第14章 胸胁苦满及胁下诸症

伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（第96条）

——《伤寒论》

心下位于上腹之中央，内为胃腑，而其两侧就是少阳了。胸胁或胁下，在腹诊中均是指膈以下，胁肋部和肋弓下缘的区域，是人体的侧面。而少阳向下，延于侧腹部至髂，与厥阴、少阴相连，所以少阳在上环心下，在中环大腹，且下连少腹、小腹。我们说少阳是枢机，不仅仅是半表半里之枢，亦是阴阳之枢。在少阳腹诊分区时，这一点可体现在少阳经循行于侧，起沟通身体内外、前后之作用上。再说胸胁部，胸胁在侧，是少阳主区，但亦有厥阴相连。首先，肝之脏，居膈下胁内，厥阴之经自少腹骶尾处上行，布于胸胁之内，与少阳经表里相连。胆伏于肝下，自古就有肝胆相照之说，因此，胸胁属少阳而络厥阴，同时，厥阴亦有着阴阳顺接及协调的重要作用，两阴交尽谓厥阴是也，故胸胁是二经共调阴阳之气血的形体结构之一，仲景先师擅刺期门穴、肝俞穴就是明证。心下诸腹证，由少阳腑证或经腑同病所致居多，如症见呕、不思饮食、胃气上冲、心下满或痞、心下支结、心下急等，此既延及心下，多是由少阳气郁或腑实而影响胃腑，或传至阳明致胆胃同病。若病证表现为少阳本经经证，或由少阳延及三阴，或三阴之病损及少阳，则以胸胁部的症状及体征为主要特点。

《伤寒论》曰：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”（第96条）不少医家将本条与后文的“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”（第263条）共称为少阳病提纲。而往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不思饮食、心烦喜呕，则被称为小柴胡汤的四大症。其中腹诊也是必不可少的，在有关少阳证和小柴胡汤证的论述中，胸胁满、胸胁硬满是腹诊时必然具备的体征。

胸胁苦满首先是一个症状，表现为患者自觉胸腔下部、两侧胁肋区及肋弓下有支撑、胀滞和紧缚的不适感，不痛或有轻微痛，而以胀、闷、撑、顶、紧束的感觉为主要特征。而且这种不适感较为强烈，故称之为苦满，也有医者认为苦是口苦的意思，也是少阳提纲症之一。在触诊中，患者胸胁苦满的特点十分突出，我们可以在肋弓下缘触及明显的皮肤膨胀感，腹壁有轻度紧张感，皮肤及皮下组织与肋弓平面平齐，甚至略隆起于肋弓平面。轻按之略有抵抗感，而在肋缘下更为明显，向肋弓深处的腹腔或斜向胸膈方向按压，患者会有明显的胀闷、胀满等不适之感，或有轻度压痛。按压胁肋表面的肋间隙或直接按压肋弓，也会有类似的不适感。若胸胁苦满较重或持续时间较长，可在肋弓下缘腹外斜肌附着区，即肋弓与腹肌移行处触及细条索状结聚，再横向推理肋缘，有类似捻发之感。若将肋缘区皮肤及皮下组织提拿起来并相对捻动，患者会有明显的刺痛，这说明胸胁苦满程度较重，患者自觉紧束感也会较强。

胸胁苦满是少阳证的基础症候，在少阳受邪或少阳经气不利之初就会显现，所以几乎所有少阳证都会有这一腹症、腹征，比如前面我们提到的那位患有抑郁症的小伙子，胸胁苦满的症状很明显。他主诉的两个肋弓下感觉胀满和有种不可言说的难受感，就是胸胁苦满之症，当然，他在这个症状的基础上发展成了心下支结之症，这是经腑同病且邪气上扰心神、内入阳明了。

