第22章 悸，虚则阳虚，实则水泛

少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（第318条）

——《伤寒论》

《说文解字》注曰：“悸者，心动也。”正常人体的心脏之搏动是内敛、有力而有节奏的，在安静状态下，人是感受不到自己的心跳的，但医者可以在特定的部位如虚里、心下、脐周触及心跳。正常的心脉搏动受心神的支配，并与三阴、三阳功能密切相关。我们说，心为五脏六腑之大主，是君火，主气血的运行，人体的整个生命活动无时无刻不在心主的调控下进行。人体之周身血脉根于心并主于心，这是十二经脉运行和循环的生理基础。所以人体之经脉与心脏同样有着节律性的搏动，这又成了中医脉诊的生理基础。当然，血脉之可触及的搏动不仅限于人迎、寸口、趺阳这三部，在人体胸腹尤其平软的腹部，同样可能触及脉动，这种脉动同样可以作为诊病辨证的依据。在《伤寒论》中，仲景先师将这样的腹症、腹征称为悸。

首先，悸是一个自觉症状，患者自己能够感觉到心脏、血管的跳动或搏动，在心悸时甚至可以听到自己心跳的声音，又被称为动悸有声。悸动的部位可能在心前区，如虚里，也可能在腹部，如心下、脐下、脐上等。其悸动、跳动感甚至可以在心前区、上腹部或下腹部通过视觉观察到。当有悸动感时，患者大多会有心慌、恐惧、烦躁、紧张等心神症状，或有无力、疲惫、眩晕甚至欲仆的感觉。在触诊时，医者可以通过在患者特定部位扪按感知到悸的性质、大小、强弱，从而为辨病、辨证提供依据。在腹诊中，悸常表现为心脏和腹脉的搏动失常，如搏动节奏的紊乱、力量的强弱变化、触诊时搏动区的深浅变化等。不同的腹诊分区，有其固有的经脉属性和血脉运行特点，故生理搏动也各有不同。

我们在腹诊中触诊心脉、腹脉主要在以下几个区：第一个触诊区是虚里，即心尖搏动处，其下是心的原动之处，由这里鼓动全身血脉的流通与搏动，这样的主从关系在脉搏上体现得十分清楚。因此，周身血脉的搏动都是应和着、跟随着心脏虚里这个原发点而动的。虚里之下即为心脏，其搏动中正、内敛、和缓有力、节律井然。第二个触诊区是心下，在剑突至脐的正中线上。一般而言，上、中、下脘区的搏动感最强，这是腹主动脉的搏动之处，此搏动亦沉于腹腔的中下层，强而有力，至脐上搏动感略减弱。第三个触诊区是天枢穴，两侧天枢穴处亦可触及脉动，但其搏动深于心下，按之应手有力。第四个触诊区域在脐下，约在关元穴左右两边，尤其以左侧明显。这里的搏动更深，且感之较细，须至腹后壁层方可触及。总体而言，这些脉动区正常情况下不会在皮表触及或通过肉眼看见搏动，但在病理状态下，就会出现异常的搏动，这就是悸了。

一般而言，外邪所致的心神被扰，虚里之搏动多快而有力，此为宗气被遏致虚里悸动失节，若心火亢盛或相火上扰，悸动则应衣可见、可闻。若心阳不足，致虚里悸乱，则搏动小而无力。腹脉之心下悸动多有力，居中而有根。若由中焦停饮或胃阴不足，虚火内盛而致心下搏动外越，则在腹腔表层甚至皮下即可触及悸动。但若由虚劳已极所致，则脉沉于下，深按方得。若心下悸动上弱下强或脐上最甚者，多有脾阳不足，升清无力的脾胃虚弱甚至胃下垂之证候。若某点悸动突弱而余处均正常，此为脉道有瘀，应考虑血管病变。若心下悸动不居中，则体内有积聚形成，或由脊柱、胸廓损伤所致，可见体态不正。若仅下脘悸动如突，此为少阳结郁所致，多伴有情志之证。脐旁若脉动应手，浮于皮下或轻按即得，多有脾阳不足，中焦虚寒而阳浮于外，或因阳明内热约束脾阴之证，当腹内水停，中焦水气结聚时，脐旁之悸动亦明显。脐下悸动深藏于腹后壁，若浮现，是肾阳浮越，为肾阳受损后不足而奋起之象，或本有阴寒，再加恐惧、郁怒伤及肾阴，迫阳于外而致，此证也可能因下焦水停，水饮内停所致，故有水则悸动更显。正常情况下，胁下多不可触及脉动，若感右胁下悸动应手，此为肝胆郁火之故，或因血瘀、积聚等有形之结已成。

