第25章 太少厥三步曲，2型糖尿病

消渴病有三：一渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也；二吃食多，不甚渴，小便少，似有油而数者，此是消中病也；三渴饮水不能多，但腿肿脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此是肾消病也，特忌房劳。

——《千金要方》

既然咱们要研究2型糖尿病，首先就要看看这个病证都有些什么样的症状、体征，这是辨证的基础。

神，早期患者神志正常，偶见烦躁、好动、精力旺盛者。大多数患者表现出轻度的神疲、精力不易集中的症状。这种症状会随着病程的延长而逐渐加重，病程后期，患者常神疲萎靡、情绪低落、精神不足，并出现心悸、气短、蜷卧、倦怠等症状。

形，早期患者体型多肥胖，常见腹大如鼓或皮下膏脂厚实。随着病程的延长，患者肌肉逐渐松弛，但肥胖不减，脂肪厚而松软，腹大而濡。后期病势重者，或可出现消瘦的情形。但即使在病程前期，患者也多表现出四肢末端不温或腹皮不温的症状。

纳，患者常胃纳欠佳。早期患者多食欲旺盛，好饮能食，喜冷，但食后多有胀、闷、满滞感。随着病程的延长，患者食欲渐退而腹胀加重，不能食冷。后期会出现稍食即滞、无饥饿感、口干口渴且饮水较多的症状。

眠，此类疾病，患者均睡眠差或失眠多梦，或但欲寐而不能入睡，均有因睡眠不足而导致的醒后无力的症状。

便，患者常见大便多溏甚至腹泻下利的症状。早期部分患者会有便秘，但大多是大便初头硬或溏结不调、先硬后溏。小便亦清长，频多，后期夜尿增多，且尿多浊、黏、甜。

汗，患者均汗多，甚至动则出汗。早期患者会有热汗、但头汗、黄汗，随病程延长渐转为凉汗、头汗、黏汗。后期重症者多无汗，或仅见心胸汗、头汗，或仅手足有汗而四肢干燥。

舌，早期患者多为胖大舌，舌色淡暗，舌上有齿痕。随病程延长，舌象渐转为舌红少苔、裂纹舌或无苔舌。

脉，早期患者脉多浮大且外弦中空，后期脉象逐渐转为沉细或弦细。

腹，患者腹诊时多见腹满，皮温略低，无压痛。早期部分患者可有腹大满实、痞硬的症状，随病程延长逐渐发展为腹软而满，心下、胁下有痞或有支结。后期病情重者，腹皮薄而腹壁濡，心下脐周有压痛。

糖尿病患者在进行血糖检查时，常显示血糖、糖化血红蛋白升高。早期患者仅表现为糖耐量降低，随着病情和治疗情况的变化，患者血糖会呈现出进行性升高或平稳的状态。

这里，患者血糖的升高和糖耐量的降低，是糖尿病诊断的金指标，是核心。我们说，现代的医学研究和检查技术为疾病的诊断提供了更可靠的依据，拓展了中医的四诊资料，为辨病、辨证提供了更有力的证据。比如2型糖尿病，如果没有对血糖的相关检查，我们对早期糖尿病患者就很难做出诊断。血糖的检查结果告诉我们这个患者的病情发展方向，以及最终他有可能发展为“三多一少”的消渴。这是时代和科技的进步，同样是中医学的进步。

但是，那个糖尿病诊断的金指标出现了，我们就一定要按照类似“三多一少”的消渴或西医的2型糖尿病的治疗方式去治疗患者吗？只要他们有着相同的血糖升高的症状，就一定要用相同的治疗方法和药物吗？通常，我们连续测三次患者血糖，若三次检验结果均高，就可以诊断为糖尿病，也就可以开始用药了，接下来，就是联合用药或使用胰岛素治疗。早发现、早诊断、早治疗，似乎很科学，也很符合逻辑，但这样做的前提是，我们能确定这类患者所患的疾病属于同一类型。

我想每个人都遇见过仅通过饮食、运动、中医调理就把病情控制得很好的所谓的糖尿病患者。他们没有用降糖药，没有注射胰岛素，但病情却控制得很好，这是为什么？这就是我们前面谈到的，早期的检查可以为医生提供更多的诊疗信息，但不应成为超前治疗或过度治疗的依据。不同的疾病发展阶段，应该有不同的治疗方式。不能因为患者这之后有可能发展为“三多一少”，我们就在“三多一少”尚未出现时，用上后续的治疗方法，这也是非其时而用其法，乱了节奏。当然，这只是我个人的想法，早诊、早治一点儿都没错，我们只是在探索如何更科学地实现早诊、早治。

