论医学教育（1870）

今天，我应你们极受尊敬的院长和学院董事会的邀请来到这里，我感到由衷的高兴。回顾往昔，我不无遗憾地发现，自从我感受到那些近来搅扰着你们但现在已经平息的期望和忧虑以来，已有四分之一世纪了。尽管从我激起与你们同样的情感到现在，如此漫长的岁月已流逝了，但是，我请你们相信，我对胜利者和失败者两方面的感受仍然记忆犹新。这些感受如此清晰，以至我几乎使自己相信，这一切毕竟不是那么的遥远。我刚才的使命只是表现了我对于一个方面的同感；请相信，我是尽一切努力去履行我的职责的，并且为那些获得成功的人的成就感到高兴。然而，我还是要在所有这一切结束时提醒你们，这样的成功尽管是重要的和宝贵的，但实际上仅仅是在一架通往上方的梯子上跨出了一步；而且，梯子上的踏板决不意味着让人一直停留在上面，而只是为了充分地支撑人的一只脚，以便他把另一只脚跨得更高。我相信，你们都将把这些成功仅仅看做对今后的任务的启迪；在庆祝今日的成功之后，便不再去看它，而期待着将要克服的另一个困难。现在，在那些成功的报考者说了那么多话之后，你们必须原谅我还要补充一下：对那些落第者，对那些在你们的比武中落马而没有出现在公众面前的勇敢骑士们，我一直怀有一种恻隐之情。我相信，按照古老的习俗，他们受伤流血之后会被抬进帐篷中去，由那些最美丽的少女细心地照料；在这种时候，可能每一位这样的少女都将是一个合格的医生，因此，我毫不怀疑，骑士们身上的所有木刺将被小心地拔除，如今他们的身体已经康复。但是，很可能还残留着一些精神上或脑力上的沮丧，所以，我要冒昧地说，你们今天的主席要选择恰当坐位的话，应当和他们在一起。你们的主席由于他目前所处的地位，在他占有这一席位的短暂时间里是个重要人物；可是，如果我告诉你们，刚才提到的四分之一世纪使我回想起我在伦敦大学读书的时候，曾经是解剖学和生理学奖学金的候选人，但后来被我杰出的朋友，诺丁汉的兰塞姆（Ransom）博士彻底击败了，也许对那些落第者有所安慰。这里，有一个人清楚地记得那件事情。我所指的是你们的，也是我的尊敬的老师沙比[2]博士。那时，他是解剖学和生理学的主考人之一；你们完全可以相信，由于他是主考人之一，我对他的评判心里没有一点疑虑，因此，我怀着十分安然和确信的心情接受了我的失败，我确信这个结果对于我是完全正确的。但是，先生们，当你的竞争对手是一个值得较量的人，而且你参加的考试是公平的，那么，我不能说在那种情况下会发现任何使人非常泄气的事情。我对自己说，“没关系，下一步应当做什么呢？”我发现，对自己说“没关系”，接着便去做下一步应当做的事情这个办法，是所有处理实际生活的办法中最重要的办法。在实际生活中，你摔倒多少次都无关紧要，只要你摔倒时别把自己弄脏就行；那些在比赛中不得不停下来冲洗和把自己弄干净的人肯定会失败的。我可以向你们保证，在生活的初期遇到一些挫折是有最大实际益处的。你会知道，世界上有许多人像你一样聪明；这一点具有不可估量的重要性。你逐渐学会有节制地使用你自己精神和智能两方面的力量；而且你不久就会发现（如果你以前从未发现过的话），耐心和对于目标的执著在价值上远远超过聪明的影响。但是，如果我继续谈论这个题目的话，我几乎就会雄辩地赞扬不成功；由于害怕这样做看起来会贬低辛勤努力赢得的桂冠，我将不再谈论这个题目，而请你们与我一起思考另一个我深感兴趣的问题，我想，这个问题也同样会使你们产生很大的兴趣。