由于动脉深藏于腹腔之内，正常情况下搏动内敛而深在，不易在皮表或腹腔表层触及，即使体型较瘦或心下脉搏强的患者，触诊时，其搏动也是端正含蓄、伏藏于里的。只有在脏腑功能失调或内有邪扰的情况下，这些脉动才会浮现于外，从而被患者自身或医者在浅表部位的触诊感知到。所以，从伤寒腹诊角度而言，悸首先是一种异常的胸腹动脉搏动。其次，这种异常的搏动在体表或腹诊时能够被触及和感知到。几乎所有的悸，无论心下悸、脐下悸、脐旁悸或心中悸，都症见脉搏外显，这与寸口脉的脉动还是有很大不同的。而惊悸、动悸、眩悸、喘悸等，也都应在这个脉搏外显的基础上进一步辨证论治。

形成悸的原因很多，脏腑气血的紊乱、外感、起居或饮食不规律，都有可能，但就其病机不外乎两方面，一是阳虚，二是水泛。心为少阴之脏，心阳鼓动着心脏的搏动，进而调控全身阳气的运转。心阳不足，鼓动无力，必然会导致整个机体的机能下降，而在这种机能下降的情况下，机体会反过来要求心阳进一步鼓动气血以维持机体之生命活动。这时，本就不足的心阳勉强为之，结果就是致心阳浮越于外，且搏动节律发生变化，或快或乱或虚浮。因此，心阳是脉动的根，凡可影响心阳功能的因素都有可能导致悸。从《伤寒论》的条文中我们也可以看到，三阴三阳，论及悸者，主要在三阴经的脉证中，太阳病中虽然有论述悸的条文，却大多是论述病症之鉴别诊断或变证或误治后的情况的，如前文提及的真武汤证。少阳病条文中提及悸的只有一条，阳明病各条文中没有关于悸的论述。而三阴病条文则论及悸最多。从三阳病看，阳经在表而阳气充足，对心阳的损伤和影响较小，故而悸少。古人说，心阳不足则悸，心神被扰则烦。在三阳病中，烦、躁更多是心阳被邪热所扰的缘故。尤其是阳明经，多气多血，为两阳合明，阳气最盛，故烦、热、躁、实最多，而无悸。少阳是弱阳，又半表半里，所以作为或见症，可见悸。小柴胡提纲中记载：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”（第96条）三阴病阳气不足，病机多为阳虚寒盛，或有阳郁，或有虚热，或有逆乱，以阳气不足为基本特点。无论是少阴心阳本气不足，还是脾阳不足，斡旋生化无力，或是肾中真阳不足，都可致悸，如《伤寒论》中记载：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”（第318条）这就是一个少阴阳郁、水火不交、少阴枢机不利的证候。再如“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”（第102条）以方测证，小建中汤是一个健脾和胃、主建中阳的方剂，虽在太阳病篇，却是变证之方，是太阴所致的悸。而厥阴病，更是由阴阳失调而致气机逆乱、厥热胜复或寒热相拒，伤及心阳所致，因而多悸。