其实，在《伤寒论》以外感为例的六经传变中，胸胁苦满之症多是在太阳病不解而内传少阳时出现的，按摩临床中也偶有所见。佟女士就是这样的一位患者，她本是到我这里来治疗经行头痛的，一日上午她来门诊，说，王大夫，给我调理调理吧，昨天我又是头晕又是呕吐，全身难受。我一问，原来她在几天前的周末，带着上小学的儿子到郊区的一个市场，想给孩子买一只小宠物狗。当时正是初冬，郊区很冷，她就觉得她要感冒，而且孩子看中的是只大型犬，不能在城里养，她又生气又要哄着孩子，本来高高兴兴地去了，最后却郁闷地空手回来。回家之后就觉得身体有点儿冷，一量体温，还有点儿低烧，她自己赶紧喝了感冒冲剂，睡了一觉后，感觉感冒好像已经好了。可是上了几天班，她总觉得累，不想吃东西。昨天她在单位特别忙，到了中午，就又感觉有点儿冷，头也开始晕，勉强开完会后，都下午1点了，同事给她带了一碗粥，她本不想吃，又怕太饿了下午头会更晕，就把粥喝了下去，没想到不一会儿她就觉得恶心，全吐了出来，还出了一身虚汗，于是她就回家休息了，也没去医院。我一检查，虽然她早晨仅喝了一小碗米粥，可是上腹明显胀满，两肋弓下也是鼓鼓的，一直延伸到浮肋。我轻轻按压她的肋下，她说，此处胀痛，里面顶着不舒服，我又压了压肋间隙和肋骨，她也说难受。她见我总是检查她的肋下，感觉很紧张，说，王大夫，我该不是得了肝炎吧？我笑了，说，不是，你就是受风了，不过这个风进入了胆经，所以会上腹胀，还会头晕。经问诊后，发现她倒没有往来寒热的典型表现，却有口苦、头痛之症。因她有外感史，且有不思饮食、呕吐、眩晕之症，再加上典型的胸胁苦满、心下满的腹症、腹征，说明此证就是一个少阳外感证。

辨证明确了，少阳受邪，经气不利的病机也明确了，治疗手法就不外乎疏理少阳、祛除外邪，即分推胸胁，搓擦胁肋，以透热为度来条达少阳；推三脘，点阑门穴、天枢穴，以清降心下，和胃气；按揉、捏捻风门穴、肺俞穴，以和营卫、祛寒邪；弹拨带脉，以振奋少阳之气。最后，头部拿五经、扫散少阳，以清利头面少阳来止眩止痛。连续两次治疗后，佟女士的症状基本消失，饮食也恢复了，情绪也好了。

人们常说，按摩不擅长治疗外感病，事实也是如此，尤其像太阳风寒证这样，症见高热、畏寒、身痛、咳喘，我们按摩的和解作用是很有限的，真不如药物祛邪发汗效果好，这是由疗法属性所决定的。但按摩作为和法，遇上佟女士这样的少阳中风证，不可汗吐下之、必须和解的证候，我们还是有办法的。当然，此病证在临床中并不多见，因为这样的患者都找内科去了，症状轻的患者，自己吃些药也就好了。

在胸胁苦满的基础上，《伤寒论》中凡涉及少阳证之处，均有胸胁、胁下的症状和体征。如胁下满、胁下满痛、胁下硬满、胁下痞硬和前面的热入血室时的胸胁下满，虽均是对胸胁、胁肋区胀闷、堵塞感的描述，但会通过腹征上的细微不同来表明其在证候上的区别，体现了《伤寒论》辨证之精致、检查诊断之入微。

如胁下满，《伤寒论》中曰：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”（第99条）这是一个三阳合病的条文，太阳、阳明、少阳证悉具，因尚有表证，而阳明虽已受邪，却不甚，仅为手足温而口渴，少阳证则见胁下满。这个“满”因是三阳合病，故邪势不强，且仍以颈项、手足等在表及上焦的症状为主，不似胸胁苦满那样有紧束胀满之感，故不用“苦满”，仅以“满”言之。治疗上当然是从少阳和解之。如遇此证候，开达少阳仍是主要手法，兼顾项背、手足、头、面等处太阳、阳明即可，三阳合病，以和解为法，故按摩是适用的。

