第21章 下利，少阴阳郁与少阴咽痛

少阴病，下利咽痛，胸满心烦，猪肤汤主之。（第310条）

——《伤寒论》

无论是少阴虚寒的但欲寐，还是戴阳的面赤、阴盛格阳的真寒假热，抑或是上热下寒的心肾不交，少阴证都表现出阳气的不足与阴寒内盛的症状。少阴寒化，是一派虚寒之象；少阴热化，则是里寒外热之象。这里还有一种情况，就是少阴寒湿内盛，阳气却未格拒于外，而是为寒水所困，郁遏于内，不得舒展，患者会出现烦躁、四肢冷、下利、腹满、失眠、心悸等多种症状。这是由于阳气为寒水所约束，不能升发、条达周身。阳主一身之动，气行则血行，气行则水行，如果阳气郁滞在体内，就会有全身无力、四肢厥冷、食欲不振或食后腹胀之症。气有余而成火，上犯于心，则烦躁心悸。更重要的是，阴寒凝于下，虚阳郁于内，水谷无以化、清浊无以别，故症见下利而完谷不化。此证多为中青年患者所得，阳气虚弱却未成阳衰无力之虚劳，阳气郁闭不伸大于衰微不足。因此，下利虽以完谷不化为特点，但亦有随阳气郁结程度而时轻时重的阶段性特点。所以，从下利而言，少阴虚寒证，下利持续而完谷不化；而少阴阳郁证则是下利甚，日十余行，不甚则如便溏。而由阳明、少阳不利所致的阳气郁结，则无下利甚，多表现为便秘。

《伤寒论》中记载：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”（第318条）这就是一个少阴阳郁的证候，这不是真阳衰微的少阴证，没有脉微细、但欲寐、畏寒蜷卧，却有着咳、悸、腹痛、小便不利的阳郁内扰、枢机不利的症状。条文中用一个泻利下重，表明下利程度重而急迫，不似虚寒证候般持续而平缓。太阴病与少阴病都会出现下利，太阴的下利是下利益甚，便溏或便质清稀，是由脾阳不足、运化无力、清浊并下而导致的。而少阴的下利则以下利清谷或称完谷不化，即下利不消化的食物为特点。这是因为真阳衰微或真阳被遏，无力化食，且阴寒更甚于太阴病，故下利重而次数更多。从临床经验来看，太阴脾阳不足，多为便溏，易腹泻下利，一般日二三行。少阴虚寒则症状类似，症见便质溏稀而有未化食物，日二三行。但若少阴阳郁，郁结重时下利可日十余行，故称泻利。但若郁结得解或阳有所发，则不下利或便溏或日二三行。临床很多以腹泻为特点的疾病多属此类，尤其患者为中青年且体质尚佳者。

比如小王，来诊时就跟我说，我的病，不好治。我问他，什么病呀？他说，溃结和抑郁症。溃结，就是溃疡性结肠炎，是一种病因不明的结肠下段发生黏膜溃疡、息肉等病变而致严重腹泻的难治病。其多种病因假说中，精神神经因素、内分泌因素都是客观存在的，这两种病临床的确常常并发。小王很年轻，31岁，看上去应该体质不错，但他语音低沉，显得倦怠神疲。询问之下得知，他患溃疡性结肠炎一年多了，刚开始就是反复腹泻，多时一天20多次，后经保留灌肠，且服用中药、西药，症状得以控制，现在基本没有严重的腹泻了，但会便溏，偶尔还会便秘，但也是大便初头硬。现在困扰他的两个问题，一是失眠、情绪低落、打不起精神；二是不能吃太多甜食，一吃就腹泻，可他最爱吃这样的食物，经常忍不住。至于烦躁、心悸、手足冷等症状，他也是有的，但小便正常，也没有咳喘。诊他的脉，果然不似青年那样沉实有力，脉细而弦。腹诊时，触之最明显的就是腹满的症状，以脐为中心的大腹部胀鼓，腹壁按之有抵抗感、皮温低，大腹深按之，压痛明显，腹满处边缘清晰，状如盘，心下、小腹部均濡软。

这就是一个少阴抑郁加上少阴下利的证候。少阴枢机不利，本就易致气机郁滞，加之虚寒内盛、阳气不足，真阳为寒水所胜，困闭于内，不得升展。一则气机不达，则情志被郁；二则阳不暖水，阴寒内凝，则下利清谷。尤其一年来患者经过了数月的灌肠治疗，伤阳颇重，中阳已虚，故不能食甜，甘令中满，过食甜食，碍脾滞中，则会使阳郁加重而致腹泻。

