第12章 心下痞、心下濡、心下满

脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（第151条）

——《伤寒论》

《伤寒论》中，痞在心下和胸胁或胁肋区出现得最多。心下痞是与结胸相区别而提出的，并由此引出了泻心汤类方剂，此类方剂，辛开苦降，为和解中焦、调和上下的一类和解剂，另一类和解剂就是和解少阳的柴胡汤类方剂。可见痞在腹诊中是气机运行失常后出现的一个体征和自觉症状，虽无形，却触之有状，如云在天，聚散变化却非雨雪之触之有形。

《伤寒论》中关于心下痞的论述颇多，如：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳”（第151条）；“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”（第154条）；“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤”（第164条）；“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之……若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”（第149条）等。这些论述都是在区分结胸与痞，可见痞的症状是独特的。它是以气为性质，以濡软为特征，按之不痛或微痛的证候。正如《伤寒贯珠集》中说：“阳邪内陷，止于胃中，与水谷相结，则成结胸。阴邪内陷，止于胃外，与气液相结，则为痞。是以结胸为实，而按之硬痛。痞病为虚，而按之自濡耳。”

由于心下痞按之则濡，加之其状如软囊，形变多样，给腹诊带来了一定的困难。尤其心下这个部位，两侧是坚硬的肋弓，正前方是腹肌中最为厚实有力的腹直肌，前正中线又是坚硬的腹白线，要辨别和确定是否有痞及痞的大致形状与根结所在，并不是一件容易的事。而且，我个人认为，之所以仲景先师反复强调按之濡、按之自濡等特征，说明在腹诊的循摸扪按中，多数情况下，在触到心下濡时是最易体会心下痞的。或者说，心下濡与心下痞常常是同时出现的，在《伤寒论》的条文中，“濡”出现了4次，除亡血的腹濡外，其余均与心下痞相兼而言。所谓的濡，是柔软无力、张力较低的一种感觉。一般而言，正常的腹壁是平坦柔软的，也可以用濡来表示。但多数情况下，濡作为一个病理体征，是内外之邪尚未结聚成实，亦没有出现剧烈的邪正相争或显著的气滞血瘀的一种相对和缓的腹部证候。同时，过度的濡软也表明，患者在体质上正气不足或有气血的耗损。

从腹诊实践中也可以感受到，心下的痞，由于心下区的局限和肌肉的阻挡，只有在心下濡，也就是在腹壁相对柔软、无明显紧张抵抗的情况下，我们才可能清楚地感知到痞的存在与否和其形质如何，或心下硬满，或心下急结，在表面腹直肌和两侧腹内斜肌高度张力的抵抗下，深层的气痞是难以分辨的。这也说明，心下痞是膈下或胃间之气邪形成的团状有局限的气聚，虽存在且位置深，却未弥漫至整个心下，更未在胃中或胸膈处形成有形的实邪。

那么，又当如何理解“但满而不痛者，此为痞”呢？在心下这个区域，《伤寒论》中有心下满、心下硬满、心下支结、心下急等多种腹诊体征的描述，用以说明不同的证候和心下之处的正邪关系、气机状态及壅滞的程度。心下满与心下痞常常同时出现，甚至，后世医家习惯痞满共称，相互替代。这也可见，满与痞在自觉症状和触诊有着类似之处。患者常常无法区分痞与满的不同，总是主诉胸膈、胃脘处有胀闷不舒、支撑膨胀感，此时若将痞、满统而言之，作为一个症状，亦非不可。但从腹诊的体征而言，二者是有显著区别的。痞是一种有局限的团状气的结聚，处于有形与无形之间，具有一定的飘移性和浮沉变化感，在腹部濡软的情况下也可以触及，甚至心下濡时更易感知。但心下满可触及广泛的心下区腹壁的膨胀感，并伴有腹部肌肉和皮下组织明显的张力轻度升高，按压时，指下有饱满感或一定的抵抗感。所以，心下满是气机阻滞后尚未聚结成团，只是弥漫于心下的一种状态。临床中，心下痞常见心下之处上下不通、气机不顺而气结的症状。而心下满多见正气不足且气机阻滞或少阳不利而延及心下，或外感后中阳被遏的症状。而且，“满”常常是气机阻滞、阳遏不行之证的初始体征，在心下、胁下、大腹、少腹均可出现，且是邪实或本虚标实最常见的表现。因此，腹诊中“满”是与其他腹征兼见最多的症状，如硬满、痞满、苦满、坚满、满微结、急满等，几乎成了一个基础性的腹征。