再如胁下满痛和胁下硬满。《伤寒论》中曰：“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。”（第98条）“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”（第230条）“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”（第266条）可见，硬满与苦满相比，程度更重，而我个人以为，满而硬者为气滞已深，触之比苦满更为紧绷，且最重要的是硬满必有压痛，若按之，抵抗感强。胸胁苦满者，胸胁常有紧缚约束、胀闷支撑之感，而硬满者则胸胁之感在苦满的基础上更为紧实、挛缩，且触之有坚硬感，压之必痛。而胁下之满痛者，胸胁之感则又进一步加重，不但有压痛，更有自发痛，所以不再称硬满，而称之满痛，主要表达的意思已是痛而非满了。

少阳属木，阳明属土，前面所提到的心下、胁下诸症，为木克土，邪气侵袭少阳，进而影响阳明，即少阳气郁热入阳明，从而出现了心下支结、不思饮食、心下急、欲呕等胃气失和或胃气上冲的症状。而在临床中，土壅木郁、土湿木遏或土虚木衰的情况亦颇多。如《伤寒论》第98条所述的就是一个阳明热盛、湿热内蕴、熏蒸肝胆的湿热发黄证，条文中描述了黄疸患者之身黄、胁下疼痛、胀满、不能饮食等常见症状。类似的还有第231条所述的胁下及心痛，其病机与此处的胁下痛相同。这两个条文，前一条是阳明病，症见不能食而呕，为阳明气逆，且成腑实，反遏少阳，而出现胁下的硬满，故必有压痛，却不似湿热黄疸那么自痛剧烈。后一条则是三阳合病之证，阳明胃腑阻滞，故呕而不能食，此证重于胁下满之三阳轻证，也出现了胁下硬满、按之痛的症状。因此，在胁下也有着满、硬满、满痛等三个不同程度的腹征，其病机均有三阳合病或二阳合病的复杂情况。但无论是三阳合病、二阳合病还是苦满的少阳经证，仲景先师指出，基本治疗大法都是和解，用方是小柴胡汤，按摩之法则是以少阳胸胁心下为核心，兼顾诸经。

另外，腹诊中一旦出现了硬的腹征，也就表明，入里之邪气、经气的结聚已经不再是单纯的气性、无形的状态了，而是与水、湿、痰、血瘀或津液相互搏结，其硬度的强弱与结聚的程度正相关。如大结胸，心下硬，水热互结较重，须猛药攻逐。再如心下的痞硬，硬度不甚，是水饮内停，或称为水痞，虽以气结为主，但状态已由无形转为有形。两胁之下藏肝血，肝胆疏泄正常是血脉规律运行的基础之一。无论是少阳经气不利还是阳明邪热熏蒸，或是少阳表里相传，若阻碍了血液的流转循环，导致出现气滞血瘀，则必然硬满而痛。如上述黄疸，其色是中焦土色，亦是血液熏蒸、湿热黏滞之象。此外，少阳证或见心下悸，亦是水饮内停与阻遏之阳气相结冲心的一个症状表现。这里引出一个腹征，即胁下痞硬，这同样是《伤寒论》第96条中提到的一个或然症。如同心下痞硬的水痞，这个胁下的痞硬也是由少阳气机不利而形成的一个气的结聚，但因为肝胆相照、表里共居，气滞易与血结。若说胸胁苦满的病机是单一的气机不畅，那么，胁下痞硬之病机则是气血的郁结，但程度较轻，患者有结滞硬满的感觉，且重于苦满，但无自发疼痛，或者说，此时尚未成瘀，否则就是胁下满痛或胁下痛了。在腹诊中，胁下痞硬，除了有压痛和更为紧绷、膨胀的触诊手感外，我们还可以在肋弓下、腹腔中上层摸到质地松软、可向腹膈之内收缩的痞。由于是硬而痞，故不似心下痞那样若有若无，但触之亦有浮沉、移动之感，可随肋弓呈条状。若触及此痞硬之症，说明厥阴藏血的功能已经受到了损害，但程度不重，可以逆转。这样胁下痞硬的腹征有时与肝体的增大相关，但大多虽有痞而B超下无肝肿大，说明二者有着相关性。

