第23章 厥阴病，阴阳不相顺接

厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。（第326条）

——《伤寒论》

《伤寒论》中记载：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”（第326条）此条是厥阴病的提纲，是很复杂也令人很费解的一组症状，又有气上冲，又有下利，还有饥不欲食、消谷口渴，甚至可见吐蛔，有上有中有下，三焦症状均可见，症状之中有寒象又有热象，夹杂难辨。但结合“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”（第337条）或许就能清晰地理解了。厥阴病是阴极而阳、阴阳错杂变化的一类病证，症状表现也常常是虚实、寒热、表里兼见，正因如此，厥阴病被历代医家称为疑案。但就我理解，其主要病机应是阴阳不相顺接。

关于吐蛔，郝万山老师曾有过精辟的论述。这样的症状现在已经很难见到了，但在我小时候，由于卫生条件不好，确有儿童吐蛔的情况。其原因正如郝万山老师所分析的，患者身体上热下寒，体内之蛔喜热而趋上，加之饮食的引动，就会出现吐蛔。至于成年人，也曾耳闻体虚者有吐蛔现象，且不久之后患者会大病一场，但我未曾亲眼见过。同样病机下的饥不能食我却是遇到过的。这里一定兼见《伤寒论》第338条所说的得食而烦、食后心烦、心悸、眩晕、周身无力等症状。饥不能食之病机常在于胃强脾弱、胃热津伤、少阳郁热化火或中阳不足等，若由中阳不足所致，兼症大多是食后腹胀或食后倦怠嗜睡。

老魏是一位高级知识分子，退休都10年了还在坚持工作，可一件糟心事让她病了一场。她是搞技术的，对于社会上的诈骗手段知之甚少。一天她接到一个电话，对方自称是公安局的，说她的银行账号被盗了，让她配合公安抓住这个盗贼。老魏一想，自己的账户里是退休后攒的工资，准备给孙子留学用的，她一下子就紧张起来，慌慌张张地把钱转存到对方指定的账户中，期间，她还问这位“公安”，她还有一个存折，要不要也保护起来……于是老魏两个账户10多年的积蓄就没了。要不是女儿发现她连饭都不吃就往银行跑，说不定她把老伴的退休工资也搭进去了。等她女儿带着她来我这里看病时，这件事已经过去20来天了，老魏在女儿和派出所警察的劝说下，情绪基本恢复了正常，她女儿跟我说，她现在就是有一个毛病，不能吃饭，见到饭就烦躁，情绪一下子就变坏。有时，连哄带劝地让她吃几口，她也能吃，但吃完又常常感觉心慌、胸闷、头晕，要躺一个多小时才能缓过来。刚开始她以为是生气导致的不适，后来发现事情过去了，她还这样，症状好像还越来越重。之前她也怕会气出病，做了胃镜，检查了甲状腺、心血管，都显示没问题。

当时，我脑子里立刻闪现出的就是得食而烦，我问老魏，平时饿不饿，她说，还是知道饿的，似乎也有食欲，就是一坐到饭桌前就烦躁，稍微吃多一点就感觉心慌、眩晕。这就是饥不能食、得食而烦。至于气上撞心、心中疼热、便溏腹泻等症状，也是存在的。老魏所患就是一个阴阳之气不能顺接的厥阴病。郁怒、惊诧、自责，这些负面情绪在短时间内刺激着本就上了年纪的她，致虚火上炎，形成了上热下寒、阳上阴下、相互分离之证。她的中上焦虚热，因而尚有食欲，但阳气不能下降以滋下元，致阴寒在下，不能温化饮食，故而食入不化，上扰心神、清窍。见食则烦更是食物引动其胸膈心下的郁火，冲胸扰心之故。

治疗时，一是清降内热，二是调和阴阳。老魏表现出的气上冲、饥不能食等症，虚热在上是标，是直接原因。我运用的治疗手法为：捏拿腓肠肌，点按阴陵泉、三阴交、太冲、公孙等穴以引气下行，抓提、捏捻、搓擦背部风门、肺俞、大椎等穴以透邪外出。尤其是捏拿腓肠肌，以承山穴至跟腱为重点，因此处为三阳所会，清利在上之胸廓、头面的气火最佳，对于失眠、头痛、眩晕也同样有效。捏拿的方法很简单，即自上而下反复拿提揉放腓肠肌，就可以了，只是时间要稍长些，1～3分钟，至局部有自内而外的透热发散感最好。当然，治病求本，阴阳不顺接、上热下寒是病机所在，治疗上应和阴阳、运气机，尤其是调节上下寒热的气机，这就应当以脐这个轴为核心。手法不外提拿腹肌、点按脐周天枢、阑门、关元等穴。取穴时，要配合患者呼吸，将治疗之力传导到脐后与背腰相连之处，也就是肾间，点、颤、拨理均可。再对肾俞、命门等穴施以揉按、搓擦之法，拿揉股内侧厥阴经，可以运转上下，以厥阴为主调和二气。这样治疗10多次后，老魏基本恢复了健康。后来，与老魏聊起她的这段病情，我把《伤寒论》中的条文指给她看，开玩笑说，这要是在几十年前，人人肚子里都有好多蛔虫的时候，说不定你还会吐蛔呢，那就更典型了。

