第11章 有形无形的痞

痞则内觉痞闷，而外无胀急之形者，是痞也。有中气虚弱，不能运化精微为痞者；有饮食痰积，不能施化为痞者；有湿热太甚为痞者。

——《丹溪心法》

我们在说结胸成因时曾提到，《伤寒论》里特别指出：病发于阳，而反下之，应作结胸，病发于阴，而反下之，应作痞也。这里有一个关于结胸与痞的鉴别，那么，什么是痞呢？这个在《伤寒论》中反复出现的腹诊体征，有什么临床意义，又该如何去触诊呢？

古汉语中，“痞”通“否”，最早应是一个哲学概念，否卦是《周易》六十四卦之一，表明的是一种阴阳相背、天地不交的壅塞状态，上下不通，气机隔闭，正与天地相交的泰卦相反。《黄帝内经》将“痞”这一概念引入中医学，但主要用以论述满闷、气结不畅的感觉，如痞痛、痞满、痞肿、痞坚等。虽然《黄帝内经》中没有对痞的具体病因病机和形态作出完整的论述，仅是将其作为一个兼症和体征，无具体治疗方法。但从描述中我们可以看到，《黄帝内经》遵循着痞的本意，用痞来描述气机闭结、上下不通的状态，这是对气的病理变化的生动而哲学的表达。而《伤寒论》则将痞作为一个重要的腹诊体征和自觉症状，在多种病证中详加论述，对其形成的病因病机、腹诊特点和治疗之法均进行了全面的分析，所涉及的处方有10多个，使之成为重要的中医学名词和特定病证。《伤寒论》中对于痞的提法亦颇多，如心下痞、心中痞、胁下痞、少腹肿痞、胁下痞硬、胸中痞硬等，可以说，在主要的腹诊区腹诊时都会涉及这个腹征。就其基本性质而言，《伤寒论》亦是将痞作为气机结聚不通、上下流转失利的一种气机紊乱闭结的病理状态。如“但以胃中虚，客气上逆”（第158条）及《金匮要略》第九篇所述“胸痹心中痞，留气结在胸”等，就是将痞与气相联系的。因此，结合否卦的原始卦义和我们曾经讨论过的膈的隔通上下的作用，加之《伤寒论》中痞出现最多的部位都在膈之上下，如胸中、胁下、心下、心中等，可以看出，痞的气机失调的概念是从膈之上下，上焦、中焦气机的功能特点得出的，而后推而广之至整个腹诊分区。上焦—膈—中焦—下焦这一结构是气机升降的重要通路，其中膈是要冲。在此处出现的气滞不通、聚而成团之证，称为痞。因此，我个人认为，痞是一个以气滞为主的、性质属气的结聚区，气无形，但结聚后却可触及，故它应该是介乎有形与无形之间的一种可变状态，进而成为一个特定证候。如按之濡、痞硬、痞坚、痞满、素有痞等都是对其形态质地和触诊感觉的细致描述。

后世医家对痞的认识也是以此为主线的，如巢元方认为，“诸痞者，荣卫不和，阴阳隔绝，腑脏痞塞而不宣通，故谓之痞”，这里引入了热痞的概念，丰富了痞的内涵。《千金方》中也记载着一些治疗妇人产后心中痞、虚人外感后中焦痞的方剂，均是针对无形之气痞的。如《脾胃论》所云：“胃既伤，则饮食不化，口不知味，四肢倦困，心腹痞满。”认为痞的主要病机是脾胃升降功能失调。元代朱丹溪认为“阳常有余，阴常不足”，而对于痞则提到了其与胀满的不同之处，《丹溪心法》云：“痞则内觉痞闷，而外无胀急之形者，是痞也。有中气虚弱，不能运化精微为痞者；有饮食痰积，不能施化为痞者；有湿热太甚为痞者。”这里提出了无形之痰痞的病机。

可见，历代医家对于痞的认识，以无形之气为体的观念是主流，并且传承了下来。另外，还有观点认为，痞是有形的积块，如《难经》就有“脾之积，名曰痞气”之说，而积是有形之体。且在此书中详细论述了积、聚各自的成因和形态：“故积者五脏所生，聚者六腑所成也。积者阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处。聚者阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。”此后，痞常与积、聚、癥、瘕、结等名词合用或相替代使用，用以描述腹内积聚而成的有形或无形的病理产物。我个人在理论思考和临床运用中，仍是将痞作为无形之气结来认识和治疗的。

