第6章 枢机

太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。三经者，不得相失也……太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。三经者，不得相失也。

——《素问·阴阳离合论》

“枢”是一个极古老的文字，据考证，其最早见于小篆。《说文解字注》云：“枢，户枢也。户所以转动开闭之枢机也。”古人运用取象比类的方法，喻“枢”之功能如门户的转轴一样，主制动，具有关键的作用。后世将“枢”引申为维持事物规律性运动的关键、制约事物运动的机要、调节人体气机的枢纽、调控一身阴阳的中心。因此，枢机常常是并称的。枢，如门户之枢，乃阴阳开阖之转机也；机，亦可理解为事物变化的枢纽。《辞海》中将枢机解释为“事物运动的关键”。人体是一个统一的整体，拥有一套巨大而有序的循环系统，该系统若要正常运转，必须依赖“枢”的转枢功能，即“枢机”的正常运转。在这一语境下，枢机是指气机的交接转枢，其功能为枢转气机，使气机出入正常，升降自如，开阖有度。升、降、出、入是气机的运动形式，人体之所以表里如一、阴阳通接，正是气机枢转正常的结果。枢机可将机体内的精微物质布达、输送至全身，以达到阴平阳秘，亦可以在疾病转化过程中扶正以祛邪。由此可见，在某种程度上，调理“枢机”可以起到维持人体正常生理功能、促进疾病渐愈等作用。如肺气的宣发与肃降、肝气的升发与疏泄、脾气的升清与胃气的降浊、心火的下降与肾水的上承，精微物质的受纳与糟粕的排出等，无不依赖枢机的协调。枢机在演变过程中可起和解、调畅、引导之功，以达到协调整体、平衡阴阳的目的。若枢机不利，阴阳之气升降受阻，气血津液转输失司，那就会使机体功能失衡而致病了。

如果追溯一下，枢机在中医学中的运用应是源于《黄帝内经》中的“开阖枢”理论。《素问·阴阳离合论》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。三经者，不得相失也，搏而勿浮，命曰一阳……是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。三经者，不得相失也，搏而勿沉，名曰一阴。阴阳，积传为一周，气里形表而为相成也。”“开阖枢”本义是门上的实物结构：“开”指门闩，其位在后；“阖”指门面，其位在前；“枢”指门轴，其位在侧。《黄帝内经》以取象比类的方法，将十二经络的生理功能以门户开合运动的形式描述出来，从人体内外之阴阳变化的角度，来阐述人体的生理功能及病理变化，并指导疾病的诊断与治疗。唐代王冰认为：“夫开者，所以司动静之机；阖者，所以执禁锢之权；枢者，所以主转动之微，由斯殊气之用，故此三变之也。”

太阴主开者，为手太阴肺经、足太阴脾经。手太阴肺经主宣散，足太阴脾经主运化。肺开窍于鼻，主气司呼吸，主一身之表，统营卫而应皮毛，为病邪出入之门户。足太阴以湿为本气，太阴脾主腹，行湿土之用。《素问·经脉别论》曰：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”足见凡血脉之周流，津液之四达，皆太阴司之。

厥阴主阖者，手厥阴心包经，足厥阴肝经。阴分之里，两阴交尽谓之厥阴，阴尽阳生，阴中有阳。厥阴藏血，受纳精华，以为阳气新生之用。从经脉循行而论，肝脉上膈连心包；从五行分析，肝属木，心属火，木能生火，肝与心包均为“阴中之阳”。心包内寄相火，为神明之守护；肝主藏下焦之阴气，又主藏魂、藏血，使阴血敛而火不乱。此为厥阴之阖。《素问·六微旨大论》谓：“厥阴之上，风气治之，中见少阳。”由此表明，厥阴要发挥其正常功能，必须依赖于少阳的冲和之功。

少阴主枢者，手少阴心经，足少阴肾经。心属火在上，主藏神，主血脉外达，为一身之大主；肾属水在下，主藏精，为水火之藏，统领五脏之阴阳，内寄元阴元阳，为先天之本。人体正常生理活动下，心肾相交，水火既济，重在上下，生化不息，相互制约，故有少阴之枢机调畅心肾水火、上下交枢互济之说也。此外，少阴枢者，统筹全身水液的输布，起着协调胃之关口开阖的作用。正如《素问·水热穴论》所说：“肾者胃之关也。”肾的气化作用正常，则开阖有度，开则代谢水液得以排出，阖则水液精微得以潴留，维持机体水液平衡；肾的气化功能失常，则水液在体内异常潴留，是为病。故少阴之枢亦可调节全身之体液。