这里，我们基本可以总结出2型糖尿病的一个典型的发病过程。患者初期大多没有明显不适，体形肥胖或微胖，饮食如常或易饥能食，但有腹胀、消化不良、便秘或便溏等脾胃功能轻度失调的症状，亦可伴随多汗、多尿、易疲劳的症状，且血糖检验结果显示糖耐量降低或血糖升高。随着病程发展到中期，患者的腹胀、神疲症状加重，肥胖程度加重或无变化，但肥胖状态逐渐从实胖（肌肉结实）转成虚胖（肌肉脂肪松弛），并伴随消化不良、便溏程度加重，甚至出现腹泻下利，睡眠不佳，夜尿也有所增加，血糖持续升高或保持在一个高位，或在药物作用下有所波动。病情再发展到后期，患者体重有所下降，严重者会出现消瘦、倦怠乏力、失眠、食欲不佳、食后腹胀甚至腹痛、便溏、腹泻下利、夜尿频多、口渴多饮、畏寒肢冷的症状，病情更甚者会出现皮肤干燥、视力下降甚至痈肿不愈的症状，血糖持续升高或需不断增加用药量以控制血糖。这一病程因患者的体质状态、血糖控制情况和自我调养情况而有急缓，少则两三年，就可能发展成为严重的糖尿病甚至伴随并发症。若患者病情控制得当，亦有可能数十年保持在疾病中期状态。

如此，我们若从伤寒六经角度出发，不难得出一个结论：2型糖尿病虽然症状复杂多变，但病程发展正是循着三阴病证的发展规律变化的。初期，太阴阳虚，阳明偏盛，即胃强脾弱。太阴不足为本，阳明有热或虚热，因阳明是标，故患者表面上症状不显，无阳明实热的腹满不减、减不足言，也没有大便燥硬、热结旁流的症状，而是一种本虚标实的症状，如汗出、便秘、身胖、易饥等热象症状，更有食后腹胀，大便先硬后溏，尿多，易疲劳等脾虚在里的症状。到了中期，随着病情发展，患者阳气更弱，变成太阴少阴阳虚证。此时患者标实不显，却表现出一派虚寒之象。如虚胖畏寒、手足凉、动则汗出、便溏甚至下利、小便清长、夜尿频多、倦怠无力、失眠、食欲不佳、食后腹胀等症状。太阴少阴同病，导致整个机体机能下降，患者从形到神均会表现出不足、衰弱之象，血糖也会随着正气渐衰而进行性升高。这时，患者不得不加大用药量或联合用药。及至后期，患者虚寒更甚，转而出现厥阴证候，太阴厥阴同病。患者在腹胀、乏力、失眠的基础上出现了阴阳之气不能顺接的一系列症状，如消瘦而不能食、得食而烦躁、腹濡而胀满、失眠但欲寐、畏寒而多汗、小便浊而夜尿多、面红而手足凉等症状。到了严重阶段，患者可出现并发症，如失明、坏疽、皮肤干燥、中风等。

糖尿病的诊断标准是尿液和血液中含糖过多。糖味甘，属脾归土。脾为太阴中土，纳化水谷，灌溉四旁。太阴阳虚，纳化失权、固摄无力，则精微不能运化、布散，流渗津液而导致血糖、尿糖升高。所以，太阴阳虚是2型糖尿病最基本的病机，是发病的基础。在此基础上，因病程发展或患者体质不同，会出现相应的太阴阳明、太阴少阴与太阴厥阴的不同证候，并表现出不同的症状和体征。当然，这样的初、中、后三期的变化是糖尿病的典型发病过程，不同患者在不同环境下病程也会有所不同，如可能表现出情志抑郁、胸胁苦满的太阴少阳证的症状，或卫外无力、反复感冒的太阴太阳同病的症状，或土壅湿郁、痰瘀互结的血管、脏器的脂肪病变以及内脏肥胖等症状。同时，患者因体质不同，也会在疾病发展的各阶段出现寒化、热化的不同表现。

