第26章 调和营卫治百病

发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（第62条）

——《伤寒论》

营卫理论是如何指导脏腑按摩的实践呢？我们一直在说，按摩基于中医理论，却更注重结构与解剖。尽管先贤们无法如现代一样进行解剖学研究和生理病理分析，但基于对生命指向和生命特征的研究，中医学形成了以形体为主视角的“形体—脏腑—经络”的整体观，并以此指导辨证与治疗。因此，按摩学对于营卫理论有着自己独特的认知和运用方式。

营卫之气一内一外、一阴一阳广布周身，它们运行的物质基础是经脉和腠理，即营行脉中、卫行脉外。营行脉中容易理解，营阴在内为血，在外为汗，随经脉之内外循行而分布内外。而对于卫气，有时会有一些误解，认为卫气就是行于体表，起到防御作用。因为卫气是行于腠理，起温分肉，司开合之功的。其实腠理并非特指皮肤和体表，吴又可说，腠是三焦元通汇充之所，理是皮肤脏腑之纹理。可见，腠理也包括体内的脏腑筋膜，而分肉更有着内在脏腑、经脉之分间隔隙的含义，并非单指肌肉。所以，营卫是广布于周身内外的，其功能也是涉及全部经脉脏腑的。从形体角度而言，营卫依托经脉运行于脏腑、肌肉、皮肤、筋膜之间，或者说，营卫就是运行于全部组织间隙之间的一组气。

因此，临床上，调和营卫之法绝不仅仅适用于太阳中风那样的发热、恶风、汗出的外感病，而是广泛适用于肢体疼痛、失眠、皮肤瘙痒等各类疾病。有一个营卫不和身痛的病例，就很典型。姚女士，56岁，长期居住在国外，爱好舞蹈。大约四五个月前不慎扭伤了右膝关节，她用了一些外用药物，并遵循了咱们中国人“伤筋动骨一百天”的古训，三个月没有运动，甚至在养伤初期坐了一段时间轮椅。其实，当时只是软组织损伤，没有骨折、半月板损伤或严重的韧带撕裂，她似乎有点儿小题大做了。三个月后，她膝关节的肿痛都消失了，行走也没有大碍，但总是觉得别扭，一会儿膝关节痛，一会儿腰痛，一会儿又颈肩痛，连左膝与踝关节也有不适感。多方检查都没有定论，于是她回国治疗。她来时，带了一大堆片子和病历，医生给她下了不少诊断，包括颈椎病、膝骨关节病、腰椎间盘突出症、抑郁症和更年期综合征等，简直全了。她自述病情时说，她现在最认可的诊断是运动医学说的体态失衡。她说，某医生认为，正是长时间的久坐加上原有的膝痛造成的跛行，使她在运动姿态上出现了左右不平衡。这种失衡随着关节的相互耦合关系，影响到周边的髋、踝关节和作为人体中轴的脊柱，从而出现了周身不适。这听起来很有道理，姚女士也恍然大悟，但一个多月的运动康复治疗并没有缓解她的不适，偶尔还会加重病情，令她失望。于是，她想试试中医按摩。

其实，姚女士这个病，简而言之就是身痛。在《伤寒论》中关于身痛的论述主要集中在三个方面：一是由外感风寒、寒邪束表导致的身疼痛、四肢痛并伴有恶寒发热等症状。二是由营卫不和导致的身痛。营卫不和，肌肉皮肤失养，不通则痛、不荣则痛，常伴有汗出、恶风等症。三是因少阴病阴寒内盛，寒性主痛，寒滞经脉而出现的疼痛。通过对比，我们很容易就发现，姚女士的病，痛势不剧，游走而以身痛为主，并伴有汗出恶风等症。而且，我们已能排除由筋骨损伤造成的疼痛。因为姚女士的膝关节已基本无大碍，行走自如，症状多集中于周身而不是右膝。当然，运动医学的诊断也符合科学道理，在力学的相互作用下，某一关节的损伤的确会影响到脊柱乃至全身关节，但这个过程会很长，且多在剧烈运动或损伤后出现。像姚女士这种情况，一般不会造成严重力学失衡，进而出现周身疼痛。我们的肌肉、关节与韧带有着较强的自我调节能力，某一关节或肌肉的损伤，会被其他组织缓冲和吸收，我们只需适当运动和调整姿态，就可以很好地预防这种形体疾病。当然，现代人长时间以坐姿进行工作，由力学失衡导致的运动系统疾病越来越多了，这需要重视，但是姚女士的问题应该与此无关。

