第20章 少阴之戴阳、格阳、阳衰

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（第316条）

——《伤寒论》

我们在讨论太阴中风时曾经提到过，肢体的疼痛往往与内在脏腑经脉的功能有关，要内外兼顾，整体辨析。除了太阴中风的四肢烦疼，少阴病也会出现四肢沉重而疼痛的症状。这是少阴阳虚所致，阳主动，阳不足则身沉重，尤其以四肢最为显著。

《伤寒论》中记载，“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”（第316条），这是一个阳虚水泛证。水湿内泛，更易导致沉重、滞胀性质的疼痛。病入少阴，阳虚更甚，阴寒内凝更为深固，此时不同体质和兼症的患者，在阳气的运行和分布上也会有着不同的表现。还有“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”（第82条），这也是阳虚水泛的真武汤证。与316条相比，一个本是少阴病，一个是太阳病发汗太过，汗不得法，最终都会导致肾阳虚衰，水湿泛滥。我们知道，人体内的水液代谢是最重要的生命活动之一，水液在足太阴脾经的运化、足少阴肾经的温煦以及三阳的推动下正常代谢。少阴阳虚不能制水、化水，使津液内停而成水湿痰饮之邪，水邪上犯凌心可致心悸，射肺可致咳喘，泛滥肌肤可致水肿、湿疹，内停则可碍脾滞胃，因而少阴阳虚表现出的症状与体征是复杂多变的，这就是少阴阳虚证或见症颇多的原因。

我曾诊治过一位女大学生，小胡，26岁，这种症状十分典型。但为什么26岁的小姑娘会肾阳虚衰到如此程度，始终不得而知，或许与她的先天体质有关吧。据她家长说，小胡是标准的学霸，从小学习认真刻苦，十分要强，不用家人操心，父母甚至常常劝她多休息，多玩一会儿。她以优异的成绩考入了北大，在学校里也是十分优秀，成了学生会干部，并保送了研究生。可是最近一年，她的身体越来越弱，消瘦、怕冷、月经不规律、痛经，常常觉得头晕、全身无力，且明显感到记忆力变差和精力不足。她来诊时虽然主诉是眩晕和肩背痛，但我注意到她其他的一些症状和体征，判断这肯定不是简单的颈椎病。她很安静，声音无力，明显气短。诊脉时，发现她穿得很多，但手腕冰凉，脉细弱。有意思的是，当我问她，现在最困扰她的是什么，她竟说，最近脸上总起斑，尤其是冷的时候会更重，面色也有些发黑。看来，女孩子还是最注重形象的。其实，这也正是阳虚水泛的一个体征，称为水斑。体内水气不化，上泛头面，水之本色为黑，故面色暗黑，严重时会有色素沉积，皮下出现斑块。但这个水斑是可逆的，当阳气来复、气行水化之时，斑块就会消失。

腹诊时，小胡腹部皮肤弹性很好，但腹肌无力，皮温低，触手有寒凉的感觉。这里要引入一个腹征——腹濡。虽然在《伤寒论》中，濡更多用以形容脉象，但也有心下濡、按之濡和腹濡的论述。濡是一种软而无力、弹性低下、按之如水的感觉，用以形容腹部较重的松软无力感。如“伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血，下之，死”（第347条），就是亡血重证出现的腹部极度的松软无力之症。在太阴阳虚、胃气不足的患者身上，心下和大腹的濡也常可触及。但在临床腹诊中，小腹的濡和少腹的濡是相对比较常见的，提示少阴阳衰与厥阴虚寒。在触诊上，小腹濡或少腹濡的特征是腹壁肌极松软，无弹性和抵抗感，且下按后由局部分向两边，有让出空间使手指轻易进入腹内的感觉。

对于小胡的治疗，我们以升阳、温阳、益肾、行水为法。如振颤关元穴，按揉小腹、少腹，横擦肾俞穴、腰骶部，捏捻命门穴，捏脊等，并选取血海、三阴交、太溪、调经点等穴位。在治疗的过程中，我进一步感受到了她的阳虚，她不但穿衣较多，而且要关门盖毯才行。她坚持治疗了3个月，这3个月，她的月经比较准时，疼痛也有所减轻，也没有出现皮肤过敏，但仍有萎靡倦怠、精神不佳的症状。