同样，在心下，痞与满也常常同时出现。在仅有满而无苦、硬、坚、实等腹征的情况下，心下满相对较轻，若有痞，也是可以触及的。在此情况下，需要我们在触诊时以手施力，力道穿过腹壁层，进入腹腔内诊查。因为心下满多可触到腹壁的饱胀感，但紧张度并不甚，而腹壁之下的腹腔还是相对柔软的。而且，我们触诊中的循按、压推等手法和有意识的按揉、松解之法，也可以很快消除或缓解这样的满胀感，更容易深层触诊。但若心下满而伴有支结、硬、实、坚、急，就难以进一步分辨痞的有无了。若临床触及硬满、支结等腹征，我们应先分析处理这些，那就不再是痞的问题了。

心下痞，在心下，却常因不同的证候而在位置和性状上有所不同。小周是一位27岁的女孩，患有反流性食管炎，经胃镜确诊。来我这里治疗时她很瘦，据她说，她坚持节食减肥半年多，减重十二公斤，算是很成功了，但膨胀的上腹部却不像身体其他部位消瘦得那么快，减肥后腹部还是显得很大很凸出，这让她很苦恼。我触诊她的上腹部，果然不似小腹、侧腹那么平软，而是有些饱满外鼓的，腹肌的肌力并不高，虽有支撑感，却按之濡，无抵抗感。从她反流性食管炎的病史和腹胀、反酸、胸闷、食欲不振等症状来看，我想，应该会有心下痞的症状，这是一个典型的心之上下不相顺接、气机不通的表现。当我稍用三指着力深循于心下及两侧时，小周突然说，大夫，等一下，然后很快地坐起来，捂着嘴，打了一个呃，也就是嗳气，然后又躺下了。她不好意思地说，大夫，早晨吃的东西还在胃里，你一按，就顶上来了。看来，她的反流症状还真挺严重。经仔细按触后，在心下的侧方，也就是腹直肌的外缘，约在承满穴、梁门穴的位置，我触到了两个痞，大小如鸡蛋黄，松松软软的，浮于腹腔的上层，在腹肌之内，而且，左侧比右侧更为明显些，也更大些。我尽可能地去分辨痞的边界，然后用双手的三指挤压它，感觉到它在收缩变形并向更深层的腹腔上方收敛，若我力度再大些，痞似乎就要收进去、触摸不到了。

这是一个典型的心下痞，我们在触诊寻找心下痞时，要在腹腔的上层找，因为它是飘浮的。我们先用三指透过腹肌，大面积地循按、推理这一层面，如果触到了如丝绸、软囊般与腹壁之质地不同手感的局部，就要细细揣摩，感受它的边界与薄厚，一般大小如葡萄或鸡蛋黄，比较薄，很轻软。大致确定它的位置后，我们就可以用双手的三指控制住它的上下或左右两边，向中心推挤，就如同要挤破一个气球那样，从两边向中心对挤。这时，它就开始变形并向深处收缩了，此时要体会它收缩的方向，这个方向就是痞根的所在，也就是病位的发源处。因为痞不易分辨，所以在触诊时我们要反复循按，用指目仔细探查。比如小周，她的心下痞向后上方收缩，指向胸胁和腹后脊背。这也再一次证明，这个痞与少阳经气不利、枢机失畅相关。