对于他的治疗，以扶正祛寒为主，重在升达阳气，健运中焦。治疗上与前述少阴热化相似，以脐为中心操作，激发脐的中轴斡旋作用，散阴寒、开阳气，尤其针对腹满所在的如盘状的脐周，揉、按、摩、颤诸法并用，从边缘向脐后，逐渐开结消满。另外，结合少阳的疏泄作用，以少阳助少阴，并行阳气，将胁肋部作为另一重点治疗区，运用提拿肋弓、分推胸胁、肋缘振颤等手法治疗。同时，开郁必升阳，以背部捏脊为主的通督手法和针对肾俞穴、腰骶的温阳手法也是必要的。

由于患者是外地人，每周只能乘高铁来治疗1～2次，但好在其年轻，康复力强，经过2个月共10次左右的治疗后，他的情绪大为改善，失眠现象基本消失，偶食甜品也无大碍了。虽无明显腹泻，但他复查肠镜时，仍发现有息肉与小的溃疡灶。看来，想要彻底治疗还需要一段时间。但至少，他的工作、生活已不受影响了。

下利是《伤寒论》中一个重要的症状，也是区分多种证候的要点。比如咽喉的疼痛，太阳表证肺系不利，会有咽痛；阳明实热，也会造成咽喉疼痛；而少阴病也会出现咽痛，而且《伤寒论》少阴脉证中，连续4条专论少阴咽痛，足见其重要性与临床意义。咽喉的疼痛，因在上，属阳位，故多与热有关。阳经之证，无论表热还是里实热，都会引发咽喉的肿痛。而阴经之证，少阴经，循咽喉，是引起咽部疾病的主要阴经，可引起咽痛、咽肿，甚至音哑失声之症状，这就是少阴热化，虚热上冲咽喉之证。少阴咽痛证的主要病机就在于少阴真阴受伤，阴虚而内热，虚热循经上炎咽喉。正如《伤寒论》中所言：“少阴病，下利咽痛，胸满心烦，猪肤汤主之。”（第310条）咽痛之条文，不先言咽痛，而先言下利者，即是以下利说明这是阴经之证，是由少阴真阴受损，虚火上炎而致的咽痛，不是由阳经的实热证或表寒证导致的，那些阳证的咽痛不会下利，而多症见便秘。

目前临床中，很多咽痛音哑的患者，不是阳证，不是实热证，而是这种仲景先师反复强调的少阴热化证。我们不能习惯性地一见咽痛就向表证、肺系、胃热方向考虑。而应当考虑患者体质，诊查患者有无外感史，重点询问一下大便情况。一味地清热解毒、一味地发汗，即使临时有效，也难以使患者痊愈，甚至会导致其病势缠绵。为此，仲景先师还专门说，“咽喉干燥者，不可发汗”（第83条）。这是因为，此咽喉干燥是由阴虚所致，阴虚生内热，再用发汗之品，更伤阴津，使阴更虚，如此病益甚。因此，见下利咽痛，当引热下行，滋阴润燥。

曾经有一位患者的咽痛完全符合《伤寒论》中的少阴咽痛之证。夏女士，56岁，自称先天不足，儿时就体质虚弱，两年前又做了一个腹腔手术，术后因工作原因，调养不当，常出现疲倦乏力、易感冒、失眠等体虚气弱的症状。来诊前两月，她因着凉，咽喉嘶哑，服用了一些感冒清热的药物，出现了腹泻、腹胀的症状。咽喉之症虽然有所好转，但仍发音不畅、时有肿痛。诊其脉细数，腹诊时，小腹濡、大腹满，腹壁无力，皮温略高，有身热不扬之感。结合她下利、失眠、畏寒、神疲的症状，诊断为气阴两伤，少阴咽痛。患者本就气阴不足，真阴受损，中气亦虚，不可再服用辛燥清热的中、西药了。嘱其停药，每周进行4～5次按摩治疗，疗程为2周。治疗后，她的咽痛、咽肿、失眠和乏力的症状均有明显改善。患者深有感触，说没有吃药，没有按摩咽喉，只是腹部按摩和点穴，就有这么好的效果，中医真是神奇。

对她的治疗手法主要突出两点：一是引热下行，少阴咽痛是阴虚之热，是由虚火上炎而致，因此，首先要把虚热引下来，所用方法是捏拿小腿后侧，对点太溪穴、昆仑穴，搓擦涌泉穴，点按血海穴、三阴交穴。二是滋阴潜阳，以提拿关元、振颤脐中，揉腹，点按腹结穴、大横穴，拿揉股内侧为主。同时辅以清咽通脉的手法，如点推翳风、拿揉百劳、点按天突等穴。

像这样，以一个症状或体征作为同一疾病不同归经和证型的鉴别要点，在《伤寒论》中比比皆是，其体现的思维与实际的疗效正是中医精髓之所在。