因此，我认为对2型糖尿病的治疗，在病程中后期，当患者出现明显的血糖升高且不可逆时，方可以降糖药和胰岛素治疗为主。前期不可拘泥于血糖，而应从中医整体辨证出发，寻找逆转病势的方法。就中医而言，2型糖尿病不可一概以“三消”论之，也只有患者病程到了中后期，因阳虚而致阴虚、气阴两伤或阴阳错杂时，方可以“三消”论治。糖尿病，之所以曾一概以消渴论之，是限于时代科技的落后。1型或2型糖尿病患者，待病程发展至后期或中后期时，以阴虚之证、三消论之自是不错，而在病程前期，应因病机不同，或是以脾约，或是以太阴阳虚，或是以胃热津伤等证候而随证治之。如果我们先入为主地认定2型糖尿病就是中医的消渴，认定凡血糖升高皆应以消渴论治，就是以单元思维代替辩证思维，以检验技术代替中医辨证论治了。

那么，为什么又说按摩适合糖尿病前期与后期的治疗呢？前期，太阴阳明同病，治疗须以和脾胃、运中焦为主，起健运脾阳、清散胃热、行气生津之效。这是和法擅长之处，按摩就是一种和法，当然可以发挥所长。至后期，太阴厥阴同病，阴阳不相顺接，患者病情出现寒热、表里、上下、虚实的两极分化趋势，此时要用补虚、通利、和解之法，按摩的和效应同样可以发挥作用。但在本病的后期，按摩已无法替代降糖药物的治疗，所以只能作为一个辅助疗法，不能单独应用了。当然，对于太阴少阳同病所致的抑郁、太阴太阳同病所致的营卫不和，按摩同样可以起到很好的疗效。糖尿病是一个极复杂的疾病，我想任何一个中医治疗方法，无论内治、外治，都有所长，也都有不足，故应发挥各自特点，进行综合治疗。如今，以中草药为核心的综合治疗在临床中已取得了较好的疗效，采用中西互参之法来治疗糖尿病，就距离我们攻克这一难题的日子不远了。

如此，我们就可以回答前面的问题了。少府穴与调经点有着相同的取穴思路和治疗原理，按摩是一种调枢机、致中和的疗法。少阴与少阳是阴阳之枢，若用和法治疗，就要从这两条经脉出发。而少府穴属手少阴心经，却与手少阳三焦经在第四、五掌骨间相对应，手心与手背间，又有着那么一个阴阳相交的点，也就是上面说过的“寅”。阴阳枢机调和，顺接自然，就为人的健康打下了基础。调经，重在调肝胆疏泄与肾、胞宫之气血溢蓄的功能，故而取足少阴肾经与足少阳胆经的交结点，进行治疗。而对于2型糖尿病，应以通调三焦水道、升津达原、固护心肾元阳为各阶段之要则，故而取手少阴心经与手少阳三焦经的交结点进行治疗。当然，少府穴虽是必取之穴，但绝非特效穴，更不是唯一之穴，我们至今尚未找到治疗2型糖尿病的特效之法。但少府穴作为一个治疗要穴，各医家都不约而同地选择了此穴进行治疗，足见其重要性。

柳女士，53岁，刚刚退休，身体一直很好，整日跳舞、唱歌、聚会，快乐满满。可是两个月前，年度体检时，她发现血糖高了，单位安排她复查了一次，血糖还是高，于是医生让她控制饮食、多运动。一个月后再查时，血糖更高了。她上网一查糖尿病的并发症、危害，就郁闷了。用她的说法，好日子刚开始，真正无忧无虑的时候，老年病却上身了。她有点不甘心现在就开始吃降糖药，就来找我了。我看了她这两个多月连续七八次检验的血糖值，果然都超标了，尤其餐后血糖均在13mmol/L以上，有两次还超过了16mmol/L。我问她有什么其他症状，她说也没觉得有太多不舒服之处，就是汗多，爱烦躁，也容易饿，对甜食、肉食越不让吃越想吃。腹诊时，发现她心下满，皮温略高，大腹满，皮下脂肪多而较松软，胸胁苦满，全腹无明显压痛，脉弦数。问她的二便及睡眠情况，均无明显异常。这是一个早期的糖尿病患者，或者说，如果没有体验单，我们就无法单凭她的症状与体征做出这样的诊断。幸亏有了科学的检验技术，我们才知道了她所患之病证。从她好动、能食和各项体征来看，应为太阴阳虚、阳明有热之证，因为她多少有些焦虑或郁闷的症状，故亦有一些少阳气郁之证。但她的病程不超过一年，病势和缓，正好适用按摩治疗。经过两个月大约20多次的治疗后，柳女士的血糖降了下来，先是餐后血糖恢复正常，然后是空腹血糖恢复正常，她保持得很好，每周至少进行两次血糖快速检验。血糖正常后，我要求她坚持每月2～3次的按摩治疗，中间她因节假日、外出旅游和照顾孩子等原因，也有过一两个月的间断，但血糖值一直保持得很好，如今已有四五年了，没有复发。

