广东实现全民医保之价值路径研究

广东实现全民医保之价值路径研究

所谓全民医保，即覆盖全体民众的医疗保险制度。理解这一概念，必须注意三点：第一，作为终极目标的全民医保，可以首先重点解决好弱势群体的医疗保险问题，但它应该是面向全体民众的医疗保险而不仅仅是针对弱势群体的医疗保险；第二，全民医保可以以自愿保险过渡，但最终应该是具有强制性的医疗保险，因为如果有人不愿意就可以不参加医疗保险，医疗保障制度就不可能覆盖全体民众；第三，全民医保不等于全民免费医疗，它可以是政府用税收支付全民的医疗费用，也可以是政府、企业、社会与家庭等共同对全体民众的医疗保险承担责任，因为全民医保只要求有医疗保险覆盖全体民众这一惠及全体人民的结果，并没有严格规定获得这一结果的具体的方式和路径。

一、广东医疗保险工作之现状评估

改革开放以来特别是第九次党代会以来，广东医疗保险工作成效显著。改革开放以后，旧医疗保险体制运行不畅，广东社会化的医疗保险体制逐步建立。1998年至2001年前后，伴随着全国对原有的劳动保护医疗制度和公费医疗制度的改革，广东建立起了包括机关事业单位人员在内的城镇职工基本医疗保险制度。2003年开始，以大病统筹为主，由政府、集体和个人多方筹资，在自愿基础上建立保险制的新型农村合作医疗制度开始施行。从2006年起，除直接管辖乡镇的地级市中山市外，全省新型农村合作医疗全部实行县级统筹。2006年，新型农村合作医疗覆盖123个有农村的县（市、区，含地方自设区）及所属乡镇，达到100%；覆盖行政村20173个，占96.08%；参合人数约3048万人，占全省农业人口的61.5%。经过2006年底的宣传发动，全省参加2007年度的农村合作医疗人数达到3950万人，占全省农民人数的80%，珠江三角洲地区达到96%以上。现在在农村参加新型农村合作医疗的补助标准为不低于50元，其中省财政补助为每年每人35元，医疗的报销额度为10000元。2007年一般地区合作医疗补偿封顶线达到1万元以上，最高的地区达到6万元。目前，全省参加基本医疗保险人数和医保基金累计结余，均居全国首位。全省农民工参加医疗保险人数占全国农民工参保人数的50%。

但对照全民医保的要求，广东的医疗保险制度目前还存在一定差距。一方面，城镇有大量非从业城镇居民、学生、儿童、灵活就业人员以及暂无能力参加基本医疗保险的困难企业职工和农村户籍进入城市务工谋生人员未能享受任何医疗保险。由于资金筹集困难，到2005年底，全省还有137.8万名困难企业职工未能纳入基本医疗保险，还有为数不少的中央行业企业申办退休人员未能纳入基本医疗保险。另一方面，农村合作医疗保障水平不高。据2005年12月30 日南方日报报道，广东省统计局的抽样调查表明，一些群众因沒钱看病，常常小病忍、大病拖，一旦患上大病，医疗费用七成靠亲友解決，两成靠借款，不到一成靠合作医疗、保险或社会救助。

二、广东实现全民医保之价值论证

广东实行全民医保具有极其重要的理论意义。全民医保是科学发展理论的内在要求，因为科学发展观的核心是以人为本；全民医保是和谐社会理论的内在要求，因为提供社会保障增强社会成员的安全感，是和谐社会建设的重要内容；全民医保是群众路线理论的内在要求，因为心系群众、服务人民、关注民生是共产党人的天职；全民医保是社会正义理论的内在要求，因为让全体人民共享发展成果的社会正义，是社会主义制度的首要价值；全民医保是社会福利理论的内在要求，因为完善的公民社会福利，是社会进步的重要标志，也是社会运行的稳定器；全民医保是社会保险理论的内在要求，因为根据“大数定律”^[1]，参加保险的人越多，制度本身的风险也就越小，相应地生病的人的风险也越小。