太阳主开者，手太阳小肠经，足太阳膀胱经。太阳为三阳之表，为“六经之藩篱”，为盛阳之气，气化主上行外达，担任着抗御的职能，为病邪出入之门户。由于太阳主表，统营卫，一方面主司汗孔的开合，另一方面主持体表的气化，通行营卫，使卫气敷布于外，故太阳主开。

阳明主阖者，手阳明大肠经，足阳明胃经。阳明位于三阳之里，阳气蓄于内，其气内行下达，为诸气化生之源。手阳明大肠，主受盛传化；胃为“仓廪之官”“水谷之海”，主受纳水谷，化精汁，乃万物生化之本。《伤寒论》曰：“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”（第184条）故阳明为阖。

少阳主枢者，手少阳三焦经，足少阳胆经。《素问·阴阳类论》云：“一阳者，少阳也。”少阳为初生之阳气，循行于太阳、阳明之间，居于半表半里之中，内通于阳明之里，外连于太阳之表，转输阳气，调节内外阳气之盛衰，犹枢轴焉，谓之枢。以经络而言，少阳经脉介于表里之间，连接表里经气；以脏腑而言，胆主阳气生发，三焦统领阳气之气化，胆可调节脏腑气机之运转，三焦主道路通畅，枢运机转，故为枢。此外，少阳属胆与三焦。胆足少阳脉主筋，纲维诸骨，令其转动，胆内藏精汁而主疏泄；三焦为营卫气机和津液运行的通路，为五脏六腑经气传输、上下通降、内外出入之枢纽。少阳枢机运转正常，则气、血、津液上下敷布适宜，脏腑气机升降如常。

《伤寒论》的六经辨证传承了《黄帝内经》之思想，如《素问·热论》所云：“伤寒一日，巨阳受之……二日阳明受之……三日少阳受之……四日太阴受之……五日少阴受之……六日厥阴受之……”这是《黄帝内经》论述的外感疾病的正常传变过程。张仲景在此基础上创立六经辨证体系，并将《黄帝内经》时期主要停留于理论探讨上的枢机理论运用于生理认知、病理辨析并指导治疗，建立了少阳为阳之枢、少阴为阴之枢、脾胃为脏腑之枢的枢机理论架构，使得枢机理论更贴近临床，更具运用价值。

太阳经从头至足，循行部位最多，跨越区域最广。当太阳气化不利、卫表不固、外邪内陷、正邪相争时，可症见头项强痛、恶寒发热、汗出或无汗、脉浮等，故太阳主开；阳明主里，为多气多血之腑，内应胃与大肠，胃主受纳水谷，被称为“仓廪之官”，大肠传化糟粕，被称为“传导之官”。当病邪传入阳明，从阳明燥化，外邪同胃肠中的燥屎相结，腑气不降，则症见腹痛拒按、大便秘结，一派“内闭不通”之象，故阳明属阖；少阳，称作一阳、弱阳，为阳之枢。少阳内合于胆，亦主三焦。三焦主气血运行，为津液的通道，正如《难经》所言：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”胆腑内藏相火，参与疏泄。手足少阳经脉相合，枢机调达，三焦通利，阳气运行于表里之间，有温煦长养之功。少阳枢机不利，则会出现“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”等症状。

脾胃同处于中土，脾主运化水谷精微以上输心肺，心主血脉，肺朝百脉，使精微物质布散全身，以供生命活动所需。六腑以通为用，胃主降。因此，对全身而言，脾胃为气机运动与转运精微物质之枢纽。

少阴居于太阴与厥阴之间，内藏心血、肾精，与周身经脉脏腑相通，因而称为阴枢。少阴主枢，一可调控气机，使心肾水火相通，上下既济，进而达到阴阳平衡；二可通利水道，肾亦主水，与三焦相合。少阴心肾不交，阴阳平衡失调，就会出现水道不通，水湿内停之证。

《黄帝内经》中提出了开阖枢，为枢机理论的源头，并阐明了枢机的生理作用，而《伤寒论》通过六经辨证的形式从病理特点方面论述了枢转气机在正邪相争中所起的作用。

“少阳为阳之枢”，少阳最重要的作用是枢调气机。“是以升降出入，无器不有”，气机运动包括升、降、出、入。少阳为枢，主要枢转表里阳气的出入。少阳之阳对周身有生发长养之功，称为少火。少阳内合胆与三焦。肝胆互为表里，内藏精汁，主疏泄，喜条达。吴鞠通也指出：“盖胆为少阳，主升阳气之先，输转一身之阳气。”少阳分系胆与三焦，胆腑附于肝，内藏精汁，主疏泄而利胃肠。李东垣认为：“胆者，少阳春升之气。春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之，所以十一脏皆取决于胆也。”可见，十一脏之气机都与少阳胆之枢转、升发功能相关。