其实老魏的这个病证还是要与《伤寒论》中的“阳明病，脉迟，食难用饱。饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也”（第195条）相区别。这里也有食难用饱、饱则微烦的类似症状。但这是一个中阳不足、中焦虚寒、运化无力造成的病症，病程应较长。中阳不足，或便秘，或大便初头硬且会有小便不利，但不会如厥阴上热下寒那样出现下利、小便正常或清长的状况。一个是以中阳不足的虚证为主，一个是以本虚标实、寒热分隔为主，临床需详加辨别。

阴阳的不相顺接，症状表现复杂多变，除了上热下寒，还有类似阴盛格阳的里寒外热之证，这在真寒假热之证的论述中我们也看到了。这里还有一种内湿外燥的现象，值得我们思考。“伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也。后日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也”（第332条）。这是《伤寒论》中很少见的篇幅较长的条文，其信息量大，主要包括两方面内容，一是除中，二是厥热的胜复。

关于除中，按摩临床中少见，有点类似回光返照、残灯复明之象，是指胃气垂绝而反能食的反常现象。除就是消除，中就是中气，除中这个症状，是指中气败绝前引食自救的回光返照现象。其实生命将要终结的时候，残存的能量常常会发露无疑，本来患者表现出一派虚寒证，应当食欲低下，吃得很少，结果患者反而很能吃，甚至吃得比较多。这时要特别提高警惕，判断会不会是中气消除之前回光返照的现象。有些情况下，患者会吃上一碗米饭或一碗饺子，几个小时以后就去世了，这在久病、危重病的患者中是常有的。另一个是厥热的胜复，即将厥冷下利与发热的天数相比较，从而判断寒热的趋势与强弱。332条里面的九日周期与厥热的关系，众说纷纭，各医家讨论颇多。我仅就“其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也”这句话说一些个人看法。

厥阴病，性属阴，转自太阴、少阴二经，以虚寒为本。若病久，致里寒益盛而阳虚益衰，寒湿为阴，易凝在里，而热燥属阳，浮越于外，久之就会出现里寒外热、内湿外燥的情况。此时脉道痹阻，腠理开合失司，津液不能外布，致皮肤失养而出现皮肤干燥。同时，在里的寒湿久而化瘀化痰，二者相成，最易在肢端即脉道狭窄处阴阳相接而发为痈脓。产生痈脓的诱因，可能是情绪、饮食，也有可能是外感或药物。总之，脉道的瘀阻和内外阴阳二气的相隔是恶性循环、相互为用、进行性加重的。热不罢，热气有余，是相对的，是热自内向外发散或寒湿敛降而致虚阳外浮、津液不布的表象，阴阳不顺接才是根本。上述饥不能食是上热下寒，阴阳相隔在中焦所致，而这个必生痈脓，是由于内寒外热，内湿外燥，使阴阳相隔在腠理而成。

老沈的病例验证了我在这方面的推断。她今年64岁，糖尿病史近30年，治疗方法也是从饮食控制到服用降糖药，再到联合用药，最后到注射胰岛素。她来诊时有两个困扰，希望通过中医治疗解决：一是胰岛素的低血糖反应，二是坏疽。她说这几年来，皮肤干燥越来越严重，医生告诉她，如此下去很容易导致糖尿病性坏疽。她也曾在住院时看到过坏疽患者，这些患者症状一般为皮肤干燥、疮口久而不愈甚至截肢。我触诊她的下肢时，果然发现她膝以下的皮肤干而有屑，最突出的是足底部，角质化十分明显，皮肤干硬，表面生了一层毛刺，甚至有些粘袜。她平时很小心，因为如果脚不慎受伤而致皮肤损伤，可能愈合很慢。

坏疽就是糖尿病发展到后期出现的阴阳之气不相顺接的病证。内湿外燥是阴阳不顺接症状的一方面，她的低血糖反应是另一方面。胰岛素使用稍有不慎或饮食不当，她就会出现眩晕、心悸、冒冷汗、全身无力的症状，她自称在家也曾有过低血糖昏迷的情况，只是因为家中有人，才没出大问题。这也是常用胰岛素的患者的一个难以解决的问题。由于患者长期用药，自身胰岛素分泌与血糖调节的功能逐渐丧失，很容易出现血糖忽高忽低的情况。不用胰岛素或少用几个单位时，血糖会骤然升高，但稍微多用或饮食不注意时，又会突然出现低血糖的情况，有时发作起来，连自救的时间都没有。这其实也是一种阴阳不相顺接的表现，这是由于阳气鼓动布达与阴气滋养潜藏间原有的规律被打破了，阴阳间缺乏交通互用，乍合乍分，急进急退，就出现了这种断崖式的血糖波动。所以，老沈的这两个诉求，其实在中医辨证上属于同一个病机——厥阴病，阴阳不相顺接。