小胡是典型的少阴阳虚之证，一个年轻人，阳气如此衰弱，较少见。我想，这可能与她先天不足、后天思虑太过有关吧。她这种情况，可能需要通过温补的方法来调理一段时间，而且需要运动与学习劳逸结合。我看了她在其他医院的病历，有大夫在通过现代技术检查，发现她没有器质性问题后，曾给她下过轻度抑郁的诊断，我觉得这也是有道理的。因为，少阴与少阳有着类似的功能，那就是起枢机之功，少阳为阳经之枢，少阴为阴经之枢，枢机不利，少阴沉郁，阳气不展，必然会影响情志。

同为枢机，少阴之枢与少阳之枢均可起到周转、调节、协运气的作用，正因如此，当枢纽功能受到遏制或阻碍的时候，气就会由通畅的运动状态变得凝滞、积聚，且被抑制，这样的郁遏状态不但会引起脏腑经脉功能的失常，同时也会造成情志上的变化。所以，少阳或少阴的枢机不利是《伤寒论》中情志症状的基本机理之所在。由于情志、精神疾病会涉及阳明、太阴、太阳、厥阴诸经，故也有躁、静、烦、惊等不同表现，抓住枢转之机才是治疗的关键。那么，少阳少阴受损在情志上的表现为什么会有所不同？少阳主阳之枢，当阳气的升发、条达被抑制时，会出现以烦躁、胸胁苦满、夜不能寐、多梦为主的症状，是躁动多于安静的一类症候。而少阴主阴之枢，心肾为少阴之脏，尤其少阴肾内寄真阴真阳，主纳气封藏，且少阴心主神明，为君火。所以少阴之枢不利表现出的症候，多是久病伤元、机能降低后的一种以安静或静躁相兼、情绪低落、倦怠淡漠、昏沉失眠为特点的症状。正如前文在心下支结、胸胁苦满为腹征的少阳抑郁之证中，我们看到的患者一般是年轻人，是急症，其病程短而来势凶。少阴所致的抑郁状态则正如少阴提纲所说，“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”（第281条）。当然，这样的条文很多，如“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”（第61条），该条说的就是少阴阳虚。昼则阳气盛，故阳气尚可振奋，勉力升展，与阴寒相搏，所以白天烦躁、多动，到了夜间，自然界的阳气降而阴气盛，少阴内的真阳无助，无力相争，所以表现出夜来反静的状态。这里白天的动也不是正常平和的运动，而是一种勉强为之的躁动不安，夜晚的静也不是气和神安的静，而是但欲寐却无法入睡或动作迟缓、空乏、恐惧的静。

许女士就是一位少阴抑郁的患者。她今年60岁了，抑郁症病史也有10多年了。她少年时因外伤做过大手术，应该说有一些心理阴影。近些年来，她失眠、多汗、情绪低落、烦躁、恐惧等症状进行性加重，严重影响工作和生活。她也曾多方治疗和寻求心理疏导，但都没有取得太好的效果。来诊时，她明显消瘦，语言表达清晰，对自己的抑郁症不回避且自我剖析得当。她向我列举了她的10多个症状，从多汗、食欲不振、腹胀、失眠到头痛、身痛、手足凉，而后，特地向我说明，这大多是抑郁症所致的躯体症状，她很焦虑，不知如何改善。我诊她的脉象，不似微细，却有些浮而无力。腹诊时，她心下有痞硬，明显是水停胃脘之状。小腹濡，按之薄而无力，关元穴处、脐周明显寒凉。抑郁症的诊断是没有问题的，但从中医学角度分析，少阴阳虚阴寒才是她的证候所在。

这并不是一个容易治疗的患者，因为她自己就是一个高级知识分子，也接受过国内顶级心理医生的治疗，对自己的情况有着清楚的认识，所以，她容易固执己见和对治疗缺乏信心。在治疗前，我向她说明了中医在抑郁症治疗上的理念，就是心寄于身，身由于心。情绪心理的问题，一定有它的生理基础，即脏腑功能失常。同时，情绪心理的问题也会造成脏腑功能的失调和躯体不适，即她所知的躯体症状。二者是一体两面的，是同一个问题的两个表现。得到她的认同后，我提前设定了治疗的短期目标，即解决她身体酸痛、食欲不振和多汗的问题，如果能够解决或情况大有好转，我们再行下一步的治疗。在治疗刚开始的两周，通过进行腹部按摩，她感受到了变化，首先是食欲好了，食量明显增多，偶尔还会出现饥饿感。然后，她多汗的情况也明显好转，睡眠也有所改善。在治疗一个多月后的某个周一，她突然跟我说，王大夫，给你一个惊喜，我已经停药10天了，除了头两天有点儿反弹，这几天都很舒服，按摩还真管用。原来，她自我感觉好多了，于是自作主张将服用了半年多的抗抑郁药停了。当然，这只是开始，按摩已经让她树立了信心，对中医治疗产生了信赖，但要完全康复还需要很长时间的治疗。她现在仍在坚持按摩治疗，只是周期拉得更长了，一周仅一次。病情虽然有时因家庭或其他因素的刺激而有所波动，但与初诊时相比，已判若两人。