治疗上，一方面，挤压这个痞，使之在指下收缩消失。通过按摩手法处理，痞的气团是很容易消散或内收的，但过一会儿可能再次浮现。因此，挤压后，要针对我们所判断的痞根部位进行手法治疗。比如小周这种情况，痞根在胸胁的侧后面，所以我对带脉、侧腹及背腰部的肝俞、胆俞、脾俞、胃俞施以捏捻、弹拨之法。其实，如果不是小周这样严重的反流性食管炎患者，还可以沿着痞的收缩方向直接点按或振颤，这样的操作层面深、力度大，常与呼吸相配合。但对于小周，我在初期治疗时没有运用这个手法，因为在心下区过度压按可能会引起胃内容物再次反流。在操作完痞的治疗手法后，再取阑门、天枢、足三里等穴位，并用拿腹等通腑降气之手法，就可以了。后来根据小周所诉近年由于工作不顺所致的情绪低落、睡眠不佳等症状，我又增加了一些诸如捏脊、推大包等手法，两三个月后，小周的食管反流症状明显好转了，我也可以在心下区大胆地运用深层按压和对挤手法了，疗效还是不错的。当然，反流性食管炎是临床难治病，尤其病程长或老年的患者，治疗效果往往不佳。但小周起病急，病程短，病因为情绪因素和节食因素相兼，加之其年轻，所以治疗后取得了这样好的效果。

按摩临床中，心下痞主要与胃部疾患相关，除了反流性食管炎，还有其他的胃部炎症，如浅表性胃炎、轻度的萎缩性胃炎、胆汁反流性胃炎、轻度的胃息肉和黏膜糜烂性出血等。

心下痞的腹诊可以帮我们明确疾病的病机、病位。比如患者郑先生，43岁，患有神经性嗳气，病情时好时坏七八年了，胃镜检查结果是浅表性胃炎，不甚严重。他在电视上看到我指导观众点按阑门穴以和胃导滞，就学着做，效果居然不错，他点按了一会儿，嗳气症状就减轻或消失了，这种状态能保持1～2个小时，但很快又发作了。于是郑先生从外地来找我就诊。我通过观察，发现他嗳气频频发作，而且表现出典型的神经性症状，有一定的表演性，只要一说话，就肯定会马上嗳出一口长气。经腹诊，他的心下区及全腹还是很柔软的，且没有明显的结、硬，易于循按。刚开始，我以心下两侧为主进行诊查，从他的神经性症状出发，考虑到其受情志因素影响较大，与少阳相关，可是没有触到明显的痞气。而当我触诊到巨阙穴与中脘穴之间时，患者嗳出一口长气，这时，我明显感觉到，在腹肌与胃壁之间有很薄的气浮感，我向周边探循，果然在这里发现了一个心下痞，一经挤压，竟向下收缩，而且是沿着腹腔表层收至脐上的。这时我才明白，痞根不在胸膈胁肋，而在脐上。结合患者腹濡、脉弱、语音低而无力、畏寒等症状，我判断，他的这个心下痞，是由于肾阳不足、中阳无力周运而致的心下气机不通，中焦之气无力下行而上逆冲胸。治疗上，仍先挤压痞气使之消散，同时按揉关元、气海、命门、腰骶等穴位。进行搓擦、振颤，以温阳益肾，同时在手足肢端运用一些取穴推拿手法以通利气血，振奋阳气。经10次治疗后，郑先生的嗳气有了明显的好转，虽未痊愈，却给予了患者继续治疗的信心，他回到当地以后也一直坚持锻炼和自己按摩，状态越来越好。这也可以证明，痞根的确定，对于辨证与治疗有着多么重要的作用。对了，这个患者还有着另一个特殊的腹征，即脐下悸，这也是比较典型的，我们会在后面细细分析。