再者，悸是异常、外显的脉动，而水是最能传播这种节律性搏动的媒介。如果体内有过多或者积聚不散的水湿，或是水与气相结，就会产生对内在之脉动的传导效应，于是在腹部较表浅处便可感知到这种搏动，这就是外显的悸了。所以当出现悸的时候，也有可能是体内有过多的水饮和水湿，这些水饮一可传导脉动，二可阻碍三焦气机，妨碍阳气的机转与升发，出现诸如水气凌心、水寒射肺、中焦水停或下焦蓄水的证候。我们发现，当病机涉及水饮时，多易致悸。我们知道，津液代谢是人体的重要生命活动，肾在下，藏寒水，主水液，司二便。脾在中焦，主运化，行津液，主输布，可使水液升散而不停滞，且水能克火，故中焦脾胃如一道大坝，防止肾之水饮扰动心阳。上焦心阳属火，清净明旷，肺为水之上源，主通调水道而使上焦之气如雾露灌溉，且心火受肾水之上济，肺之宣降亦受肾主水之调控。故若下焦水蓄，肾阳不足或阴寒太盛，寒水上搏心阳，则会症见悸动不宁。若中焦脾阳虚弱，不能升津化液，水停不去，可上凌胸心，亦会出现心悸不宁之症。同时，肺失宣降，水道不通，也会遏郁心阳，出现悸动之状。

所以悸以虚证居多，无论是由肾中真阴、真阳不足所致的少阴阳郁、阳衰或寒凝之证，还是由脾阳不足造成的生化无源、气血亏少之证，或是由厥阴的阴阳不接所致的寒热紊乱之证，都表明悸这一病证的出现是阳气浮越于外、勉力鼓动的结果。同时，本虚标实的水饮内停或水湿泛滥，虽表现为有形实邪积聚而传导脉搏出现悸，但其根本还是阳虚，还是由肾阳不化水或脾阳不运水所致。

《伤寒论》中的悸主要有心中悸、心下悸、脐下悸和脐上悸。心中悸就是上述的小建中汤证，一个典型的脾虚而气血生化无源的心阳不足之证。与之相类似的，还有著名的脉结代、心动悸的炙甘草汤证，也是一个典型的心阳亏虚、气血不足之证。脐下悸则是由少阴寒水凝滞，阴反搏阳而致，如“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”（第65条），这就是中上焦阳气不足，下焦水寒太盛，水来克火，阴来搏阳的证候，不但症见脐下明显的悸动，还会有类似奔豚的气上冲心、憋闷欲死之症。奔豚在临床中少见，但寒水上犯、心阳被遏以致悸、烦、胸满、汗出、眩晕的症状还是常见的。而心下悸是条文中涉及最多的，心下悸多为阳虚水泛、水停中焦之证。正如前文所述，阳明无悸，心下虽属胃，但旁为少阳，下为太阴，当水饮内停时，水气不能为脾阳所化、所制，上凌心阳，就会出现心下的悸动，这也与水饮在里、传导脉动有关。所以，心下悸，悸在水饮，而非阳明，这也是为什么患者感心下悸最强之处在心下与大腹之间。至于脐上悸，《伤寒论》中没有明示，却在霍乱证的处方加减中特别说明，“若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两”（第386条）。什么是肾气动？肾者，寒水也，在脐下也，肾气动者，肾中寒水上出脐上，是下焦水寒凝蓄，而中焦阳虚不化的证候，仍未出阳虚水泛之病机。