治疗上，应交通阴阳，如前文所述，以脐为中轴，运转上下内外。如扣脐的按揉法，脐中的振颤法，脐周天枢、阑门、关元等穴的点按、深颤法。手法操作的目的，一是为调动肾间真阴真阳，二是为加强阴阳二气的融合与运动。所以，手法在点按、振颤时要力达肾间，使腰、腹、脊、脐形成畅通的管道。在施以按揉、提拿手法时，要带动全腹，操作幅度和深度宜大。另一类按摩手法就是从经脉循行角度出发，在阴阳二经交汇的手足末端施以通脉化瘀之法，以通利血脉，加强衔接。如足底掌心的推擦、腕踝的旋动按压、指趾的捏捻牵捋之法，做到透热脉通为宜。老沈因为经济原因，不能长时间、多疗程地治疗。但她成了我们这里的老病号，只要她一来，肯定是近期又出现了低血糖反应，治疗一段时间后，症状就没有了。尽管她的低血糖反应没有被根治，但也没再出现过她最害怕的坏疽，皮肤状态也好多了，尤其是，足底那能粘住袜子的毛刺早就消失了。

在治疗中，我还用了一个老大夫们传下来的经验穴——少府穴。不止一位老师曾教我，少府是治疗糖尿病的要穴。我原以为这只是我们医院这个流派的经验，可几次外出学习，包括请教振腹流派的专家，发现少府穴是很多大夫治疗糖尿病时必用的一个穴位。数以百计的穴位，专家们唯独在这个穴上达成共识，其中必有奥妙，这将在下面讨论。

所以我在想，读《伤寒论》，尤其厥阴篇中的很多内容，是需要我们通过特定的伤寒思维来分析辨别的。以方测证、以药测症，有者求之，无者求之。比如心动过缓的患者老谢，就给了我不少启发。

老谢也是60多岁的人了，在年轻时就有心动过缓的症状，这几年体检时她的心率总是每分钟五十来次，少则每分钟四十七八次。有医生建议她内植起搏器，她想着，几十年都是如此，习惯了，也很少不舒服，就拒绝了。她在我这里治疗的是脂肪肝，她血脂高，转氨酶也略高，通过按摩已有好转。那天，她送完孙子上学，早早地就来医院候诊了，九点来钟，还没轮到她的号，我正忙着，就听有患者说，哎，你没事吧？不舒服吗？另一个患者说，王大夫，你来看看，她好像病了。我走过去，只见平时挺爱动的老谢趴在旁边的椅背上，用很微弱的声音对我说，王大夫，我有点心慌。我一摸，她的手上全是冷汗，搭脉，估摸着心率肯定不足每分钟五十次。我赶紧让她躺下，叫来同事给她上了心电监护。果然，心率每分钟四十六次，倒也没其他问题，血压、血糖都正常。老谢还安慰我说，没事，我以前也这样，一会儿就缓过来了。我想，她一定是这几天累的，看孙子，今天又等的时间长了，说不定连早餐都没吃。我们问她，你带着药吗？她说没有，然后对我说，王大夫，麻烦给我拿个毯子，我出点汗就好了。的确，她当时手脚冰凉，于是我给她盖上毯子。按规程，我们联系了她的家人，可还没等家人赶到，她就起来了，说王大夫，我好了。我过去一摸，果然，她的手温乎乎的，是很正常的那种体温，心率也有每分钟五十六七次了，她的手腕处也是潮潮的，有汗。我让她坐着继续休息一会儿，等她家里人来。她说，王大夫，你看我这毛病，从年轻时就有，这两年老了，稍累点就心慌，不过每回我只要盖上被子或喝点热水，一出汗，就好了。看着她这样，我想，还真是久病成医了。此后，她坚持治疗了一段时间，脂肪肝降到了轻度。

有一天，我读《伤寒论》，看到“下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也”（第366条）。我一下子想起了老谢，脉迟，眩冒，汗出而解，不正是她那天的症状吗？手足厥冷而身微热，戴阳，正是阴阳二气不顺接的表现。心阳不振，鼓动无力，致心率减慢而全身无力；清阳不升，血不荣头面，必然致眩晕。再结合她有重度的脂肪肝，厥阴经气不利，疏泄失权，就出现了厥。若小发其汗，可振奋阳气，阳一升则内外俱解。这里，老谢只是阳气不足而致阳气外浮，没有似格阳或戴阳那样浮越于外或显露无遗之象，故小发其汗，通利腠理、三焦即可，心阳一通，诸症皆除。从此，我也有了这方面的经验，对于心阳不振而出现眩晕、心悸的患者，若手足厥冷，则小发其汗，通利心阳即可，如保温、按揉手足等。当然，一定要保证患者的安全，注意与心阳亡脱的大汗或油汗、胸痹的疼痛、脑卒中的昏迷相区别。