痞既是临床症状与体征，又是一个证名，后世更是将痞与满相合，将胃部症见阻塞不通、胀满嘈杂、气机不畅的一类病证统称为“痞满病”。可见，随着中医学的发展，痞的内涵有了一定的延展，但其基本含义与腹诊特征是不变的。《伤寒论》中的痞证，是由失治、误治损伤脾胃，邪热自外内陷而成的，病变多与脾胃有关，故诊痞切按的主要部位是心下。在此基础上，各代医家明确了痞的基本性质是气滞，证候依体质与治疗的情况有寒、热、虚、实、寒热错杂、虚实夹杂的不同。各经、各脏腑均可因气机停滞和功能紊乱而出现痞证，这也大大扩展了痞的腹诊范围。

痞既是气的结聚，留滞成团，又无痰饮、水液、瘀血等有形之病理产物结于其中。故在触诊时，痞是介于有形与无形之间的、有局限性的气聚，以手触之，可感到局部皮肤的张力变化，有迹可循。同时，气无形，又善于变化，且不易察觉，这样的特殊性使痞成为一个具有特殊意义和触感的腹诊证候。

因此，我们必须对痞做一个细致的触诊描述，从腹诊的角度而言，痞首先是一个腹部症状，患者自觉体内有团块般的堵塞感，影响呼吸、消化，并伴有胀、闷、结聚不舒等气机运行受阻滞的症状。其次，痞是一个明显的腹部体征，痞的触诊特点是按之濡软，胀滞不痛，压挤之或有气窜感，指下如软囊，浮于腹内，推之可移，随手浮沉，细揣深按则可感觉其有根。这不同于满的广泛的膨胀紧绷感，痞如软囊，其形如卵且有边界、有轮廓，挤压后可发生形变。而满是无形的，在触诊时表现为表面皮肤和肌肉的张力升高且有鼓胀感，与其他组织如骨骼、肌肉、筋膜相连处有明显的紧绷感和牵连感。

同时，痞仍为气机运行不畅所致的气的结聚，其性质仍是“气”，尚未形成如癥积那样有形的病理产物，故其硬度低，形状在触压下可以移动、变形。而癥积等有形的结聚，轮廓分明，形状固定，一般难以推移，且触诊时大多会有压痛或自发痛。因此，痞的触诊部位主要在腹腔内的中上部，触压时应轻按慢循，仔细辨别，如果用力太大或触之过深，痞易变形或漂移导致难以感知。

另外，由于痞是脏腑气机失调而成的气性团块，它必然与相应的经脉、脏腑有着一定的联系，这就是痞根。因此，在触诊时，一旦触及痞，就应轻推慢循，通过其运动范围和变形方向判断其根结的大致位置，为下一步治疗做准备。

因痞的性质属于气滞，故其在腹诊中时隐时现、形状多变、浮沉无序，腹诊时要仔细分辨。同时也要与患者腹腔内脏器的固有形态及其宿食宿便相区别。腹内脏器如可触及，皆有固定的位置与形态轮廓，其质地多柔软，却韧而有弹性，这与痞的形状多变、边界极软而稍压即变、不易捕捉是不同的。另外，胃肠道中宿食、宿便，位置也是固定的，质地也是相对硬韧而有固定形状的，如临床可见的胃形、肠管形等。

总之，在痞的触诊时，我们要注意以下几点：一是痞是气团，气必上浮，所以一般而言，痞可以在腹腔上中层触及，深层一般不会有这样的手感；二是痞不是有形之脏器，而是从组织、脏器间隙而出的，故要分辨有形之体与无形之气的不同，痞位于有形的组织、脏器之间时，最易被发现和触及；三是痞形多变，按之，其位置会有小范围移动，因此，循按时要轻触缓进，过度用力会使其变形、移动或内藏，不易被察觉；四是痞皆有根，根于中枢，气因枢机不利，形成了痞，这也是痞多出现在膈之上下和脐周处的原因，膈为上焦、中焦的分界，也是上下气交的通道，脐周行带脉，是中焦、下焦的分界，脐后连于肾间，所以这两处是最易出现气机阻滞的，而痞多根源于此二处。因此，在触及痞后，应向这两处顺根循探，找到痞根之所在，再施以手法。而且痞的气团是极易通过手法消除的，因为其状如软囊气球，应手可散，但若痞根不除，散之即聚，治疗亦无长效。治痞，就按摩手法而言，寻其根、散其标、治其本、和其枢才是大法。