我们所用的治疗手法其实很简单，即进行心下、大腹、胁肋的按摩，加循经取穴，如揉全腹、提拿腹肌、提拿肋弓、摩心下、推三脘、点振肋缘，按揉小腹等。由于患者较肥胖，故对其腹部皮下脂肪也运用了捏捻、抓拧的手法。取穴主要是脾俞配少府、三里配公孙。

这里有两点要注意，一是少府穴的点按，一定要透穴入里，力达手背。可以边点按、推理，边让患者小幅度地做五指屈伸的外展运动，这样既有利于力的渗透，又可以形成张弛有度的交替节律，穴位刺激效果更佳。二是从西医角度出发，人体的肌肉、脂肪和肝脏及肠系膜上有丰富的胰岛素靶点。对胰岛素敏感性的降低是造成胰岛素抵抗和糖尿病的原因之一，而我们按摩时对下肢脾经、胃经的拿揉、推叩，对背部太阳经，尤其是腰臀的揉及对心下大腹的按揉、振颤，都有着激活靶点的作用，可提高敏感性，从而阻断胰岛素抵抗。当然，此机制还在研究中。

这些年有不少类似柳女士这样的2型糖尿病患者来进行早期治疗，且大多取得了较满意的治疗效果。另外，我也发现，似乎来诊的患者以中年女性居多，这或许与更年期生理机能的变化有关，不但会有血糖升高，血脂、血压也会有紊乱的现象，这时若症状未严重到影响工作、生活，可以用按摩或中药进行调理。很多患者这样的症状与多汗、失眠、烦躁一样，是一过性的，但若急于用降糖药去刺激胰岛素分泌或是抑制糖的吸收，都会破坏自身调节能力，久而久之，人体丧失自然调节能力，完全依赖药物，就失去了自我康复的机会，也会增加后期用药后的低血糖反应和并发症的发生概率。

还有一位患者，老申，给我留下了很深的印象。她来诊时72岁了，糖尿病史33年，一直用药维持，60来岁时开始使用胰岛素。但即使她自己觉得控制得还行，7年前还是引发了糖尿病肾病。她最初采用了灌肠排毒的方法试图治疗，两年前不得不进行透析治疗。她求诊不是为了治疗肾病与糖尿病，而是为了治疗脱肛与子宫下垂。她已经70多岁，我本以为她的子宫会萎缩得很小了，但子宫下垂的症状这几年却越来越重。同时，她还有真寒假热的表现，如多汗，穿衣很多，体表热却特别怕风，这都是病情严重的表现。此时，患者为太阴少阴厥阴同病，太阴阳虚已极，致中气下陷，发为脱肛、阴脱，因厥阴不利，转为外热内寒，又因阳虚水泛而发为水肿。她坚持了10次左右的治疗，真寒假热的多汗、畏寒症状有所改善，但脱肛、子宫下垂仍时时发生，加之每周要进行透析，她很快就对按摩治疗失去了信心，便停止了治疗。我个人也觉得，病情到了这个程度，平和的按摩之法已很难起到扭转病势的作用了。但最初，我对缓解她的脏器下垂还是有一定信心的，但并没有很快起效，能力不及，我也很遗憾。不过这个病例加深了我对2型糖尿病发展过程的认识。

太阴病或太阴少阴同病的2型糖尿病，大多数来诊患者的病程已有三五年及以上，也开始降糖药的治疗了。这时，按摩可以作为辅助疗法参与治疗。病程早期的按摩，可以在提高患者自身调节能力、控制病情发展和适当减少用药方面发挥作用，但目前，单纯运用按摩取代药物治疗糖尿病，还是很难的，这样的临床试验从安全性考虑也是不能开展的。虽然我也曾有患者在按摩治疗后减少了用药量，但这没有普遍性，类似的报道也可零星看到，但缺乏足够的样本数量，也不具备可复制性。我想，按摩与中草药配合，作为中医综合治疗的一部分，应该是今后发展的方向。至少，内服中药的疗效在这一阶段是远胜于按摩的，无论是对1型还是2型糖尿病的治疗，我们还有很长的探索之路要走，不过，不怕路远，方向选对很重要。