第27章 治感冒，不可不顾内伤

太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之。（第152条）

——《伤寒论》

《伤寒论》非独言伤寒，而为百病法。虽然其中太阳病所占篇幅最多，但仲景先师凡论外感，必言传变、变证、坏证、逆证或失治、误治，总是将外感与病患之体质或原有内伤病作为论治要点，这正是后世所说的，外因总是通过内因起作用。

现在我们常把一些感受外邪，如感受风、寒、暑、湿而致的肺卫功能失调的疾病统称为感冒。感冒之病名始出自北宋《仁斋直指方·诸风》，感冒是感受触冒风邪所导致的临床常见的外感疾病，主症为鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒发热、全身不适等。感冒发病速，传变快，特别是素有内伤杂病之人，如素体亏虚或实邪内伏等患者，若患感冒，得不到正确且及时的治疗，其表邪便极易与宿疾相结，内外合邪更加难解，可使宿疾加重，甚至有生命危险。近年出现的各类流感，如冬季感冒、甲流、手足口病等，均属于广义的感冒范畴。这些疾病多会与病患的基础病或内在虚弱之体质相结合，形成复杂的证候。因为易感人群、传播方式和转归不同，对感冒的治疗，不可仅以外感论治，而要结合患者具体情况详加辨证，进行个性化治疗。可以说，中医对感冒的治疗都是以内伤为基础的。所谓内伤基础上的感冒，是指患者素体阴、阳、气、血某方面或几方面亏虚，或者兼夹痰饮、瘀血、宿食、郁热等病理实邪，而又外感卒疾之证。外感之新邪往往可引动宿疾，宿疾又影响着外感的发生、转归及预后，由此形成内外交结的复杂状况。故临床治疗时，要兼顾攻补、虚实、先后、寒热等多方面因素。

为此，仲景先师确定了治疗外感的几大原则。第一条原则是，先治外感病，后治内伤杂病，是最基本的治疗原则，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》已提出这一原则：“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”因为卒病易解，痼疾难除，为防新病旧疾纠缠难愈，需及早切断外邪内传之势。内伤杂病一时难以祛除又不甚急时，当先解表、再议里。外感病与内伤杂病相互影响不甚时，解表之药对里证亦不会造成很大影响，为防止内外合邪，纠缠难解，此时应先解表，再议内之杂病。卒病根浅易除，迟则传变，使病情更为复杂，故应速治之。只留难攻难克之痼疾，缓缓攻克即可，这也是治疗杂病的一个原则，不使新病、旧病同时为患。

《伤寒论》曰：“太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之。”（第152条）本条中水饮里证用急攻之法难以治好，并且外感病与内伤杂病相互影响不甚，应先解表，后攻里。又如表证兼蓄血的轻证，未至发狂时，仲景亦是先解表证，再议内之蓄血证。如《伤寒论》曰：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”（第106条）临床上这种情况常见，很多慢性疾病（如强直性脊柱炎）患者患感冒时，其慢性疾病短时间内难以治愈，而且病程呈现出慢性、缓进性的特点。在感冒的初级阶段，当先驱除外邪，截断传变，防止内外合邪。

同时，治外感也有利于治疗内伤杂病。由于外邪郁闭表气，导致里气不宣，因而外感新邪可诱发原有的内伤杂病或使原有疾病加重。这种情况应先解表再议里。先解表，表气宣畅，里气之郁亦会随之解除，内伤杂病的一系列症状就会消失。《伤寒论》曰：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”（第32条）葛根汤证的病机是太阳表邪郁闭过重，使胃中津液不能由脾输肺，外散皮毛，而被迫下趋大肠，则见下利。此下利是因表气郁闭而影响里气调和，方用葛根汤以发汗解表，表气宣畅，则里证自除，即喻嘉言谓“逆流挽舟”之法。《伤寒论》曰：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”喘而胸满是因风寒外束、胸中阳气不得宣发所致，虽言阳明，但无腹满，重点仍在太阳。麻黄汤解表宣肺平喘，表邪除，则喘满里证自除。

治疗外感的第二条原则是，若内伤杂病急重，不可拘泥于先表后里之序，务须急治里证，里证得平，方虑表证，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“病有急当救里救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。”《伤寒论》中又有里实证危急而兼表证的证候，仲景本着急证急治的原则，先采用攻下之法，如“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”（第124条）“太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”（第125条）这两条均是太阳表证与下焦蓄血并存之证。“发狂”示蓄血证急重，故以抵当汤破血逐瘀，急攻之，使里证缓解，再解表证。且蓄血证去，里气通畅，表里一气，更利于解除表邪。这里我们要强调一点，无论表里，我们要先治疗危重的和对患者影响最大、最痛苦的证候，然后再治疗最易起效的。