非酒精性脂肪肝是第二大肝病，对人体的损害仅次于病毒性肝炎，但由于脂肪肝无特异性症状，发展较缓慢，加之肝脏代偿能力较强，故此病证往往被忽视。虽然中医古籍中并无对脂肪肝或类似脂肪肝的肝脏疾病的论述，但从《伤寒论》中胸胁腹诊的变化规律和病程中可以看出，从少阳、厥阴病之角度来辨证并论治病证同样适用于这一疾病。轻中度脂肪肝患者，仅B超显示有肝脂肪变之像，却无明显自觉症状，或只有疲惫、胃部不适、胁肋不适、腹胀等疲劳综合征的症状。但此时患者胸胁苦满的腹症和腹征已经出现，如其胁肋的胀满、紧束感，心下痞满等症在触诊时已十分明显。病情发展到中度或重度脂肪肝时，就会出现胁下的痞硬甚至硬满之症，如果再不加以重视，任其发展到脂肪性肝炎的程度，就会出现转氨酶升高、肝纤维化且胁下硬满而痛、胁下急和胁下痛等严重的症状，触诊时与其相关的腹征和压痛也会十分明显。

许女士就是这样一位患者，她来看诊时52岁，体形肥胖，体检结果显示她有重度脂肪肝。她说，已经持续好几年了，体检结果都显示，为脂肪肝，但她也没什么自觉症状，所以没当回事。这次体检结果显示，她不但患有重度脂肪肝，还伴有血脂升高，其中甘油三酯竟是正常值上限的8倍。我问她平时有没有什么不舒服的感觉，她说就是腹胀，且容易觉得累。我问她两肋下有什么感觉吗？她说，偶尔会有胀感，且有时会突然感到一两下刺痛，她也没太在意。我检查了她的腹部，虽然她自觉胁肋区没有太大的满胀感，但在触诊之下，显示出典型的胸胁痞硬之状。她的整个上腹至两肋下腹壁膨胀，高出肋平面，心下和侧腹按之有轻微的抵抗感，且肋弓缘下有紧绷感及抵抗感，沿肋缘横向推理可以触及由皮下腹肌紧张而出现的捻发感，这细小的纤维样条索状结聚在指下十分明显。当我在右肋缘下肝区诊查时，患者有疼痛感并拒按。当我捏提起两侧肋弓区皮肤和皮下组织横向捻动时，患者亦痛感明显。在局部按压数次，待患者放松，且胀满稍松缓后，再次向肝区探触，这时在肋下可触及柔软的长条状痞硬，且此痞硬随患者呼吸有一定的起落移动，着力按压这个痞块，患者会感到疼痛并收缩腹肌。同时，患者亦有心下满和根于肋下的心下痞。

这是一个典型的胁下痞硬的病例，因个人敏感性不同，对于胸胁苦满以及胁下的痞硬、硬满、痛，不同患者的感知和承受力差别很大，但腹诊时其所表现的体征是客观的。结合许女士的B超及生化检查结果，土壅木郁而致的脂肪肝的诊断是明确的，脂肪肝是以邪气侵犯少阳为主并损及厥阴肝血的相对较重的证候。