另外，胆内藏相火，输布三焦，通行内外，符合枢的本性。三焦为决渎之官，是水液、气血运行的通道，使阳气运行于表里之间，沟通各个脏腑。如果其枢转功能失常，阳气不能正常行于表里之间，则会出现相应的病症。《伤寒论》对此认识颇深，如“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”（第96条）。此为邪入少阳，枢转失司，卫阳不能布散于表，不能温煦体表，则恶寒；邪气内犯，正邪相争，正胜则热，邪胜则寒，因而往来寒热；少阳经循行于胸胁，少阳经气不畅，故胸胁苦满；肝木乘土，肝脾不和，气机逆乱则嘿嘿不欲食、喜呕。少阳枢转之功不利，其他脏腑的气机运动就会出现异常，则可致许多或然证。如邪郁胸胁，未传入中焦，则胸中烦而不呕；若少阳之邪内传阳明，病邪从阳明热化，耗伤津液则渴；若木郁乘土，则太阴脾络不通，气滞血瘀则腹中痛；若邪郁胁下，气血阻滞，则见痞硬；若三焦气化失调，水道不通，则见小便不利；水饮凌心，可见心下悸；若在表之邪不解，津液未伤，则不渴而身有微热；若影响到肺之宣肃则咳症作。治疗方选小柴胡汤，和解少阳，枢转气机。而诸多的或然证也是在小柴胡汤的基础上依据病情变化进行化裁而治。

少阳居于太阳与阳明之间，外能达太阳，内能通阳明，枢机不利则易出现合病或各类兼证。《伤寒论》中，以少阳为主视角，全面分析了关于病邪出入和病势转归的条文和方剂，而这种以转化与进退为诊查和治疗主线的模式也正是以枢机理论为核心的辨证论治思维的体现。如“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”（第146条）太阳之表邪未解，故见发热、微恶寒、肢节烦疼；外邪内犯少阳，少阳枢机不利，气血阻滞，可见心下支结，胆胃不和则呕。支结为邪结之处，气血阻滞，与心下硬满不同。此虽表解，犹不可攻，故合小柴胡汤与桂枝汤治之，外解太阳，内和少阳。

而少阳病兼阳明之证，如“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”（第103条）邪入太阳，当循行六日而尽，第七日则至下一经，至十余日而太阳之邪不解，则有可传他经之机。太阳之邪，久而未解，当选汗法为宜，却反用下法，后四五日柴胡病仍未解，则可知邪气仍停留于少阳经，故仍可先予小柴胡汤，自半表半里而外解。但药后呕不止，另见心下急，可知邪气已内陷于阳明之里，阳明腑气不通则腹胀满，热郁于内，邪热内扰心神则郁郁微烦，此为表里同病，当以大柴胡汤和解攻里。再如太阳与少阳合病之黄芩汤证或三阳合病之证等。少阳内合胆与三焦，三焦为运行水液之通道，胆参与疏泄，通利水道，二者相互为用。而邪入少阳，胆失疏泄，则三焦水道不通。因此，少阳之枢机还特别体现在机体水液代谢方面，如“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”（第147条）。小便不利，为胆气闭郁、三焦气化失司、水道不畅所致，但头汗出为少阳之阳热上蒸所致，治以柴胡桂枝干姜汤，和解少阳兼通利水饮。

少阴为阴之枢，从《伤寒论》的六经辨证来看，从三阳至三阴，阴气逐渐增强。在三阴经内，少阴处于太阴与厥阴之间，其病机错综复杂，易寒易热。如杨上善认为：“三阳为外门，三阴为内门……三者门枢，主动转也。肾藏足少阴脉，主行津液，通诸经脉，故为枢者也。”张介宾认为：“开者主出，阖者主入，枢者主出入之间，亦与三阳之义同。”人之寐寤，取决于阳气的出入。今枢机不利，开合失司，阳气不能自阴而外出，则“但欲寐”，由此可见，少阴提纲所述之证是枢机不利、阳气不能外出所致。少阴属心肾，元阴元阳内寄其中，君火下达于肾，肾气上交于心，水升火降，心肾相通，则人体处于阴阳平衡的状态。刘渡舟老师研究这一枢机后指出：“少阴不仅为三阴之一，也是调节水火阴阳的重要枢纽。”从心肾二脏来看，少阴是水火之脏，心、肾分别指代阴阳太极图内阴阳鱼的鱼眼，全身阴阳消长变化不离其中，该处之“少阴为枢”表明了阴阳互根。另一方面，心为火脏，内有肾阴支持才可火源不断；肾为水脏，内藏肾阴，需得心火相助方能水流不断。说明二者互根互用，才能生生不绝。这便是“少阴为枢”的又一层深义。