在按摩临床中，真正以心中悸或心动悸来诊的患者并不多，但一些患者素有心阳不足、气血亏虚，在按摩治疗其他疾病时有可能突发心悸不适之症，这类急症很是考验医者之手法功效与应急能力。第一次遇见李老师，就是在这种情况下。那天，一位同事来找我，说有个患者在按摩过程中突然心慌无力，让我帮忙处理一下。我过去一看，一位中年女性正躺在治疗床上，她就是李老师，自诉心慌、气短、全身无力、手脚发凉。她声音低微，很安静。经询问得知，她是大学老师，近几个月科研工作很忙，常熬夜。体检结果显示心脏没有什么大问题，她以前也曾出现过心律不齐，休息后就好了。诊她的脉，果然是一个结代脉，有明显的间歇，五六次或十余次后脉搏就会出现一个停顿。她的脉象浮大，并不弦硬。测她的血压，正常。这是一个典型的脉结代、心动悸之证。旁边同事有点儿担心，问患者需不需要心电监测或吸氧。我想，患者只是近期休息不好，用心神太过，伤了心阳，再加上按摩时的疼痛刺激和紧张，致使她的心阳浮越，悸动不宁，并无大碍。她现在正处于心律不齐、心搏出量少而紊乱的情况下，自然周身无力，只要纠正了心律，气血运行正常了，也就好了。若把急救设备推来，患者会更紧张，有些小题大做了。

于是，我就用手法治疗，想着若无效再用其他手段。我用了两个手法，第一个是公孙穴配内关穴，先双点内关穴，感受患者呼吸，随呼吸点按24次。再分别点按两侧公孙穴，各约1分钟。第二个手法是让患者屈膝屈髋，提拿她的腹肌，自上而下，吸提呼落，重复12次。整个治疗过程五六分钟，患者自觉明显好转，声音有力，话也多了。再诊她的脉，五十次脉搏之内没有出现间歇。患者起身后感觉良好。当然，这只是一个宁心敛阳、宽胸安神的临时操作之法，对于患者心阳不足的现有证候改变不大。因此，嘱咐患者多休息、多睡眠、少思考、劳逸结合，如果这样的心律不齐、心慌气短之症再度发作，要及时到心血管的专门科室进行详细检查。当然，我们也不提倡通过手法来解决心脏疾患，尤其是急危重症，回阳救逆不是按摩所长。李老师这种情况，一则病情轻浅，二则是按摩手法刺激所发，手法大多平和，引发的症状一般也易于纠正。临床上对于类似的情况，我们还是要在保证患者安全的基础上进行治疗。

我还曾接诊过一位心动过速的患者王女士，她40岁。来诊时主诉常心动过速，心率可达每分钟160多次，发作时症见全身无力、眩晕、足下发飘欲倒、胸闷气短。安静时心率也在每分钟90～100次，稍微运动心率就会加快。她说，我自己都能听见自己的心在猛跳。诊脉时，发现她的心率接近每分钟100次，脉沉而细。腹诊时，发现她的心下、大腹胀满，心下有痞硬，心下悸动表浅应手，轻按即觉脉动有力。患者自诉近期亦有晨起眼睑微肿、食欲不佳、睡眠不安等多种症状。而且在我给她腹诊时，她还很不好意思地对我说，肚子上的肉太多了，最近长了快十斤。但看她近期的医学检查，除心率过速外，没有太多其他问题，她的甲状腺、血压包括超声心动检查，均无特殊改变。目前她服用β受体阻滞剂来控制病情。

王女士是一个阳虚水泛、水气凌心的证候。而且是心、脾、肾三脏阳气皆虚所致。如《伤寒论》记载：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”（第67条）心脾阳虚，水饮上犯，故而症见心悸胸闷，且心下痞硬、大腹胀满。水邪聚于中焦，阳气不展，故心下悸动明显。她的心下悸几乎是视觉就可感知。清阳不升，水蒙清窍，自然症见头眩。而她发作时，症见心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地，这正是阳虚水泛的真武汤证。由于肾阳不足，不能制水，水上可凌心，外可浸于筋脉肌肉，使筋脉失养，故可伴有运动失稳的症状。

