背部太阳经，以风门、肺俞、大椎穴区为主；另结合腹诊，施以揉腹消满之法，注意检查心下、胁下，如有痞，应及时挤压、拨理消除。

《伤寒论》有26条条文论及腹满，有太阳表证之气机郁滞、营卫不和者，有少阳枢机不利者，有阳明气热者，有太阴虚寒者，有少阴虚寒者，有厥阴厥逆者，有亡阴津竭者，有水停者，有黄疸者，有虚劳者等。这些腹满涉及三阴三阳、虚实、表里，因此，临床上要随证分析，结合主症、兼症，脉诊、腹诊合参之。就按摩临床而言，常见者不外乎两类，一类是阳明腑实证，便秘腹满；一类是脏寒生满，三阴虚寒之证。其他如脏结、结胸、腹水、黄疸、亡阴、虚劳导致的腹满，当或泻或汗，或通或温，或清或补，大多不是按摩之和法能立即产生效果的，按摩仅可作为辅助治疗。