治疗外感的第三条原则是，外感和内伤杂病同时治疗。《伤寒杂病论》兼顾外感和杂病。素体的差异导致外感病的不同证型，表明了表里证并存的客观事实。仲景先师因人而异，分别采用不同的汗法治疗。如外感加里实热证，为表寒夹郁，内热初现，但尚未结实，单用辛温药解表，反助内热，仲景恐其传至阳明，故采用外解内清之法，如《伤寒论》中“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤”（第27条）其中“热多寒少”示表邪衰退，渐欲化热，有传阳明之势，“脉微弱者，此无阳也”显示表邪郁闭不甚，不可再以麻黄剂大发汗，故以桂枝二越婢一汤小发汗兼清郁热。《伤寒论》中载：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”（第34条）葛根解表散邪，生津止利，黄芩、黄连清热燥湿，厚肠止利，此方有表里同治之功。《伤寒论》中又载：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”（第38条）论述的就是伤寒表气郁闭兼有内热之重证，大青龙汤以麻黄汤倍麻黄加生姜，可峻猛发汗，以散表寒；生石膏辛甘大寒，配麻黄可解表以开阳热之郁闭，清透郁热以除烦；诸药合用，共同起到开表发汗，清热除烦的作用，使表里双解。其余如小青龙汤证、五苓散证皆是如此。再如外感里虚证，《伤寒论》中载：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”（第20条）“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。”（第302条）“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”（第301条）“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”（第163条）以及《金匮要略·妇人产后病脉证治》中记载：“产后，中风发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。”均是阳虚外感的证治，均采用温阳解表之表里双解之法。此外，还有小建中汤证，此方之后是虚人外感，建其中之意。

从上面的分析我们可以看出，对于外感病而言，了解和掌握患者体质状态、基本健康水平以及是否有基础疾病是十分重要的，切不可仅以祛邪治外感。当然，按摩作为一种以和为法的治疗手段，对于外感病的治疗是有先天不足的。外感病无论表里先后，驱邪外出是大法，但按摩的汗、吐、下这些手法，对于实邪的泻、清、散，效力有所不足。这并不是说，按摩不能治疗感冒这样的外感疾病，而是说，按摩对于外感的治疗，主要依赖于手法对营卫之气的和解作用，是通过调和营卫、解肌发表、开腠理进而发汗来祛邪的。因此，按摩治疗对于感冒轻证，类似太阳中风这样的症见脉浮缓、恶风、发热、汗出的病证，疗效较好，而对于寒邪束表或风温在表这样的感冒重证，力所不及。

治疗感冒，按摩临床中常用的手法有以下几种：一是从足太阳经入手，以捏捻、抓提的手法作用于患者背部皮肤肌肉，开玄府、通腠理，促进营卫之气的交通与运行，振奋卫阳，布达营阴，进而使邪随汗而出。二是点按、捏提、搓擦风池、大椎、肩井等穴，以振奋三阳，驱邪外出。三是点按、横擦、捏捻风门、肺俞等穴以提升肺卫之气，并开上焦，使邪有出路。还可以结合刮痧、拔罐等外治法以增强疗效。可以看出，这样的方法虽平和舒适，但祛邪力弱，故适用于感冒初起、发热不甚而微恶寒、畏风者。若患者寒邪已凝，束缚肌表，出现高热、畏寒、周身疼痛、咳喘流涕等症状时，按摩手法就难以起效，不如用药了。

患者感冒初起、营卫失和而邪尚未强时，用以上手法可以使邪去身静。但在治疗中，我们也需要了解患者的体质状态和近期健康情况，如果其本有内伤杂病，或者体虚正弱，用手法治疗不可时间过长、用力过大，否则可能会出现邪气未退、正气反伤的情况。若患者正气本弱，用手法以开腠理、发表阳，会使本不足之正气外泄，与邪相争，正气力不足，徒然损耗，而邪气不去，甚至邪气会乘正气外达、内里虚弱之时乘虚而入，反使病情加重。我们称这种现象为激惹现象，即邪重药轻，我们的治疗不但没有驱逐邪气，反而振奋了邪气，使患者症状加重。这在临床是非常多见的。如《伤寒论》中载：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”（第24条）这就是用桂枝汤治疗后，因药力不足而出现反烦不解的症状，于是针药结合治疗，以外治法增强内治法疗效。可见，仲景先师也是十分重视内外并治、相兼互用的。

我就曾经遇到过这样的情况。一位同事，产后5个月时不慎着了凉，出现了全身酸痛无力、流清涕、咽痛的症状，体温却正常。由于她正值哺乳期，不愿意用药治疗，就来按摩。检查时，我们发现她的体质并不强，脉软无力，腹背脂肪松软，说话声音低怯无力。稍施手法即可，若过度必致激惹。所以，我给她施以背部的抓提之法和捏捻大椎、点按风池等穴。治疗后，她略觉轻松，我就停止了治疗，建议她喝热水并多休息。可她本人比较“恨病”，从我这里走后又找了其他同事拔了个火罐。结果，当天下午她又来找我，此时她症见面红、咳嗽、周身疼痛，体温升至38℃并开始发冷。这就是典型的过度治疗，不但伤了正气，还激惹了邪气，使邪进正退。由于她仍坚持不肯用药，我又给她治疗了一次，仅用了搓擦大椎、风门等穴，点按足三里穴、拨揉胫前阳明经这几个手法。治疗后，她感觉轻松，我嘱咐她多休息并观察体温变化。她下班时体温降了下来，回家休息了一天，隔日身体就恢复正常，来上班了。