至于为什么王女士会阳虚至此，经了解，她先天体弱，近年从国外回来工作，压力大，生活无规律。治疗上，我们当然不可以见悸按悸。对于心下悸，脉动应手的正中线部位，在手法上要尽量避开，不可以直接着力按压，甚至限制血脉，这样不仅没有太多的治疗作用，更有可能增加患者的紧张不适感。应抓住阳虚与水泛这两个病机，先治其标，先利水、降水止悸，再逐步温阳益气化水。前期治疗，以揉全腹、提拿腹肌、取有利水作用的对穴，如中极与委中、天枢与丰隆、阑门与足三里等穴位，并捏捻背部太阳经皮肤及皮下组织以开腠理、通三焦。5周后，患者腹满、心下痞硬的症状基本消失，她的腹围减少了6厘米，体重下降了3公斤，食欲明显好转，心慌、眩晕等症状也有所改善。后期治疗以温阳化水为主，施以振颤脐中，拿揉关元穴，按揉小腹，拨揉肾俞、命门等穴位，擦腰骶，对点太溪穴与昆仑穴、捏脊等手法。再嘱咐患者注意休息和改变工作方式。她的心率过速之症明显得到缓解，虽偶有复发，但没有再出现过每分钟一百五六十次那样危险的情况了。

另外，我还曾亲眼见过我的老师王友仁先生用手法治疗一个先天心率过速的儿童。小轩，8岁，他3岁时就有心动过速的情况，但多方检查后，没有发现严重的器质性问题。曾被医生建议进行射频消融治疗，但因为这孩子年纪小，家长拒绝了这种治疗方法。现服用抗心律失常药物来控制病情。孩子的家长是王老师的患者，在向王老师提起此事后，就把孩子带来就诊了。王老师给小轩的诊断就是先天性的心阳不足，阳虚外浮的心动过速。他以取穴为主进行治疗，选用膈俞、心俞、大椎、膻中、阑门、血海、足三里、太冲、太溪、涌泉等穴，逐穴按揉或推拨。治疗期间，孩子的心率竟然降了下来，他母亲说，夜间查他的心率时发现，心率降至每分钟72次，达到了健康孩子的水平。小轩运动时心率虽快，也没有像以前那样快得吓人了。这样的治疗持续了一个暑假，后因孩子开学而停止。即使是这样一个不完整的治疗过程，也体现出中医手法对于心脏疾病的正向作用，值得研究。

我们说，心为五脏六腑之大主，君主之官，神明出焉。心居上焦胸中，高高在上，心阳普照万物，也重镇万物，但若心阳受损，镇摄无权，就会症见心慌不宁和心下悸动。我们前面说过，心下支结较重者，在心下略近大腹的地方会出现一个结聚，质地较硬，触之明显。同时，如果腹诊发现这个腹征，患者也大多会伴有心下悸之症。这个心下悸不仅与少阳的枢机不利、横逆心下有关，亦与心阳不足、制下失权相关。

老杨就是这样一位患者。他年轻时好运动，会拳脚，能吃且贪杯。可是临退休体检时，竟发现冠状动脉有两个大分支堵塞率高达百分之九十。虽然什么症状都没有，但安全起见，他做了4个心脏支架。手术后，他就像变了个人。由于限制肉类等高脂肪食物的摄入，以及要戒酒和限制运动，他的体重一下子降了30斤，还出现了胸闷、心慌、烦躁、失眠、情绪低落的症状。他本极爱运动，天天泡在公园里，现在却不爱出门，郁郁寡欢。经腹诊，我发现他心下有支结，从中脘到脐上有一个一指宽、呈板状的结聚，由于腹直肌紧张而形成的肋弓下的枝状旁支也十分明显。更重要的是，心下悸明显，轻触皮表即可感知脉动。我在对支结的循按过程中，始终可以触到他的心下悸动，外向而有力。问诊时，他自己也说，困扰他的不是心慌、胸闷，那只是睡不好或情绪不佳时才有的症状，很快就可缓解。上腹部的胀满、阻塞和向上顶冲感时时存在，这才是让他最难受的。这也是一个典型的身心相互影响的疾病，少阳不利、疏泄失常而致心下支结逆满是一个原因，心脏的手术损及心阳是另一个原因，但手术带来的生活习惯的改变和心理压力也是一个原因，三个原因相互影响，形成恶性循环。