《伤寒论》载：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”（第62条）再看“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。”（第50条）可见，这里的脉迟，就是指营血不足，而这里的身痛，就是指营卫不和后，营血不能濡养，卫气偏盛而致汗出，肌肤失养，不通与不荣俱存而出现的身体疼痛。就姚女士所言，她3个月来几乎没有进行系统的运动，膝痛缓解后又四处求医，身心疲惫，但她的体质原本还是很好的，因此，她的这种身痛，主要是营卫不和、不通不和而痛。营卫之气的流转布散缓慢而郁滞，故而身痛却不剧，痛无定处。

辨证之后，我们不再采用姚女士习惯的运动关节、脊柱整复和肌肉牵拉治疗，而是给她进行了腹部按摩和背部按摩治疗。腹部按摩以全腹按揉，振颤脐中，提拿腹肌，点按中脘、天枢、气海等穴为主。手法上力图增强脏腑间的相互摩擦，扩大脏腑组织的间隙，因而动作范围较大，但不必过度挤压。这样，一则促进营卫之气运转，二则增强生化之源。背部按摩则以皮肤、皮下组织为主，包括推足太阳经、捏背肌、大面积按揉等手法，意在通利皮下腠理分肉。因此，手法上也不必拘泥于单穴，而以扩大组织间隙、松解皮肉筋膜为主，施力需广泛，力道不必大。当然，在治疗的同时，我们也鼓励患者适当进行运动，比如建议姚女士把她喜爱的舞蹈重新练起来。很快，患者的汗出、身痛等症状就缓解了。

这个例子就是抓住营卫之气在人体中的循行部位而施治。这位姚女士因营卫不和，不通不和而痛。临床中还有另一位姚女士，是产后身痛，其疼痛的机理类似，却更偏向于不荣则痛，是营卫之气不足，不能很好地布散于周身，同时她又缺少必要的活动，使营卫之气郁闭不展，肌肤失养而出现疼痛。姚女士产后一月即来诊，当时她以腰髋部疼痛为主，诊断为耻骨联合分离症，经复位手法施治和产后自行恢复，初期严重的腰痛、不能行走等症状有了明显好转。她产后2个月就可以自如行走，虽偶有腰痛和无力感，但可以耐受，这时她的耻骨联合分离症已经治愈。但她仍主诉全身疼痛，时轻时重，疼痛部位也由腰髋痛转为全身痛，疼痛在腰背、颈、肩、腿等部位都会出现。疼痛的性质也由耻骨联合分离症的剧痛变成了酸痛、隐痛。她本身是一位大龄产妇，体质不强。参照上述新加汤条文，这是一个典型的营阴不足、卫气郁闭、肌肤失养的证候。因产后伤气动血，营阴受伤而化源不足，加之耻骨联合分离症造成的运动不足，使卫气郁闭不宣，营卫不能按照其固有的规律运转循行，不足加上不和，使她身痛不已。

对她的治疗更偏重于腹部按摩，以增强脾胃、激发营卫为主。治疗区集中于脐周大腹、心下等部位，施以振颤、揉腹及点按关元穴等手法。背部手法也与上个病例类似，但力度和时间均应减少，毕竟强刺激的手法也会消耗正气。同时，增加了温肾益气的手法，如擦命门、点肾俞、擦腰骶等，很快患者就恢复了健康。

这两个例子也说明，在和法的治疗中，对于患者体质的虚实或病情的虚实强弱，要详加辨证分析，手法上不可笼统取之。

我们再看《伤寒论》中的这一条，“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”（第23条）。这一条信息量很大，我们只关注结尾处那个“身必痒”。《伤寒论》对于症状的遣词非常讲究，就如这寒邪在表，重者为痛，轻者为痒。寒邪不重，是为小邪，小邪郁于肌表，使阳气不展，气血微滞，与缠绵不去的邪气相结，故而出现了痒的症状。临床上并非只有太阳表证、感受外邪才会有这样的症状，各种原因导致的营卫不和，营阴不足，卫阳不展，皮肤肌肉之间出现了因营卫失畅所致的郁阻，如同外感之小邪，就会出现皮肤瘙痒的症状。这样的痒不同于现代所说的皮肤过敏或痈疮湿疹，皮肤多无病变或仅稍微干燥，但瘙痒明显。