治疗上，应以胸胁部为主，先开少阳，除郁结。手法以胸胁部日月穴、章门穴、期门穴、京门穴的推理、点揉，加之提拿肋弓、肋缘下振颤和在背部肝俞、胆俞、脾俞、胃俞等穴所在区域进行弹拨推理。同时，对心下的痞进行挤按，加之揉心下、拿腹肌，点按梁门、天枢、腹结、足三里等穴位。在治疗的初期，由于患者胁下满硬明显，张力较高，加之少阳气郁损及肝血，使胁下的微循环较差，故患者痛感强烈，并且会出现因手法所致的皮下出血。但坚持治疗4～5次后，这样的情况就会消失。许女士经20次治疗后，心下胁肋的胀满感大幅度缓解，胁下痞硬和心下痞都消失了，而最令人惊讶的是，B超显示她已转为轻度脂肪肝，且甘油三酯也降至正常值上限的2倍，虽未完全恢复正常，但疗效十分可观。

其实大多数非酒精性脂肪肝患者，血脂仅会有轻度升高，虽B超显示为中度或中重度脂肪肝，却无明显的其他症状，在腹诊时也多表现为胸胁苦满或胁下满，也有硬满压痛者。而像许女士这样发展成胁下痞硬、胁下痛的病例，是比较少见的。但腹征越重，肝损害也就越重。脂肪肝分为3期，即单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝纤维化。刚开始时，肝脏只是有脂肪，中医认为这是痰湿的堆积，导致少阳经气不利。病机再发展，就成了少阳郁结并伤及肝血，若此时仍失治，就会变成瘀血阻滞之证，也就是肝脏血瘀的重症了。患者病情到了肝纤维化的阶段，离肝硬化也就不远了，那时的腹征就不再是痞、硬、满、痛，而是脏结了，此证就有危及生命的可能。

少阳布于胸胁侧腹，主枢机，经气不利可致上述诸腹征，引发胁肋、心下的胀痛、不思饮食、呕、烦等一系列症状。但少阳之气不仅仅系于胆腑，也系于三焦之腑，这往往为人所忽视。于是，仲景先师通过一个由于阳微结而致的便秘来说明了少阳之通利三焦，行津液的作用。《伤寒论》中载：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”（第148条）结合上面的条文“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”（第230条）可知，所谓阳微结，就是三阳经气的轻度郁结，阳者在上，故症状以上焦为主，这里提到的“头汗出”，是一个典型的三焦热郁的症状。三焦不通，邪热郁而不发，仅上出诸阳之会，却周身无汗，且三焦郁于里，故手足不温。这时津液不通，加之阳明病亦有气结不通之证，所以出现了便秘。这时的少阳，就明显包括少阳胆腑与少阳三焦腑的功能了。《伤寒论》中，此两条皆用小柴胡汤，可见，此证和解少阳仍是大法。在腹诊上，其同样表现为胁下硬满和心下满。待上焦得通、津液得下后，大便自然就通了。

我就遇到过一个典型的由于阳微结而致便秘的患者，老白。她有一个非常出色的儿子，常常与我谈起他。那日老白来看诊时，十分兴奋，告诉我，她的儿子从国外带回一个台湾儿媳妇，可懂事了，这些天他们回来就是办婚礼的，这可把她累坏了。我还以为她的腰又痛了。她说，不是，她腰还行，就是这一周便秘得厉害，感觉肚子胀胀的，吃东西也不香。看着她那亢奋的样子，我想，儿子回来了，她又兴奋又忙碌，肯定是上火了。果然，她的腹部胀满，尤其上腹和胁肋处还有轻微压痛感。虽有便秘，脐周和小腹按上去却还柔软。当我习惯性地询问她的出汗、小便和睡眠等情况时，她说的一句话引起了我的注意。她说，她这段时间总是头上出汗，有时候头发都湿了，身上倒还好。再结合她睡眠浅、偶有胸闷气短之症状，我判断，她这就是由三焦热郁而致的阳微结了。所以，在治疗上，我没有过多地在她的左下腹、脐周施以手法，而是主要推理、提拿了她的胸胁部，按揉心下、推三脘、点阑门。同时，点按中府、气户等穴位，并拿揉腋前筋，抓提背部太阳经。第一次治疗后，过了十几分钟，老白就又回来了，她说，王大夫，太好了，我一出门，没走几步就想上厕所了。我就回来，在你们医院的厕所解决了，太舒服了。这就是上焦得通、津液得下的效果。她后来又治了两次，就去忙她的大事了。