我对老杨的治疗采用以身养心、以心调身的策略。所用方法不外乎提拿胁肋，分推胸胁，拿揉带脉，揉腹，点按心俞、膈俞穴，捏脊，点按三阴交、太溪穴，按揉内关、劳宫穴等。这里要特别指出的是，在心下区，腹直肌的紧张感通过按揉即可缓解，但对于心下正中的那个结，治疗上不可以直接按压、拨理，那样会促使悸动反弹，并使患者的支撑、胀滞感加重。我们的治疗应从这个结聚区的两侧即腹直肌的外缘入手，向后正中线即脊柱前缘的腹后壁施力，点、理、振颤均可，作用力一定要达到这个结的背面，以逐渐消除或缩小这个结。其实，老杨的身体素质还是很好的，经过按摩治疗和心理上的疏解，两三个月后，他就好多了，尤其心下的支结，支基本消失，结也软了很多，相应地，心下的脉动舒缓了，也沉下去了，饮食与睡眠状况也大为好转。我对他说，你现在能吃能睡，就是不能喝酒了，也挺好，该运动就去运动，病就好了。

至于脐周围的异常脉动，即脐旁天枢穴区的脐旁悸，连于心下，与脾阳和中焦相关，若悸动外显，则多由脾阳虚或中焦水停所致，与心下悸不同之处在于，此悸动常与脾之升清和小肠之分清泌浊功能相关，多在消化不良、便溏腹泻、消瘦的患者身上出现。若为阳明证，症见腹大满实、便秘者，脐旁多无悸动，且其脉动难以触及。

脐下脉动深而较细弱，一般若不特意向腹后壁方向按压，就难以触及，但由于大多数患者的小腹、少腹较平软，在深循细查时，脉动还是很清晰的。若在腹腔中层，稍用力循按即可感知脐下脉搏跳动，那就是脐下悸了。脐下悸，必有肾阳不足或阳虚水泛之证。素体阳虚的患者，稍有劳累或生活、工作规律发生改变，致阳气受损，就会出现脐下悸。曾有一个患者的证候很典型。他已近中年，平时工作劳累、应酬多，常症见胃胀、腹泻，专门从外地到我们这里来治疗。他刚来时，我在检查中没有发现明显的脐下悸动。可是在第三次治疗时我却发现，他左小腹脐下悸动明显，搏动感外向而浅。一问他，他就说，哎呀，你们的手真厉害。他不好意思了，说自己平时很忙，这回来北京看病带着妻子，一起再度个蜜月，所以在治疗之余去景点旅游，也比以前多了些夫妻生活，他自己也觉得有点儿累呢。其实，这样的情况挺多见的，尤其是对于一些年轻人，夫妻生活较频繁，肾阳不足而勉力振奋，就出现了脐下悸动，也没大问题，正常休息休息就好了。

当然，对于脐下悸，女性患者似乎少于男性，我很少在女性身上触及外显的脐下脉动，这可能与男女的阴阳属性相关。另外，还有一个特点值得注意，男性脐下脉动若极细小甚至难以触及，多是肾阳不足之证，可能表明性功能低下，多见于阳痿、早泄的患者，其脐下脉动多极弱，临床可供参考。

至于脐上的悸动，与心下悸类似，是肾阳不足、水饮泛滥所致，只是脾肾因素多于心肾，悸动之源在脐周而非心下悸的胸膈。故悸动较深而细，应仔细分辨，临床上脐上悸有时会被心下悸所掩盖，但若悸动明显，水饮内停，脾肾阳虚的程度就较重了。