广东实行全民医保具有极其重要的实践意义。一是顺应国际国内形势发展的迫切需要。现在世界上一些发达资本主义国家、民主社会主义国家甚至像朝鲜那样经济比较落后的社会主义国家都实行了全民医保，中国只有实行全民医保才能体现社会主义的优越性；现在国内有不少省市已经提出全民医保的目标并采取了许多措施，广东要在全国的社会建设中当好排头兵，不能不抓紧推进全民医保。二是落实广东省第十次党代会精神的迫切需要。广东省第十次党代会认为，今后五年，是广东经济社会发展全面转入科学发展轨道，开创社会主义和谐社会新局面的关键时期。今后五年，要以科学发展观统领经济社会发展全局，紧紧围绕发展与和谐两大主题，突出体制机制创新，着力完善民生保障，基本建立覆盖城乡居民的社会保障体系，开创社会和谐新局面，努力建设和谐广东。全民医保与上述要求具有高度的一致性，是社会保障体系建设中最难也最重要的一环。三是坚持党的群众路线，解决群众反映最强烈的问题的需要。现在，群众把看病难、看病贵问题与住房贵问题、子女上学难问题一起指称为“新三座大山”，批评之声不绝于耳。为了搬掉这座大山，国内从改进医疗服务的角度采取了控制药品价格、兴办平价医院、治理整顿医院乱收费等措施，但收效甚微。原因何在？因为医疗服务系统搞好了充其量能降低10%、最高15%左右的医疗总费用，而其余85%至90%的医疗总费用仍然需要全社会支付。只关注医疗服务不关注全民医保是本末倒置，治标不治本。而实行全民医保，对群众的意义等于推翻一座他们难以承受的新的大山的90%，意义非凡。

广东实行全民医保具有现实的可能性。第一，尽管认识尚不统一，但现在已有相当一部分专家认为在中国实行全民医保绝不是理想或空想，而是时机己经成熟。有人认为，近百年来，一百六十多个国家先后建立了不同形式的社会保障和医疗保险制度，中国现在的条件并不比某些国家起步时差；也有人认为，现在需要政府投入的经费总量在政府的可承受范围之内；还有人认为，中国不是没那么多钱，而是钱花得不是地方。第二，广东在全国的经济地位比较高，财力相对雄厚。如果全国范围内推行全民医保都是可能的，广东却不能，那无论如何也说不过去。第三，广东的社会建设特别是医疗卫生事业目前在全国也是相对领先的，推行全民医保基础比较好。广东在社会筹资方面有过许多有益的探索，全民医保的资金来源可以靠政府、企业、社会、家庭等联合起来得到妥善解决。

三、广东实现全民医保之路径选择(https://www.daowen.com)

广东实行全民医保必须坚持重点与全局的统一。毫无疑问，当下的重点应该是长期处于现有的医疗保障体系之外的城镇相对弱势的群体，即非从业城镇居民、学生、儿童、灵活就业人员，以及经政府有关部门认定暂无能力参加基本医疗保险的困难企业职工和农村户籍进入城市务工谋生人员等。这就必须按照国家的统一部署，大力推进城镇居民医疗保障制度的建立和完善。必须强调指出，一些农民工没有城市户口，如果在农村没有参加合作医疗，就必须纳入城镇居民的医保范围或单列解决其医疗保险问题。否则，全民医保将留下一个巨大的空白。在抓好重点的同时，还应该统筹兼顾其他，继续完善城镇职工医疗保障制度，逐步提高农村合作医疗制度的质量和水平，使低水平的医疗保险走向高水平的医疗保险。只有这样，广东的医疗保险工作才能在全国独立鳌头。

广东实行全民医保必须坚持自愿与强制的统一。毫无疑问，在启动阶段，由于社会对全民医保的重要性还缺乏足够的认识，无论是城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险还是农村合作医疗，都只能采取自愿参保的办法。但是，根据国际社会的经验，无论是城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险还是农村合作医疗，如果大家都“有病才参保，无病就退保”，全民医保的目标就不能实现，全体民众的医疗保障就无法最终得到彻底的解决。这就必须在适当的时候使自愿医保最终走向强制医保，使患者相保最终走向全民共保。这个过渡过程不能太久，最多两三年。广东如果不能在2010年前实现全民医保，这项工作就不可能走在全国前列。

