第17章 下不厌迟

阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。（第189条）

——《伤寒论》

论及伤寒诸法，后世医家有一个精辟的说法——汗不厌早，下不厌迟。这就是说，我们在见到表证的时候，要尽快用汗法驱邪外出，而见到里证时，却不可急用下法。下之过早或下之不当，反而会造成变证或误治伤正。这体现了仲景先师首当扶正气、而后攻邪气的治疗宗旨。按摩临床中以和为大法，缺少大补、大泻、大汗的手法，因此，在汗下方面似乎有所不足，但以和为法在一定程度上也会避免一些汗下不当而造成的损害和误治。特长与不足共存，也是治疗上的辩证法。

前文我们看到太阴病的提纲，专门说不可下，下必胸中结硬。也就是说太阴病不可下，虽有腹满气滞，但不能用下法，否则会加重虚寒、伤及脾阳而出现类似脏结那样的结硬，后果显然很严重。当然，如果是典型的太阴病，本有下利益甚，一般不会再用下法。但如果太阴病合并外感或阳明病，也会出现腹满甚至便秘或大便出头硬，就容易造成误判，临床需注意区别。所以《伤寒论》中又载，“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也”（第189条）“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也”（第191条）。

阳明经、太阴经互为表里，足阳明胃经居于心下，足太阴脾经居于大腹，皆属土而运中焦，因此，二者在生理功能与病理转化方面的联系也是最为紧密的。胃中有寒，久之必损脾阳而致脾阳不足，胃中热盛也必伤津液，脾阴亦为之所虚。同理，若脾阳不足必损及阳明胃经，脾阴虚弱亦可致胃津不足。中焦在功能上，表现为腐熟与运化水谷和调控中焦气机的升降。不论是足阳明胃经还是足太阴脾经，功能紊乱首先出现的症状多是腹满。因此，见腹满，一定要辨明足阳明胃经、足太阴脾经之虚实寒热，再行治疗。就如文中所言，切不可见大便不畅、先硬后溏兼有腹满之症就急用下法，如果不当下而下之，就会造成虚寒更甚，或阳虚不能化水而小便不利，或虚寒内凝而有结硬。此时，较好的治疗方法应该是以手法和之，健运中焦，使患者慢慢恢复正气。按摩临床中脾胃虚寒、中焦失运证的患者最多。

曾见一位患者因太阴误下而致脾胃虚寒、清阳不升。小陈，IT工作者，男，三十六七岁，因经常伏案、熬夜，身体状态并不理想，是医院的常客。从颈椎病、腰椎病到消化不良、失眠，他都得过。他的症状我是很熟悉的，典型的太阴脾虚之证，经常腹胀、腹痛，大便时结时溏，稍微饮食不当就会腹泻。那次正值世界杯，他们公司也特别忙，应酬很多。他陪客户熬夜看球、喝啤酒后，第二天就觉得特别不舒服，症见全身无力、腹胀、胃痛，也有些烦躁。因为忙，他没有去医院，就到某诊所开了几服中药。没想到吃药后就开始腹泻，连续5天，泻得都脱肛了。他不敢再吃药了，就来找我看。我看了他的病历，记录症状为胃痛、腹胀、便秘、全身无力、口苦、恶寒。我问他，当时有没有这些症状，他给我的印象应该是便溏和口中黏腻的情况更多些才对。他说当时就是有点儿便秘，肚子胀，就跟大夫说了这些症状，当天晚上他又吃凉的，又待在空调房间，肚子也着了凉，就不敢再吃冷东西了。看看他的药方：柴胡、黄芩、枳实、半夏，另外还有一味桑叶粉，每次10g冲服。其实，这位医生还是很慎重的，用小柴胡汤为底方来行气消胀，应该是有效的，但关键是忽略或者说不了解小陈脾阳虚的体质状态，这一天两次20g的桑叶粉，可能就是导致小陈腹泻不止的原因。桑叶本就属寒，用量又偏大。其实，当时小陈的便秘应该就是一个初硬后溏，他的腹满也不是过食酒肉后的阳明热证，而是上面所说的阳明中风、胃中冷之证。熬夜加上睡眠不佳等原因，使他或有一定的少阳症状，但已经泻下，就不能再继续服用小柴胡汤了。如《伤寒论》条文说的“得病六七日……本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕”（第98条）。他第一次服药后下利，就应停服，可他把5服药都服了，症状怎能不加重？

小陈就是这么一个下之不宜、不当下而下之的例子。我也没想到，他表面看起来并不是很虚弱，竟然在力度不是很强的泻下之法后出现了脱肛。因此，我对他脾阳虚的程度又加深了认识。里虚寒，脾阳不升，中气下陷，脱肛就出现了，与小便不利、结硬和呃逆等症状，在病机上是相同的。

我让小陈停了药，然后每日1次，连续5天给他进行了按摩治疗。主要手法是捏脊、提拿腹肌、摩腹、揉腹和振颤脐中、搓擦腰骶。这些都是温阳健脾祛寒的方法。另外，还用了几个升提手法，一是弹拨太溪顿咳法，就是让患者逆腹式呼吸，在他吸气末咳嗽出声时，我以中指弹拨太溪穴，两侧各2次；再以同样的顿咳方式弹拨肩胛内缘的背筋，也就是菱形肌的位置，也是两侧各2次。二是提拿肩井穴并叩击。这都是升清举陷的手法，对于治疗脱肛有直接作用。5次治疗后，小陈的脱肛基本痊愈了。只是他的脾虚还需要好好调理，没有半年到一年的治疗和调整饮食、起居习惯的配合，很难取得较好的疗效。当然，跟其他很多人一样，急性的脱肛好了以后，对于脾虚腹胀之症，小陈就不那么上心了，毕竟工作更重要。没办法，我们也可以理解，当医生的在现在这个社会环境里就像一个缝补匠，真正有意识、有时间好好地调养身体的人并不多。我们或许可以看到很多疾病的根本所在，却没有那么多时间去纠正它，也只能见症治症、应应急了。