患者何老师，来诊时主诉并不是下肢瘙痒，而是脾胃不和，症见食后腹胀、失眠。我触诊他的腹部，心下满而小腹平软，胁下有痞，且右侧轻压痛。经询问得知，他有慢性胆囊炎病史五年，常自觉手热足凉、皮肤干燥，但头面多油腻，睡眠亦差。我初步判断他是个上热下寒的证候。但当他说自己有皮肤干燥的症状时，再结合他睡眠不佳的症状，我想他除了上热下寒，必然也会有营卫失和之证，再细问之，他果然有背部常热而无汗、下肢皮肤瘙痒的症状。他说自己观察和到医院检查，都没有发现皮肤有病变，但下肢瘙痒有时很重。

何老师这个问题，就是他长期伏案，用脑过度，上热下寒，气机不畅所致。由于气机上下失衡，营卫之气的循行也受到影响，最明显的，就是营卫之气在皮肤腠理之间出现了郁滞，而这种郁滞在下肢则更多表现为类似小邪的流连。这样的小邪，其性质同样是属寒的，但较轻，没有形成气滞血瘀的疼痛，却出现了皮肤的干、痒症状。同时，只要营卫之气流转不利，必有排汗异常和睡眠不佳的症状。因此，对何老师的治疗，除了和中健脾外，引气下行、和解营卫也是要点。除上述在背部、腹部施以手法外，我们还增加了下肢的推揉和腓肠肌的拿揉之法，一则开腠理，二则引热下行。对他的腹部按摩治疗则以心下区为主，使中焦气机的通畅，是营卫调和的关键。在他的背部施以的抓提、捏捻和按揉之手法则可以刺激量大些，以局部微微出汗为佳。总之，按摩要以患者背部微汗、心下平软温热、下肢松软、足部温热为宜。同时，我也要求何老师多运动。这样治疗5次后，他下肢的瘙痒就明显缓解了，至于脾胃和胆囊的问题，不是那么快就能够解决的。

营卫之气生于先天而充养于后天，其本在脾胃，同时也在脾胃的升清输布过程中循经布散，因此，营卫之气充足与否，主要取决于脾胃功能。一般而言，我们可能更注重营卫之气的相互协调、运转和节律，但从广义的营卫观来考虑，营卫失和也有可能是营卫之气不足所致，量的缺少必然会引起功能上的失衡或衰弱。因此，从中焦脾胃入手，健中益气，使营卫有源，其固有的节律与循行也会和谐。

《伤寒论》曰：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”（第29条）这条是叙述外感夹虚，造成营卫俱虚，阴阳失据，出现了自汗、心烦、脚挛急、小便数等症状。虽有营卫不和之证，但切不可再用桂枝汤发汗解表，若再发汗，则会出现各种变证，应随证治之。这里的脚挛急，便是卫阳不固、营阴不足使筋脉失荣所致。脚，《说文解字》解为“胫也”。也就是说，脚挛急就是胫部的肌肉挛急，即我们现在所说的腓肠肌痉挛。当然，我们常见的脚挛急之症，是寒凝足胫、阳闭不舒所致，如夜间受凉或涉水等，亦有运动过度，使肌筋血瘀所致。我们同样要随证治之。

老王就是一位由营卫俱伤、营阴不足、卫阳无力以致脚挛急的患者。她那时67岁，做家务不慎扭伤了腰肌，故来就诊。治疗后，她的腰痛明显缓解，但出现了腓肠肌痉挛的问题，常常无明显诱因就发作，昼夜皆有，而夜间为多，每次都要扳着脚拉好一会儿或直接站一阵子才能缓解。她问我，这是不是腰痛造成的，我一检查，她的腰病基本上好了，应该没有直接关系。查她的脉象，沉细而弱，腹诊时，她的大腹满而心下、小腹皆濡软，身体呈虚弱状态。她也称因腰痛失眠数日，好转后又因缺少运动，没有食欲，故饮食不多。再问，她在治疗腰痛期间还服用了一些解热镇痛药，并输液5日。看来，正如《伤寒论》第29条所言，老王本已年老体弱，又因疼痛、失眠，在治疗中服用寒凉药物，致阴阳俱伤，营卫之气不足，难以达表，更无力荣养下肢肌筋，因而出现了脚挛急的症状。这时对腰部和腓肠肌进行按摩已无太大作用，应从补益营卫入手。所以，我对她的治疗不同于伤科的背部、下肢按摩，而是以腹部按摩为主，揉腹、拿腹肌、振颤脐中、推运三脘，并在背部皮肉之间施以促进营卫运行之手法，即大面积按揉和提拿背部皮肉，果然取得了良好的效果。3次治疗后，她脚挛急的症状就基本消失了。其实，营卫的营养固护功能是很强大的，也是很敏感的，只有在极度损伤和不足时才会出现类似脚挛急这样的急痛症状，只要我们稍微调理一下患者的脾胃，增强运化功能，补益营卫，营卫之气就能迅速发挥作用，脚挛急这样的急症也就消失了。