广东实行全民医保必须坚持积极与稳妥的统一。毫无疑问，实行全民医保必须先行试点。根据国家《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，城镇居民基本医疗保险试点就要本着城镇居民自愿参与、低水平起步的原则，以家庭缴费为主，政府给予适当补助。2007年9月，广东将有6市试点由省财政补贴建立城镇居民基本医疗保险体系。但是，这项工作也要在全省全面铺开，由于前有标兵后有追兵，全面铺开的时间至迟不能晚于2008年。将来由自愿医保走向强制医保，由患者相保走向全民共保，也应该先试点后铺开。由于时间紧迫，这方面的试点工作，现在就应该启动。

广东实行全民医保必须坚持政府与社会的统一。当今世界，无论哪种模式，只要是医保比较成功的国家，无一例外都是由政府承担主要责任的国家。从这个角度来看，实行全民医保，政府应该承担主要责任，必须改变那种“迫使医院和医生从老百姓兜里直接掏钱”的思路和做法。但是，政府是人民的政府，要照顾人民群众方方面面的利益，财力有限，这就有必要同时充分调动企业、社会、家庭各方面的财力资源。在政府拨款的同时，可以通过政策引导使企业在医疗保险方面承担更大的社会责任，通过政策引导吸纳社会民营资本投入医疗保险事业，通过允许发行医疗扶助有奖彩票等充分吸纳社会闲散资金，通过倡导医疗服务机构发行股票、债券、融资券等筹集资金，通过适当提高基本医疗保险的支付比例、实行适度合理的自费医疗等使家庭对其成员承担应有的责任。

广东实行全民医保必须坚持公平与效率的统一。全民医保能否成功的一个重要条件是医疗资源能否公平使用。现在中国有限的医疗资源的配置现状是，在城乡之间过分向城市倾斜，在城镇内部过分向党政干部倾斜。据报道，2000年联合国世界卫生组织进行成员国卫生筹资和分配公平性的排序中，中国位列191个成员国的倒数第四(188位)；中国政府投入的医疗费用中，80%是为了850万以党政干部为主的群体服务的^[2]。有人对该报道的真实性存疑，但无风不起浪，问题可能在一定程度上存在。这就有必要严格限制个别干部长期占据干部病房、疗养所、度假村等非正常医疗消费，并将个人承担的医疗保险额按党政干部的工资比例提取。广东可以在这方面先行突破。这样做，不仅有利于全民医保的推行，而且是密切党群关系的迫切需要。要从坚持群众路线的角度向党政干部们讲清道理。

广东实行全民医保必须坚持德治与法治的统一。推行全民医保，需要大力弘扬医者的“圣人之心”，也需要全社会充满爱心，特别是需要党政干部“将心比心”。与此同时，一定要切实加强法规制度建设。医疗保险基金是群众的救命钱，一定要管好，用好，对基金的收缴、支付和管理都要建立严格的规章制度。要科学设计医疗保险费用支出的项目、范围和比例，完善费用结算办法，努力降低医疗费用。要健全监管制度和制约机制，加强医保基金运行管理，做到公开、透明。

广东实行全民医保必须坚持保险与服务的统一。实行全民医保必须着眼整个医药卫生体制改革，特别是要加快完善公共卫生和医疗服务体系，重点发展公共卫生、农村卫生、社区卫生和基本医疗服务。要加强农村县、镇、村三级医疗预防保健网络建设，有效解决农民“看病难、看病贵”问题；全面推动农村的计划免疫工作，加强农村卫生监督体系建设；加快建立城市社区卫生服务体系，努力提高医疗服务的质量和水平；大力推进中医药强省建设，加强中医药的科研工作，提高中医药服务基层的能力；推进药品和医疗价格管理体制改革，尊重医生，尊重医学，关爱患者，努力构建和谐医患关系。

（根据中共省委关于开展新时期坚持党的群众路线专题调研的总体部署， 2007年7月至8月广东省社会科学院就“切实解决关系人民群众切身利益的现实问题”开展课题研究，由刘小敏任课题组长。本文摘自该课题专题研究报告第四部分，所摘内容由刘小敏执笔完成）