对许女士的治疗手法并不复杂，初期以心下大腹的按揉、推、拿为主，意在先通中焦，消解并不严重的水痞，以改善饮食，并通过背部的捏捻、推揉和风门、肺俞穴的点按，以调和营卫，从而敛汗摄阴。在这两个症状好转后，以关元穴、脐中、少腹、腰骶为重点施以振颤、按揉、叩击手法，以温肾阳。再配合公孙、内关、少府、心俞等安神宁心的穴位，逐渐改善她的阳虚寒凝之证。其实，先从次要的、易于消除的症状开始，提高患者生活质量的同时，增强其治疗信心，这也是情志疾病治疗中的一个要点，即身心并重。

当然，像许女士这样由严重的少阴虚寒证而致的抑郁症，在少阴病患者中并不很常见。现代人由于饮食起居规律的紊乱，体质易生火耗阴，按摩临床中多见少阴阴虚化热的少阴热化、心肾不交之证。肾为少阴之脏，内寄元阴元阳，有一部分人先天就是阴虚体质，易出现阴虚火旺。而过食辛辣、烟酒，情绪紧张亢奋，熬夜、纵欲等也易于伤阴，阴不足则阳偏亢，则会出现阴虚内热、少阴热化的症状。其中，最典型的就是心肾不交导致的失眠。心，同样也是少阴之脏，主血脉而为脏腑之大主，心阳是脏腑功能的原动力之一，正常情况下，心火要下交于肾水，与肾阴交融，使肾水不寒，而心阳不亢，肾水同时也要上济心火，使心火不旺，而生机勃勃。若少阴真阴不足，而生虚热，心火不能下交，肾水不能上济，就会导致心火亢，从而出现心火亢于上而肾水寒于下的阴阳不相交融的证候，直接导致的症状是失眠。因为人体的睡眠有赖于阴阳二气的出入相交，阳气昼出于阴而升发，夜则入于阴而静养，阳亢而不能入阴，致心阳不静，心神不守，自然就睡眠不佳了。正如《伤寒论》记载，“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”（第303条），心火上炎则烦，阳不入阴则不寐，且躁动不安，不能安卧。治疗上自然就是降心火，滋肾阴，交通少阴了。

于女士来诊时，讲述了她失眠的原因，令人惊心动魄。她今年53岁，5年前随丈夫到非洲某国援建。有一天她一个人在家，突然冲进来几个黑人，说的也不是英语，她听不懂。他们手里拿着枪顶在她头上，然后把家里洗劫一空。虽然她没受伤，但吓坏了，从此噩梦不断，整夜失眠惊恐。多方治疗后，她不再那么恐惧，但失眠似乎成了习惯，不服安眠药物就睡不着。近两年，她移居加拿大，住在接近北极圈的一个城市里。那里很安静，也很安全，但她的失眠却越来越重了，服药都不能入睡。于是，她回到国内，希望通过中医来治疗。

恐则气下，极度的惊吓损伤了于女士的肾阴，加之心神被扰，心火亢盛，出现了典型的心肾不交之证。虽然有所好转，但她移居到寒冷的地区，自然界的阴寒之气使她的肾水更寒，以致凝滞，使得失眠症状又加重了。来诊时，她的状态也证明了这一点，于女士很亢奋，不像有些失眠患者那样精神萎靡。她躁动不宁，言语急快，旁边同事常开玩笑说，她有点儿两眼放光。查脉，细数而沉。腹诊时，她胸胁苦满，腹满，小腹尚无异常。可以确定，她的心肾不交以心火亢奋为主，少阴的虚寒和衰弱之症状却不明显。其实，这样以热为主的证候，治疗起来更易见效。手法以捏脊，抓捻心俞穴、风门穴，按压锁骨下窝，提拿关元穴，振颤脐中，搓擦命门，点按太溪、昆仑等穴为主，配合头部按摩。两周后，于女士的睡眠情况就有了明显好转。此后，她只要回国，就一定会到我们这里治疗，有几次她因病情加重，还专门回国治疗。我也曾建议她换个生活地点，她颇为难，也只能如此维持着。其实，我想，如果她能坚持治疗1～2年，把身体状态或者说体质状态固定下来，她的失眠应该是可以痊愈的。