这里要说明的是，对于运动过度或偶尔感受寒凉导致的脚挛急，即时处理就可以了，营卫功能会及时补充调整的。但若出现不明原因的反复痉挛，甚至其他部位也出现抽筋现象，则需要到医院检查，一些中枢系统疾病如脑卒中，前期有可能也会出现这样的症状，这是一个警报，一定要重视。

另外，在桂枝汤的应用中，用药后的护理也为诸医家所津津乐道。即桂枝汤条文后的这一段，“右五味，㕮咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间。半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”（第12条）。这里的核心，就是服药后需要适当的护理，如喝热粥以助药力，盖被以保暖、助汗出，但既要汗出周身，又不可出汗太过，如水流漓就过了，就会伤正了。其实这一点，在很多以外感为病因的疾病的按摩治疗中十分重要，也是临床治疗的一部分。

小田是一个小伙子，那天是他家人带着他来就诊的。当时正值盛夏，他因贪凉太过，整日整夜吹空调，结果落枕了。他来时颈部几乎无法转动，行走、起立都会牵动颈部而感到疼痛。触诊之下，他的颈、背、肩甚至头皮都是冰凉的，如摸冰块。小田的头偏向右侧，这是一个很别扭的强迫体位，他几乎无法卧位，坐下时也小心翼翼，他颈部的活动度很低，在强迫体位下基本上只能做五到十度的小范围运动。

这个病就是落枕，病因单一，但病势急重，病机是寒邪束表，血凝气滞，肌筋痉挛，不通则痛，这是典型的外感寒邪之证。但外感并未内袭肺系，故没有发热、咳喘、流涕等症状，虽有畏寒表现，亦是因为疼痛，而非兼有发热的太阳伤寒证。因此，这个证候还是以寒邪束表、营卫失和、肌筋挛急为主要症状的软组织损伤。这是按摩最为擅长医治的病种，通过手法松解患者局部紧张的肌肉筋膜，改善血运即可达到解痉和营、宣通卫气的作用，一旦营卫通畅，疼痛和活动受限的症状也就缓解了。但在治疗中，我们还需注意一点，单纯的松肌解痉，可以即时起到增加活动度、减轻疼痛的作用，但是还要治疗2～3次，恢复1周左右，患者才能完全治愈。而如果我们参考《伤寒论》，发汗以和营卫的角度来思考，解痉可治标，和营可治本，治疗效果就更好了。

“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，这是汗法的要求。这个要求很重要，首先，这个汗出要遍周身，不能鼻子尖见到一点汗，就认为可以了，然后就把被子一掀，那样达不到汗出热退的效果。也不能在心口窝见到一点汗就认为出汗了，而要遍身汗出。什么叫遍身？“辨可发汗病脉证并治第十六”是《伤寒论》的后八篇中的一篇，其中有这样一句话，“凡发汗，欲令手足俱周”。凡是用发汗的方法，要使手脚都见到汗。“欲令手足俱周”也就是对《伤寒论》第12条桂枝汤条文后的那个“遍身”的注释，什么叫“遍身”？“遍身”就是手脚都有汗，才叫汗出遍周身。这是发汗的第一个要求。发汗的第二个要求是：出小汗、出微汗，而不能大汗淋漓。“漐漐微似有汗者”就是指出小汗、出微汗。第三个要求是出汗要持续一段时间，“温覆令一时许”，即2个小时的样子。做到这三条，才能达到汗出热退、脉静身凉的效果。这就是发汗在护理上的要求。“不可令如水流漓”，流漓，写成淋漓也可以。不可以让患者出汗太多，像流水般出大汗。为什么？因为中医治病是靠正气来发挥作用的。发汗药也是靠鼓动正气来发挥作用的。汗出太多，或者伤阴，或者损阳，损伤了正气就不可能祛除邪气，所以仲景先师一再强调发汗“不可令如水流漓，病必不除”。