结合具体疾病的治疗来看，心肾不交，可致阴阳失衡、气机逆乱，出现心烦、吐利、手足厥冷、情志异常、失眠等症。如《伤寒论》曰：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”（第303条）从《伤寒论》中三阴为病的传变规律和选方用药的重点来看，其基本要领仍为太阴居中，敷布阴气，谓之开；厥阴谓之尽阴，受纳绝阴之气，谓之阖；少阴为肾，精气充满，则脾职其开，肝职其合；肾气不充，则开阖失常，是少阴为枢轴也。由此可知在三阴气机的运转之中，少阴枢机具有核心作用，制约着气机的运动。

《周易·系辞传》说，“天一生水，地六成之”“地二生火，天七成之”“天三生木，地八成之”“四生金，地九成之”“天五生土，地十成之”。《周易》以五为土数，位于中心位置，为五行之核心。《伤寒论》中亦云：“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”（第184条）此外，若表证误治，致里虚邪陷，或不因误治，邪热内扰，形成心下痞之证。痞证的主要病机由脾胃枢转失调，气机壅滞，寒热错杂而成，是一个典型的枢机不利、脏腑失和的病证。《伤寒论》对此证多有描述，可谓分析入里。如半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、生姜泻心汤证、附子泻心汤证、大黄黄连泻心汤证等，均是对脾胃失和、枢机不利的“痞”证不同病机转变的辨别。例如《伤寒论》曰：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”（第155条）脾胃居于中焦，乃气机升降之枢纽，中焦气机不利，心肾之气的上下交通受阻，临床上易出现多种病症。当中土失运，心气不能下降则郁于中焦，气有余，则会出现郁而化火之证。肾阳升发不利，肾水无力上济心火，则心火独亢于上，随着病情的迁延，病机进一步演变，肾阳仍不能受到心阳的温煦便会导致肾阳衰而阴盛的情况，肾阳不足，温煦失司，形成“上热下寒”的附子泻心汤证。痞证兼表证未解，则需用先治表证后治里证的治疗方法，用附子泻心汤而不选解表的方剂，表明此证并非表证，而是热炽于内、卫阳复虚于外的病机所致。卫气出于下焦，下焦肾阳衰弱，卫阳不足，则体表失于温煦，阳不摄阴，故出现恶寒汗出。附子泻心汤选用清热泻火之品祛除在上之热邪，且选用温补脾肾、调和中焦的药物，使心肾水火得以交通，上下并调不失中焦脾胃枢机之功。可见，越是复杂的病证，越需要抓住枢机这一关键点。

气化运动，是脏腑功能活动的表现形式，而脾胃具备承阳启阴之功，对一身之气的运转有着至关重要的中轴转枢作用，“脾胃转枢”指脾胃对气机的调节作用，主要表现为脾升胃降，脾胃是全身气机升降的枢纽。《素问·刺禁论》有“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”的记载。上述左、右、表、里并不是指具体部位，而是指四脏之气化活动的部位、功能和彼此之间的联系。心、肝、肺、肾之气出于四周，脾胃之气居中，起枢转之功。同时，脾胃对气机更具调控之功。《医学求是》言：“脾以阴土而升于阳，胃以阳土而降于阴。土位中而火上水下，左木右金，左主乎升，右主乎降，五行之升降以气不以也，而升降之权，又在中气，升则赖脾之左旋，降则赖胃之右转，故中气旺则脾升胃降，四象得以轮旋；中气败则脾郁而胃逆，四象失其运行矣。”由此可以看出，脾胃能枢转各个脏腑气机的运行，使气机不至于阻滞。王洪图先生说“转枢”即转输，是“中土”的一个重要功用，对于维持人体之阴阳、营卫、气血的正常运行有关键作用。

回顾中医学枢机理论的发展进程，不难看出，无论是以《黄帝内经》为主的医经派，还是以《伤寒论》为主的经方派，都十分注重枢机的研究，尤其是仲景先师，将医经的枢机理论从单纯的理法，落地为可以处方施法的临床思维。虽然几千年来，中医的主要治疗手段都是处方用药，同时辅以针刺，按摩似乎有些边缘化，但正如前文所言，按摩与其他治疗手段的理论基础一样，治疗宗旨一致，加之“以手和之”疗法的特殊性，更体现了中医学的本质，我们应加以发扬。