另外，少阴病还有一个少阴阳虚身痛证，在按摩临床中常有患者症见身痛、背痛、骨节痛，且久治不愈，病情迁延缠绵，如果患者还伴有体倦蜷卧、畏寒肢冷、脉细弱无力、腹泻便溏、神疲失眠等症状，那就不能仅仅从肢体损伤的角度来考虑了，而要结合六经，看看是不是有少阴阳衰、真阳不布而致肌肤筋骨失养或阴寒凝滞的问题。《伤寒论》中载：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”（第305条）“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”（第304条）少阴阳虚阴寒证的疼痛有两个特点，一个是涉及广，手足、四肢、身体、后背等皆有可能出现；二是伴有寒象，无论何处疼痛，必有阳不足而寒湿不去的冷痛。要注意，手足是阳气布达的末端，后背属阳，内行督脉，督阳不充则寒。因此，手足与后背的冷痛是少阴阳衰的特征。这与太阴中风所致四肢烦疼的那种四肢较为剧烈的疼痛有很大区别。

小王今年36岁，年轻有为，在金融单位工作。可是近两三年他总是往我们医院跑，主诉就是疼痛，腰痛、背痛、颈肩痛，交替着反复发作。颈、胸、腰、膝、髋，各部位的片子拍了一大摞，都显示有问题，也都似乎并不严重。他来找我时，我第一印象就是寒。他虽是个小伙子，刚入秋就穿上了秋裤，街上的小姑娘们还穿裙子呢。他自己也说，这两年特怕冷，到香港出差要穿上两条秋裤和保暖内衣才行。诊脉和腹诊时，明显能够感觉到他的皮温较低。经询问得知，他从小就体质偏弱，不擅长运动。这两年工作压力大，出差、熬夜加班是常态，由于工作原因，应酬也很多。结合他的颈、腰部片子，我确定，他不是一个单纯的颈、腰等骨关节损伤的病证，而是内在的少阴阳虚、阳衰不达的证候。

他的两个体征很有特点。首先是上面我们讲过的腹濡。小伙子，即使运动不多，腹部肌肉也应有力、弹性好。但小王的腹部是典型的濡软，尤其在关元处，按压下去有清晰的落空感，稍用力就可感觉到他的腹肌分开，如有裂隙，我们的手指可以直达腹腔中下层，甚至触及脊柱前缘。关元如此空软，是肾阳不足到一定程度了。另外，他还有一个典型的阴盛戴阳的证候。他说，劳累后常觉得头晕，也查过血压，偶尔会高一点，但最高就是140/90mmHg。但同事们总说他，脸怎么这么红，他自己也觉得有时会脸上发热，尤其中午、下午多见。他问我，这是什么原因，他的血压也不高呀。这就是戴阳了。《伤寒论》中载：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”（第317条）少阴阳衰阴盛，阴寒凝于下，格拒阳气于外，阳不足，在寒湿所迫之下，阳浮越于外，头面为诸阳之会，阳气自然汇聚于面部，出现面赤。这就是虚阳外越的戴阳证。这里的面赤是浮红，而不是阳明面赤的赤红，所伴有的也是脉微细、但欲寐、下利、畏寒的少阴症状，腹诊时，也是腹濡而非腹满，稍加辨证即可鉴别。

因此，对于小王的治疗，仅直接对腰、颈、四肢进行按摩是不够的，他的根本在于少阴的阳虚阴盛，而且过多针对肌肉、筋骨进行刺激，反而会强迫本就处于虚弱和遏制状态的阳气升发运动，而使阳气更伤。这也是其病证久治不愈的原因之一。于是，我改变策略，以腹部按摩为主，如揉腹、拿提关元穴、振颤脐中、横擦肾俞穴、按揉腰骶等，辅以背部颈、腰的解痉松肌之法。果然，这样的治疗，使小王的疼痛和各种不适都明显缓解了。他现在仍时不时地来治疗，毕竟工作和生活状态没有改变，他还没能做到饮食有节、起居有常和规律运动。