对于小田的治疗，我先用传统的解痉松肌手法，来放松他紧张痉挛的局部软组织。治疗后，他的颈部局部发热，皮温有所升高，活动受限和疼痛的症状也大有缓解。然后，我再次运用了背肩部的捏捻法，搓擦大椎法和振奋卫气的拿肩井法，这时刺激量稍大些，加之小田本身的气血运行就不畅通，所以痛感较强，但也起到了发汗的作用。汗一出来，小田立即感到全身松快，头颈的活动范围也比仅用松筋法大了很多。其实这第二步的治疗才是治本，虽然没有再在疼痛的部位操作，但所起的疗效却更为显著。我摸了摸他的额头，皮温上来了，微潮，双手手心也有了一些汗，我问他，脚下发热了吗？出汗了吗？他说，王大夫，刚才那几下真挺疼，却真管用，现在脚底下也热乎乎的，我这下子全好了。我一看，果然是汗出手足俱周。本来他预约第二天复诊，后来，他来电话说他全好了，不用再来了。

这就是将营卫理论和《伤寒论》中的护理思维运用于伤科病的治疗中，这是中医治病求本、治病先辨证优势的体现。

说到这里，还有一个颈椎病的病例值得讲一下。患者小方，不过三十一二岁，却是我们这里的老病号，隔三岔五就会来治她的颈椎病。她常伏案工作，颈椎病病情似乎很严重，总是感觉颈肩痛，偶有头晕，严重时颈部活动受限。她的病情反反复复，略好些时，她就自己注意调理，严重时，她就到医院治疗一段时间。治疗虽有效，但也仅能缓解症状，始终达不到理想的疗效。其实，她平时爱好运动，经常登山、游泳、做瑜伽，也接受过运动疗法，但不大见效。用她自己的话说，挺冤的，她的同事从不运动，也不上医院，怎么他们的颈椎病都没她这么重呀。

她来找我治疗时，我对她的情况已有一定的了解，于是我问她，平时还有什么不舒服吗？她想了想说，就是脖子、肩背酸痛，紧绷得厉害，感觉舒展不开，偶尔头晕，昏昏沉沉的，平时怕风怕冷。公司里男同事开空调风大或太凉，她就受不了。她还说，她爱出汗，该不会是早更了吧。我笑了，说你这么年轻，月经正常，怎么会是早更，别自己乱想。

我想，她的主症无疑就是项背强了（一作“几几”）。再加上畏风、汗出，营卫不和之象也很明显。应是一个太阳经气不利、营卫失和的证候。风邪在经，太阳经气不利，临床表现为项背强、反汗出、恶风、头项强痛。头疼、项强，一直连及后背，使后背拘紧。照理说，这样的症状，即使病程略长，以常规手法治疗应该是很有效的，为什么小方的病会缠绵不愈呢？我触诊她的颈肩时，发现她虽然是年轻女性，但肌肉僵硬的程度很高，指下肌肉轮廓清晰，并且有板状的感觉，失去了正常的弹性，甚至在她的颈肩部触到了类似肩周炎粘连期的那种板结感。她颈肩部皮肤略粗糙，背部的菱形肌、竖脊肌等也有类似的感觉。脉诊时，她的脉果然细而弦。我明白了，她之所以久治不愈，是因为我们在前期的治疗中过度关注局部肌肉、筋膜、韧带的松解，忽视了她个人的现有证候，或者说基本的病机所在。她所患的是一个典型的卫强营弱、营血不足、阴津缺乏之证，津液营血不能随卫气外布，不荣则痛，而这种失养更加剧了肌肉、筋膜的僵硬痉挛。如果不养营升津，仅解痉松肌、振奋卫阳是不够的。

因此，我改变了对小方的治疗手法，以健运脾胃、养阴生津的腹部按摩手法为主，辅以局部松解。治疗的重点在于揉腹，振颤关元，点按阑门、腹结、血海、足三里、三阴交、太溪等穴，并适当搓擦腰骶、捏捻背部，治疗中做到“微似汗”为佳。

这样的治疗持续了10次左右，小方的各种症状都有了明显缓解，就回去好好上班了，而且半年多没有再来复诊。后来她再来，说这次的治疗很到位，中间没有复发。这就是我老师王老所说的，只要思路对了，就可以一步一层楼。