这个案例就用到了《伤寒论》中“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”（第8条）。这条主要是说，太阳病虽有七日的传变规律，但也有自愈的倾向。所以，我们在治疗太阳病时，为了防止邪气向阳明或少阳或其他经传变，可以先针足阳明以断其势。这在感冒的治疗中同样有着指导意义。而对于足阳明经，治疗时，手法最易操作、最有效的施治部位，不外足三里穴和胫前足阳明经所行之处。因此，我在上述病例中仍小用振奋卫阳和透邪外出的手法，以阳明经为主，取得了一定的疗效。古人常告诫说，中病即止，过犹不及，先防其变，至今仍是至理。

有一回，一位经常来治疗的患者带着她的先生来看病，她说，她先生今年45岁，两天前自己在家喝了点酒，因为觉得热，且当时又正值盛夏，就光着膀子睡了一觉。他起来后就全身无力、恶心、头晕，把吃喝的东西都吐了出来。当时一量体温，接近39℃，他全身发烫、口渴却没出汗。她想，这应该是汗憋在体内了，就拿了家里的感冒药，给她先生吃下去，还给他盖上了被子来发汗。汗很快就出来了，他的体温也降了下来，想着就没事了。第二天，家里修理厨房，她先生搬了一下柜子，就出现了大汗淋漓、头晕目眩、心慌、手脚发凉的症状。于是，他赶紧躺下休息，可躺了一天也没见好，就来医院看看。

这位女患者是我的老病号了，比较信任我，就先带着她先生到我这里来了。一开始，我几乎没有听见她先生说话，全是这位妻子在说。我笑了笑，这种现象在中年夫妻中好像很常见，即所谓的“阴盛阳衰”吧。我问他，你现在哪里不舒服？患者才说，他就是觉得没力气，胸闷气短，有点儿怕风，也挺怕热，总之很不舒服。于是，我伸手过去把他的脉，这时我才发现，他的手一直抱着胸，他妻子赶忙说，把手放下来，多没礼貌。我心中一动，这不就是“叉手自冒心”吗？他的脉浮而无力，腕部皮肤微潮，有郁热感。结合他的病史，我判断，这就是一个风温为病、汗吐太过、伤津耗气的虚人外感证。

首先，这是风温为病，正如《伤寒论》中所言：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。”（第6条）当时正值盛夏，暑热当令，病人饮辛热之白酒，又袒背而卧，温邪乘虚内犯，故而症见发热、口微渴、恶寒。且温邪内犯与酒食相结，故气逆而吐。此时，切不可见发热便以为是感冒，用发汗解表之法，而应如上文所言，先辨明患者体质的虚实强弱，再行用药。若发汗太过，必伤正气。《伤寒论》中又云：“若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮。”（第6条）而且，从患者“叉手自冒心”的症状可知，他应该是阳虚体质，甚至会有其他心阳虚相关的症状。我问他，平时是否有气短心慌、一动就出汗这些症状。没等他回答，他的妻子就抢着说，是啊，他平时总说心慌、没劲、睡不好，在家里什么也不干。昨天就让他搬个柜子，也不沉，就出了一身汗，躺了一天，怪吓人的。我一看，这位先生所患的果然是心阳不足之证，家里必定是妻子操持一切事务。这正是《伤寒论》中所说的“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”（第64条）。外感之后，误用汗法治疗，阳加于阴而成汗，若发汗太过，必伤阳气。又因患者素体心阳虚，经此发汗，虚上加虚。若再用发汗之法，致虚阳外越而大汗，更伤心脏，患者会出现无力、蜷卧胸闷、心前区不适等症状。凡心悸，不外虚实两种，实者症见袒胸展臂，喜凉拒按；虚者症见畏寒蜷缩，喜温喜按，常常不自觉抱胸叉手，以手护心。这位先生就是典型的自护其心的心阳虚之症。

既然如此，治疗上我就从两方面入手，一则因患者的风温之证尚存，故仍用上述治疗感冒的按摩手法，只是力量、时间略减些，顾及正气即可。二是施以腹部按摩，温运脾胃，建中阳而发卫阳，并以助心阳。这就是虚人外感建其中，正如《伤寒论》所言：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”（第102条）其中道理自不必说，手法亦不外揉腹、拿腹、推摩脐周、振颤关元诸法。亦可如前，多多选用足三里穴及其他阳明经穴位，以防传变。

毋庸讳言，按摩对于感冒及其他外感疾病的治疗相对乏力，凡恶寒、发热、脉浮诸症，治皆赖营卫之气的调和、升发，若需祛邪、散邪，按摩效力似不及内治用药，这也是由不同治法的属性所决定的。任何一种疗法都有其擅长之处，亦有其不足之处，关键看医者如何运用了。