当然，小王还很年轻，这个戴阳证也并不严重。但若阳虚阴盛益甚，阴寒沉痼，阳气不能在内温煦，而被格拒于外，阳失潜藏而浮越，就会出现真寒假热的阴盛格阳证，这样，病情就比较严重了。这种情况一般出现在久病重病或虚劳已极的患者身上。这样的阴盛格阳证，表现为患者出汗、身热却畏寒畏风，汗热不解，同时又会有上述肢冷、下利、倦怠等症状。《伤寒论》中载：“患者身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”（第11条）多么形象，患者在外表现出的汗、热、寒等症状和体征，一定要经过四诊合参和辨证分析，不能见热即热，见寒即寒。阴盛格阳，就是阴寒迫阳于外，阴阳相拒，无法顺接。这时寒在骨髓，而皮表的汗与热，是假象，是虚阳，是无所依托的浮阳。再如《伤寒论》所载：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”（第353条）可见，此证更甚于上述戴阳证，有大汗出而热不去的全身症状，并伴有厥、利、痛、内拘急诸症，有了阳欲亡失的格拒之象，是危候了。

但临床中并不是所有真寒假热都是危急证候，都会有亡阳之证，人体此时还在继续进行自我平衡与调整，所以有些患者虽有真寒假热的症状，若能及时治疗，也是可以很快改善的。当然，就我们按摩医生而言，首先要判断患者是否有危候，是否存在着亡阳的危险，而后才能进一步治疗。若患者虚衰已极，肢厥汗出而致淡漠昏厥，就不适合按摩了。若患者行动语言自如，有汗出、身热、畏寒却无其他危象，还是可以通过手法治疗的。

这样的患者并不多，陆老师就是一位。她68岁了，是位退休老教师，来诊时精神尚佳、语音清晰自然、行动自如。但她进门就帮我们关门窗，说怕风怕冷，接着开始脱衣服，一件接着一件，虽是初冬，羽绒服、羽绒背心、毛衣、羽绒裤、毛裤……她穿得也太多了。问她哪里不舒服，她说，总是出汗，身上发热，可是又怕风怕冷，还容易感冒着凉，所以穿得特别多，这又冷又热的，都乱了。原来，她一年多前因结肠问题做了一次手术，手术后就出现了这个情况。而且，她经常觉得腹胀、食欲不振，还失眠。经检查，果然她身上的衣服都汗湿了，但手腕部的皮温并不高，且脉大而空。腹诊时，她皮肤潮湿有汗，皮温初摸上去还正常，可是稍触按一会儿就可以感到她体内向外冒的寒凉之气，真是有点儿身凉不扬的症状呢。她的腹肌濡软无力，心下、大腹满而有轻压痛。经询问得知，她有腹痛、便溏、夜尿频等症状，稍微着凉或饮食不慎就会腹泻。

这是在内一派寒象，而在外虚阳不藏的阴盛格阳证。但可以看出，陆老师的体质基础还是很好的，看来是由于手术伤正，加之术后失调感寒或术中过用寒凉之品造成的。因此，她没有出现阳气欲脱的危候，也就是说，她自身的平衡调节能力还是在发挥作用的，还在努力协调着阴阳之气，所以有着和解作用的手法应该是有效的。于是，我们从腹部按摩入手，以顺接阴阳之气为目的进行治疗。

对她的治疗手法，重点在两个方面：第一个重点是脐周，患者下焦阴寒凝滞，致使中焦受阻，出现腹满、心下满、腹痛、下利便溏等症状。而要协调在内的阴阳之气，就要协调中焦之升清与下焦之封藏的关系，使开中有合，升中有降，进而引阳气入下焦以温寒水。这时的重点就是我们在前面说过的如圆轴、通腹之前后、连中下焦的脐。脐周如轴，鼓动肾间之气运转，使阴阳之气得以斡旋顺接，阳得以入，寒得以出。第二个重点是手足，阴阳之气在肢体连通交汇的关键点，就在四肢末端，故以劳宫、少府、内关、合谷、太冲、涌泉、太溪、昆仑等穴为中心进行按压、揉推，使阴阳诸经在手足衔接、通转处得以顺畅。最后再配合背部太阳经的抓捏、推揉之法，以和营卫，敛汗固阳。

陆老师这个证候，虽然有术后体虚、少阴阳衰的基础，但其真寒假热从病机上看，不是阳气绝对量的不足，而是相对量的不足和阴阳相互关系上的失顺接、失交融。此时，运转阴阳二气的脐和手足就能起到如轴的运转作用。事实也是如此，仅两三周，五六次的治疗后，陆老师“大汗热不去，畏寒肢冷”的症状就大为缓解，她穿的衣服明显少了，身上的汗也少了，甚至有一次还要求我们开门透透风。她自己也笑着说，现在不怕冷了。手法，和解强于温补，我想，疗效好的关键是我们调动了患者体内自有的协调力，想要真正温补少阴、清散内寒，无论通过按摩手法还是药物治疗，都需要长时间的辨证。