再回到上面我们所说的脂肪肝，当少阳郁结损及厥阴，或厥阴疏泄不利导致血结成瘀，日久瘀与痰湿等阴寒之邪搏结成形，聚积于腹内，就成了脏结，类似西医所说的肝硬化。肝硬化的癌变概率在五成以上，往往可导致严重的后果，这就是脏结的情况。什么是脏结？《伤寒论》中载：“何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白胎滑者，难治。”（第129条）“脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。”（第130条）“病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死。”（第167条）

在腹诊上，脏结可以理解为腹腔内的脏器肿大或有形的病理产物之结聚。如脾肿大、肝肿大、腹腔积水以及癌肿所形成的、触诊时可触及的有形且质地较硬的异常积块。脏结预后不良，临床若发现，应及早进一步检查。《伤寒论》中之所以将结胸与脏结一起讨论，是因为它们有一些类似的地方，如都是邪气实，但结胸正气不衰而脏结正气已衰，结胸是水热互结所致，而脏结多是阴寒内凝之证。脏结是死证，所以连个处方都没有。因此，对于体内有癌肿的患者，按摩可以作为其辅助治疗，却不是主要的治疗手段。但这里并不是说癌症是按摩的禁忌，按摩作为药物、手术和其他诸如介入疗法等的辅助治疗手段，也是可以为癌症患者提升正气、消积祛邪的。西医也认识到了这一点，故针灸、推拿等外治法也常被西医运用于癌症的治疗过程中。

在这里，我想提出一个个人看法。大多的脏结，我们并不能在腹诊时触及有形的积结肿物，但脏结的体征是存在着的。这个腹诊体征就是在患者腹腔的深层，在脐下的腹后壁区，我们可以触到一个类似胶状的覆盖性的区域，大概在脐上和脐下两三寸的长度内，其手感像包裹于腰椎前缘的胶泥般，质地较硬但有韧性，只有深层触诊时方可感知，表层及中层的触诊有时会忽略掉。此区域有压痛，指尖触及后可感受到其寒性。脏结一般两侧对称，有点像在腹腔深层的腰椎前覆盖了一块保温砖，呈弧形，或像一块厚实、形状规则、水分并不是很多的淤泥。这样的描述仍不准确，摸到就会明白。我在几乎所有癌症患者的腹部都触到了这样的体征和积结。我想，这可能就是阴寒久凝，与痰湿相结，黏腻附着不化的一种表现，但也不能确定，可以以此作为腹诊的一个参考吧，而且现在的影像技术已经很发达，可以为我们触诊提供指导。我印象最深的一位患者，她曾经是我门诊的脂肪肝观察病例，当时她疗效很好。4～5年后，当她再次来看诊时，说又出现了腹部不适、胀满、吃不下饭的症状。腹诊时，我就在她的脐后上下摸到了这样一个结聚区，当时我心中一凉，后来她果然被确诊为癌症。另外，我也曾在一位二十七八岁的女性腹腔内触及此种脏结，她虽无癌肿，却是一位内寒极盛、湿邪阻滞、阳气不足体质的人，这与癌肿的性质是一致的。

另外，《伤寒论》在脏结中提到了阴缩，其实这也不算是死症了，它与肝寒有关，《黄帝内经》中说，“伤于寒则阴缩入”。此证治标的手法很简单：弹拨腹筋，即带脉，并弹拨股内筋，即内收肌起点区，就可以起到弛纵的作用。治本则应通脉祛寒，松筋养血。血不荣筋、寒邪内侵或阴寒内凝是其病机，标本共治是可以痊愈的。