另外，《伤寒论》的行文还有一个习惯，就是会使用一些形容词来描述某种腹征的程度，如满有硬满、苦满、痞满，结有支结、急结等，心下痞也有一个程度的概念，如心下濡，按之痞，其痞相对松软，不易触及；若心下满而不痛，即是痞满，是痞与满同见；还有一个腹征，即心下痞硬，更需在临床上注意区别。

《伤寒论》中心下痞硬主要有两个证候，一个是结胸或类结胸，另一个就是心下痞。心下痞硬，其硬度高，症状急者，或兼有急、结、满时，多指结胸或类结胸之证。尤其在描述结胸证时，心下痞硬常常是用痞来形容结胸证的心下硬，其实质还是硬，只是需要突出在闭塞不通的症状之上还增加了痞和满，如“其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之”（第152条）表明，这个硬是大面积的，而不是有限的。而心下痞较重者，或兼水饮者，则用心下痞硬来表示。如《伤寒论》曰：“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间，肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语，脉弦。”（第142条）此证为太阳、少阳并病，其实如结胸却非结胸，此心下痞是由少阳不利、枢机失司、胸膈郁遏所致，表邪入少阳，不可汗，不可下，当用和法，故刺大椎穴、肺俞穴、肝俞穴等，这仍是一个心下痞的气结证候，只是由于邪盛而气阻，使这个心下痞更近于胸膈，质地更硬。若患者体内素有痰水，并与邪结，也有可能转为结胸，故其实如结胸。由此可见，心下痞与心下硬虽区别明显，在临床上还是会有中间状态的，及时治疗可以防止病情进一步恶化。

记得有一次我给某学生讲解完心下痞，第二天他就领着一个同学来了，说：“老师，我这个同学上腹部有一个软软的包，您看是不是心下痞？”我顺着该学生的手触摸他同学的腹部，果然在上腹正中、腹肌之内触及一个松软但形状轮廓清晰、比鸡蛋略大些的圆形包块，该学生按压了几下，很兴奋地跟我说：“老师，按之不痛，是为痞！”我笑了，说：“你说得也对，这是一个广义上的痞块，但这个叫水痞，是胃肠之内有水饮停蓄，进食后与食物相结，胃气不和而生成的，现在我们已经很少称之为水痞了，一般称为水停或水停中焦。”当然，《伤寒论》是将水痞作为心下痞的一种类型的，但为了与无形有形之间的痞相区别，书中加了一个字，称之为心下痞硬。当时我们就拿出了书，《伤寒论》中说，“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之”（第157条）。这个同学笑了，说：“老师，的确，我的肚子总是叫，有时声音还挺大的，人家是饿了咕咕叫，我是吃完饭也叫。”其实，这个声音在我的学生领他进来时我就听到了，这个同学嗳气时有早上吃的肉饼的味道。仲景先师描写得太形象了。

我对我的学生说：“你回学校好好给他治治，思路仍是两点，一是要注意这是个硬而压之不痛的痞，二是找到其痞根所在。这个痞有水饮的成分，不是单纯的气性，所以叫硬痞，位置较固定，餐后易出现，推之可稍移，再左右上下推挤几次，应该就能感受到它的根盘所在。”我的学生说：“老师，我推过了，痞根好像在脐的两旁呢。”我试了几下，果然，根盘似乎延伸向腹部两侧的天枢穴和腹后壁。我发现这个学生的手感很好，通过腹诊我们也从另一个侧面证实了水停的病机，即肠间水气停聚，上泛胃腑，在心下成痞并出现嗳气食臭、肠鸣的症状，故胃肠间的水气是治疗的关键。所以手法上，应以脐周大腹为主，行脾气，运小肠，同时针对水痞所在之处，从痞的边缘按揉挤压，使之松软消失。再者，选取中极、三焦俞、水分、委中等利水化湿的穴位。待3个月后学习结束时，那位同学胃部不适的症状已大有好转，我的这位学生也积累了不少经验。