我想，在座的绝大多数人是准备献身于医学这个职业的；而且，我毫不怀疑，从你们今天所表现的才能中可以看到，在我面前的一些人将会在这个职业中出类拔萃，并且会对这个职业的未来产生巨大的和应有的影响。我所感兴趣的和想要论述的，就是医学教育这个问题；我之所以要冒昧地谈论这个题目，目的在于影响你们（如果我能够达到这个目的的话），而你们可能有能力对未来的医学教育产生影响。你们也许要问，我这个与医学实践无关的人凭什么敢于对这个问题瞎说一通？我只能告诉你们，事实上，我当过许多年的伦敦大学的主考人，就我的记忆所及，有十二三年，我敢说你们中的一些人是从亲身体验中知晓这个事实的（我相信这种体验并没有任何痛苦的联系）。你们还会进一步意识到，来到伦敦大学的人都是伦敦那些医学院校的佼佼者，所以，我对这些人的知识水平可能要作的观察，以及我可能会发现的任何错误（如果这种观察是正确的话），并不能用来表明这些人在智力或应用能力方面的欠缺，而应当或多或少地由现行的医学教育体制来承担责任。我将告诉你们一些使我留下深刻印象的事情，但是，在我坦率的讲话中（就像一个人通常谈到他朋友的缺点那样），请你们务必排除这样的想法，即我在暗指某所学校、某所学院或某个人；还务必请你们相信，如果我在应当大加赞扬的时候却保持沉默，那是因为害怕这种赞扬会涉嫌于此。在长期与伦敦那些医学院校生理学科最优秀学生的接触中，给我留下深刻印象的是（尽管我已提到有许多杰出的例外），从整体和广度来说，他们的生理学知识是极端不真实的。现在，我使用“不真实”这个词是经过考虑的。我没有说“贫乏”；正相反，他们有许多知识——简直是太多了；我所指责的是质量，是这种知识的性质。我知道，我过去在学生中间有一个坏名声，我不知道现在是否还有，那是由于我制定了很高的学识标准，而且我敢说，你们可能也认为这个老主考人的标准定得过高，幸而他不久就要卸职了。我向你们保证，根本不是这么回事。完全是由于我的标准定得过低，才使我注意到那些缺点和发现那些错误的。先生们，这并不自相矛盾，而完全是事实。我所要求的是一种真实的、明确的、完整的和实际的基础知识；而大多数报考者，在很多情况下，给我的是大量而空泛，以及并不精确的皮毛知识；我的要求太低而不是太高了，这就是我所要说的意思。我不得不抱怨的是，到伦敦大学来学习生理学的大部分人并不像他们懂得解剖学那样懂得生理学，并且，给他们讲授生理学的方法也与讲授解剖学的不同。现在，我毫不怀疑在这里我会听到一大片“不，不”的抗议声；不过，我不是在谈论大学学院，正像我刚才所说的，我是在谈论医学院校中的一般教育。我已发现，而且发现有充分理由悲叹的是，在解剖学被当做讲授一门科学那样进行讲授时，包括尸体解剖和观察以及严格的训练；然而在大多数情况下，生理学的讲授却被当做仅仅是书本上和根据传说而来的东西。先生们，我告诉你们，当我问到有关血液循环的问题时，我常常会得到这样的回答：布雷特科波夫（Breitkopf）教授认为血液是循环的，但这还是个没有定论的问题。请你们相信，我不是在夸大在那些参加伦敦大学选拔考试的人中流行的对于基础知识重要性的态度；对于这一点，我已经发现多次了。直到现在，我并不认为这是一种应有的现象。我不明白，为什么生理学不能像解剖学那样明晰而精确地进行讲授，——事实上你们就有大量的根据，证明生理学也可以如解剖学那样进行讲授。你们可以相信这一点，无论是用于医疗实践还是用于医学学习的生理学知识，都只能是一个人通过自己的认识而掌握的生理学知识；就像对一个外科医生有用的解剖学知识，也只能是他通过自己的认识而得到的解剖学知识一样。在目前的生理学学习中，我常常发现的另一种奇怪现象是，在许多人的头脑里，生理学这个概念被组织学取代了。他们学了许多组织学，而把组织学和生理学想象成是一回事。在考试中，我要求他们回答一些人体物理学、力学和化学方面的知识，却常常听到一通有关细胞的论述。我告诉你们，我相信至少到我完全脱离主考人这个职位两年之后，听到“细胞”、“胚状体”或“洋红色”这些词才不会在心里引起一种颤抖。

