第10章 寒实结胸

寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。（第141条）

——《伤寒论》

结胸，有热实结胸，如大结胸和小结胸，也有寒实结胸。也就是在以心下为中心的胸膈脘腹处，寒与水互结而成的，以心下硬、满或痛而拒按或按之痛的一类证候。不似对热实结胸的反复阐述，《伤寒论》全书关于寒实结胸的论述仅此一条，用以区分水结于里的寒热不同。

寒实结胸是寒邪与胸膈心下之浊痰水湿相结而成的，故无热象。但既然是实结，重则心下硬满而痛，痛不可近，轻则心下痞满而滞，按之痛。寒性收引，寒性伤阳，故此时胸中阳气或被伤或被郁，患者除硬痛之外，也多会有胸闷、心悸、气短、咳喘、脘腹胀满、大便秘结等寒痰阻滞的实证之象。

寒实结胸，按摩临床中亦少见，我本人也极少遇见，本无什么经验，但曾有一例糖尿病酮症酸中毒的患者来就诊，当时诊断的就是寒实结胸证，按摩作为辅助治疗方法，有一定的成效，故在此介绍一下。

患者是一位《伤寒论》中常说的“强人”，体格健壮，身高一米八左右，虽然已经64岁了，却肌肉发达如同青年。他是一位健身爱好者，登山、冬泳、篮球、自行车越野，样样都行。可是他有糖尿病的家族史，兄弟姐妹中有多人都患有这种病，他也没能幸免，已经患病十余年了。由于他爱好运动，迷信运动降糖，从不服用降糖药，也拒绝过多的检查，只是一味加强运动。那年冬季特别冷，他和一些冬泳爱好者会专门找特别冷的时候去游泳，还上了电视台节目，他十分兴奋。可是一次冬泳回来后，他就感冒了，自己熬了些姜汤，想着跟以前伤风感冒一样，很快就会好起来。可是没想到，当晚他就感觉心慌、胸闷、呕吐、眩晕，等他女儿把救护车叫来，他已经昏迷了。到医院一查，血糖极高，并发酮症酸中毒，立刻进行抢救。亏得他体质尚强，经纠酸、调整电解质并降糖治疗后，他醒了过来。医生说，现代医疗条件下，血糖这么高，甚至发为酮症酸中毒的病例还真不多见了。

他的这次发病也与过度运动有关，过度运动会促进体内糖代谢，进而出现代谢失常的症状，如果不是他这么多年坚持不用药，以及近期过度运动，病情不会发展成这样，甚至危及生命。我们都知道，糖尿病患者一定要运动。运动不但可以加速糖代谢，也会增强胰岛功能，提高靶细胞的敏感性。但是过犹不及，过度运动就是一种伤害了。因为在运动过程中身体会因为过多的能量需求而调动肌肉和内脏内的脂肪转化，提高葡萄糖的生成和转运，使身体血糖急剧升高，进而引发类似酮症酸中毒这样的急危病症。

患者入院后一直用输液的方式治疗酮症酸中毒及相应继发症。可是他出现了一个特别棘手的症状，即严重的呃逆。他几乎一整天都呃逆不止，平均1秒1～2个，影响了正常睡眠和用药，医院的医生也使用了多种治疗方法，仍没能帮他止住呃逆。第3天，家属想起了我，想让我看看。

这位患者呃逆的声音感觉像是从胸腔发出的（膈肌的）冲击声，全身无力，腹肌却因呃逆而紧绷，表情痛苦不堪。我首先确定，这是一个寒证，且属本虚标实的寒实证，因寒而发，且此寒邪因患者冬季过度运动而早已聚于体内。加之抢救和现行的治疗都离不开输液，而所输之液，从中医角度而言，亦是寒凉之品。这样寒邪必凝结在胸膈之下，寒性收引，易致痉挛，加之寒邪与体内寒饮相结，中阳被遏，阴阳互搏，就会出现前文结胸所言的客气动膈、气上冲胸的症状。所以我的判断是，他的这种呃逆虽仅是目前的一个兼症，但属寒实结胸，病在心下，动在膈肌。

对于纠正酮症酸中毒，我们按摩可能没什么办法，但对于这种寒结动膈的现象，我们却可以在治疗上助其一臂之力。于是，我采用了几个方法。第一，我让患者靠背坐起来，因为在膈肌痉挛的时候，如果处于仰卧位，膈肌会有一个自然上移的趋势，不易止痉。然后，我用双手从后环至患者腹前，从剑突至腋中线，分别向两侧抓捏起皮肤和皮下软组织，一边抓捏，一边向外提拉，一边做相对地捻动，这样反复操作了四五遍后，改由从第七胸椎向两边至腋中线施以同样的手法；第二，我将患者不输液的手高高抬起至最高处，尽力展开其胸廓，然后让患者连续做了四五个用力咳嗽的动作，这时指挥患者，在两次呃逆之间，最好是在下次呃逆发出之前的瞬间顿咳出声；第三，我在他的肝胆俞区和大包穴区施以搓擦法，直至局部发红透热为止；第四，我用弹拨等强刺激的手法在公孙穴处反复操作了3～5次。

经这样的治疗后，患者的呃逆明显缓解，虽未停止，声音却小了很多，间隔时间也长了很多，患者的状态也好些了。我告诉患者的家属，找几块可以自发热的膏药，贴在大包穴、膈俞穴和剑突下。第二天，患者家属告知我，昨晚呃逆就停止了，患者睡了一个好觉。因为不能总到他那里治疗，于是我告知他的家属，患者要注意保暖，输液时可适当热敷。如果呃逆发作，给他弹弹公孙穴、搓搓腋下、捏捏肋弓。后来，患者的呃逆也发作过两三回，但症状都很轻，家属自己进行处理，也可有所好转。当然，患者病情的好转与酮症酸中毒的治疗和其身体渐趋康复有关，从这个病例也可以看出，结者开之，寒者温之，手法和运其中，也有缓解急症之效。