先生们，我相信和我一起主管这项考试的同事们将替我证明，我没有夸大在大部分生理学教学中流行的（一直流行到现在的）弊病和缺点，这些缺点所产生的结果就暴露在主考人面前。弄清这一切是怎么产生的，以及用什么方法才能纠正这种情况，就成为一个十分令人感兴趣的问题。对任何一个思考过医学发展的人来说，这种情况产生的原因是十分清楚的。我猜想，药剂和手术最初是由某些比其他人更聪明的原始人首先开始应用的，他们发现某种草药可以医治一种疼痛，他们还发现不知为什么用某种方法一拉就能使一个脱臼的关节复位。我想，所有的事物在它们的初期都是微不足道的，药剂和手术也是如此。一个戴表的人对于钟表修理是一无所知的。一块表出了毛病，不走了；你会看见它的主人摇摇它，或者，如果他非常勇敢的话，就会打开表盖，推一下摆轮。先生们，那就是凭经验的做法，你们也知道，这样做对那块表会有什么结果。我想，你们能推断出在人体上施行类似的手术所产生的结果。有见识的人不久就发现，这是因为他们随意摆弄自己所不懂的、异常复杂的机器的缘故，因此，我认为，首先要做的事（因为它最容易）是研究人体这个钟表中零件的性能，接着要研究那些零件是如何一同运转的，以及这个钟表的工作方式。这样，我们就逐渐形成自己的解剖学家群体，也就是通晓人体这个钟表结构的人，以及我们的生理学家群体，他们知道这部机器是怎样工作的。正像任何拥有一块贵重手表的聪明人所做的那样，他不会自己胡乱摆弄这块表，而是把它送到某个学过钟表修理，以及知道这么干或那么干可能导致什么后果的人那里去；因此，我想，掌管那部贵重的机器，即自己身体的人，为了使它保持正常状态，会找一位精通医学的专家来把它校准，因为他相信，这位医生将会根据他的肌体及其活动的状况，判断出当时他这块人体钟表可能出现的毛病，以及修好它的最佳方法。如果可以把这些看做医学的理论学科（如果用一个旧名词，也可以叫做“医理”）和实用学科之间关系的真实写照，我想，你们将清楚地看到理论学科是头等和十分重要的。有损于这些学科的教学，必然会摧毁和瓦解医术的整个组织。我想，每一个有识之士都早已看到了这一点；但是，要在有关医学理论（或“医理”）的每一门学科中进行良好的教学，困难是很大的。解剖学的讲授和学习是一件“比较”容易的事情——请注意我用“比较”这个词；而生理学的讲授和学习却是一件非常困难的事情。弄懂和讲授与生理学直接有关的那部分物理学和化学，那也是一件非常困难的事情；因此，事实上，生理学的教条，以及与之有关的物理学和化学的教学肯定是不够完善的；既然存在着这种不够完善的状况，就没有什么可抱怨的了。但是，这种相对的不完善状况的存在是否是必然的，我们的实际安排是否加剧了这种状况？我认为（如果我不是这么认为的话，我就不会烦请你们注意这些现象了），我们的实际安排，更确切些应该说，我们的很不实际的安排，使得这种状况无限制地加剧了。某个非常明智的人很久以前就断言，从长远的观点来看，任何问题都是一个资金问题；当然，对于这个观点会有许多议论。可是，毫无疑问，医学教学的问题，从极其广泛的意义来说，是一个资金问题。我说的意思是：伦敦那些医学院校的安排，以及它们的数目使得那些仅仅从事于这个职业的理论学科教学的人，几乎不可能以这项工作来谋生；你们知道，如果一个人不能糊口，他就不能教书——至少他的教学生涯很快就会终止。这是一个生理学问题。解剖学之所以讲授得较好，是因为它趋于实用；如果一个人精通解剖学，他就能当个更好的外科医生。一个外科医生同时兼任解剖学教授，对于他的业务并无妨碍——不过，我并没有说，如果他不注重实践，就不能成为一个更好的教师。（掌声）是的，我完全知道这种掌声意味着什么，但是我要尽可能谨慎，以免让埃利斯（Ellis）教授觉得有什么影射。但是，目前的事实是，甚至人体解剖学的知识如今也变得如此繁多，以至需要一个人奉献他的一生去整理有关这个学科的大量知识，使之能传授给普通的学生。学生所希望的教授是这样的一个人，他将站在学生和浩如烟海的人类知识之间，把所有的知识汇集在一起，并从中选取能被学生的头脑所吸收的东西。他所起的作用是巨大的和重要的，因此，对于像解剖学这样的学科，除非一个人完全摆脱其他负担，否则他几乎不可能把这件工作彻底做好。如果说，一个人没有实际中断他的职业而研究解剖学已属不能，那么，他研究生理学怎么可能呢？

我每年都收到亨利和迈斯纳（Henle and Meissner）出版社的那些非常详尽的报告（我估计共有400页之多），它们只不过是解剖学和生理学方面一些著作和研究报告的摘要——仅仅是摘要！如果一个人不得不为他的诊所业务而分心，怎么还能与生理学界正在发生的一切保持联系呢？它每日每时都有着巨大的进步。你们知道，那么做肯定是不现实的。我们那些有才干的人参加医学院工作是着眼于将来。他们得到解剖学和生理学教授的职位；但是，后来他们被业务上的成功所驱使，逐渐离开那些职位去寻找更加有利可图的职业，这样一来，他们本人富有了，但是生理学却贫乏了。这样做的结果是，在那些生理学只是被没有时间去注意它的人当作善行施舍（姑且这么说）的学校中，这种教学产生的后果是显而易见的，并且在我刚才所讲到的事情中已得到了证明——所教的知识完全不真实，而且脱离实际。如果生理学方面的情况是这样，那么，在那些作为生理学基础的物理学科方面的情况就更是如此了；尽管在化学方面的情况可能不尽相同，因为对于一个有能力的化学家来说，他的工作能给他带来一个体面的和收入颇丰的前程，所以，他能够像解剖学家那样，不把他的教学工作看成与他谋生的职业完全背道而驰的事情。

仅仅抱怨这种状况而不准备指出某种实际的纠正方法，是毫无用处的。我认为（我之所以敢于冒昧地这样说，是因为我不属于任何一所医学院，因此，我可以表达我的观点而不必被认为是出于某种个人的利益），要纠正那种状况，解决由于我们在理论方面的缺陷而使英国的医学水平现在徘徊不前的方法，仅仅是一个机构安排问题；只要还有十几所医学院校分布在这个都市的各个角落，还有各种水准的规模较小的学校（就目前来说）在招收学生，那么，我刚才描述的那种情况就不可能改变。教授们必须生活；要生活，他们就必须忙于业务；如果他们忙于业务，抽象的科学学科研究必将被搁置一旁。这是一个简单明白的常识推理。我相信，在取得赞同或某种力量的干预之前，你们将永远无法改变这种情况——我将为运用某种力量进行干预而感到遗憾；但是，除非有某种新的安排，除非这门职业的所有理论学科（即“医理”）在伦敦由一两个，至多不超过三个主要机构来讲授，否则就不会产生任何良好的效果。如果这一大批伦敦的医科学生首先必须在两三所中心学院中获得一些有关这门职业的理论学科的知识，就可能有足够的办法支持那些有才能的教授——实际上，不是使他们发财致富，就像他们通过开业致富那样，而是使他们能够作出他们这些人愿意作的一种选择：即在富有和一种有节制的富裕之间加以选择，而这种有节制的富裕将与一种科学生涯以及增进知识的方法联系在一起。我认为，所有关于医学教育的论述和某种调整将不会有一点用处，直到明确承认这个事实，即学生必须在他们职业的理论学科方面打下坚实的基础，而且，为了达到这个目的，那些理论学科的教学必须限于两三个中心。

现在，让我说一句题外话：如果我是个专制暴君的话，我会把这些学科砍掉相当一部分。除了我刚才已经提到的，接着要做的事情是回到初等教育上去。趋向完善的医学教育的重要一步，是在所有的学校中坚持自然科学基础知识的教学，以便医科学生在进入医学院的时候，不会对他们应该与之打交道的东西一无所知；此外，还要坚持在我们的普通公立学校中讲授化学基础知识、植物学基础知识和物理学基础知识，以使学生对于医学院的学习将有所准备。如果这种改革有一天实现的话，我们将可能把“医理”限定为生理物理学、生理化学、生理学以及解剖学这几门学科。此后，在这些方面彻底受过基础训练的学生，可以到任何他愿意去的医院里去学习他这个职业的实用学科。实用学科的教学可以在你们喜欢的地区进行；而且你们可以利用所有这些地方机构提供的机会来获得这个职业的实践方面的知识。但是，你们可能会说：“这样就会取消很多学科；你将会把开首必读的植物学和动物学也去掉了。”我认为，完全应该把它们去掉，而不必作为专门的医学教育的一些科目；应该把它们安排在更早的一个阶段，作为普通教育的科目。我要说（按照自我克制的习惯），我认为比较解剖学也应该在完全取消之列；这一点，我肯定你们一定会赞同。不过，我这么说并不是毫无顾虑的，因为伦敦大学的副校长就坐在我的左边。但我想，这种特权并没有赋予他很多制约我的权力；而且，我不久就要结束我的主考人身份，因此我并不胆怯，而是要继续把我想说的话说下去，那就是，我认为，那些从事于医学研究的先生们把那种装饰的（因为它除了装饰之外不是别的，也不可能是别的）比较解剖学知识作为他们医学课程的一部分，是一种十足的残酷。我找不到别的字眼来形容它。如果你们愿意的话，可以把它作为技术教学的一部分，作为他们普通教育的一部分，作为他们科学学位资格的一部分——这才是它的适当位置；但是，要求那些本来应该把才能集中在探求有关人体生理学的真实知识上的先生们，为背熟一些关于鱼的世代变化的传闻而烦恼，那实在是可恶的。我不能用别的方式来形容这种情况。现在，在牺牲了我自己的专业之后，我相信我也可以牺牲一下其他人的；因为刚才我在读你们的教授名单时，发现药物学教授没有出席，所以，我就更乐意说这些话了。我必须承认，如果照我的意愿行事，我会把“药物学”[3]完全取消。我想起当我第一次在伦敦大学接受考试时，佩雷拉（Pereira）博士是这门科目的主考人，你们知道，佩雷拉博士的《药物学》好似一本“字谜大全”。我记得，我那时起早摸黑地与那本书搏斗（在那些日子里我工作得非常努力），后来我确信我已经设法把那本书装进我的脑子里去了，但我敢说，结果一个星期后我就把它全忘了。直到现在，在我的记忆中也没留下一点药物知识的影子；从普通常识来说，我确实不明白为什么必须要求一个医科学生弄懂所有有关药物的问题以及它们是从哪里来的。为什么不因为他要使用手术刀而叫他进钢铁学院去学习关于刃具的知识呢？

但是，请不要以为在这些削减之后将没有你们活动的足够领域。让我们计算一下留下了什么。我想，你们可望接受医学教育的全部时间充其量为四年吧。那么，按照我的设想，你们在这四年中必须掌握什么呢？生理物理学、生理化学、生理学、解剖学、外科学、医药学（包括治疗学）、产科学、卫生学以及法医学——四年中要学九门科目！当你们想到这是些什么科目，要得到任何一门科目基本原理以外的任何东西都可能耗费毕生的精力时，我想，甚至你们这些年轻的先生们在刚才的一两个小时里所表现出的精力，也最好全用来支持你们并开始医学生涯所必须完成的一切。

我深信，任何人想要在医学教育所绝对需要的范围之外再加上一点内容，都是犯下很严重的过错。先生们，你们那个地区的死亡率的增加或降低，将取决于你们所掌握的知识，以及你们在各自的领域中运用这种知识的方式；而且，这确实是一个非常严肃的问题。在这样的情况下，由于你们要研究的科目如此困难，它们的范围如此广泛，以及你们所能支配的时间又是如此有限，因此，如果我不在这样一个场合表示反对占用你们的精力去获取任何在你们将来的生涯中不是绝对需要的知识，我的良心就无法平静。