前 言
结膜松弛症（conjunctivochalasis, CCh）又名结膜松弛综合征，是由于球结膜过度松弛和（或）下睑缘张力高，造成松弛结膜堆积在眼球与下睑缘、内眦部、外眦部之间，引起眼表泪液学异常，并伴有眼部不适等症状的疾病。
国内长期以来未能重视结膜松弛症的研究，对其致病机制不清楚，常将结膜松弛症误认为老年人正常的生理现象而被忽视。结膜松弛症在临床上并不少见，轻度结膜松弛症可以导致干涩、异物感、溢泪，严重时可以导致睑裂闭合不全。大部分患者常有流泪、干涩、灼热症状，影响视觉功能，带来美容上的缺陷等。
1. 缘起
1994年深秋的一个下午，一位年近八旬的老人来到了我的诊室。他掏出手帕不停地擦着双眼。一见到我，老人就紧握住我的手说：“张医生，帮帮我吧，流眼泪太难受了！”经过仔细地询问病史，我方知流泪的眼病已困扰了老人多年，虽然跑了好多家医院，但都未能寻求到有效的治疗方法。看着老人泪眼汪汪的样子，还有因赶了一夜的火车而疲惫的身影，我下定决心要想办法为老人治好眼病。
当时我想，肯定是泪道不通。但我还是按照常规为老人做了全面的眼部检查，查视力、裂隙灯、眼底镜、眼压计……从结膜到眼底详细地检查了一遍。眼睑功能正常，结膜炎的体征也不明显，泪小点开口正常，轻度白内障。我随即用氯霉素眼药水做泪道冲洗，估计泪道肯定有问题，我一边这么想，一边问：“嘴巴里有感觉吗？”老人顿感嘴巴发苦直打恶心，这令我有点尴尬。我很快解释说嘴巴发苦说明泪道是通畅的，排除了泪道阻塞所导致的流泪，但我心里不禁产生了疑问：为什么泪道通畅还会流眼泪？尽管我做了一系列的检查，但还是没有找出老人流泪的原因，对此，我只能定一个“慢性结膜炎”的诊断，为其开了几瓶抗生素眼药水。
1个月后，老人又来找我了，他不停地眨着眼睛，又频频地擦拭泪水，告诉我眼药水点下去还是没有效果。虽然眼泪很多，但是眼睛居然还会觉得干涩、疼痛。家人有点不相信，说流眼泪怎么眼睛还会干呀？老人用企盼的眼神看着我，说：“张医生，我是真的难受啊。报纸也看不了，出门眼泪就流得更厉害了，害得我连老同事都不敢碰面，只好窝在家里。”我又一次仔仔细细地为老人检查了一遍，这一次，我特意做了一下泪液分泌试验，结果也基本正常。为了不辜负老人对我的信赖，我帮老人拍了眼前段的照片，承诺1个月后一定会给老人一个满意的答复。
我们知道，流泪的原因一是泪液分泌多，泪道来不及排泄；二是泪道排泄功能障碍，泪液无法正常排出；三是眼睑位置有异常，泪液不能正常流出。而这位老人这三个因素都没有，为什么流泪？我又陷入百思不得其解之中。经过回忆两次的检查结果和反复研究老人拍的眼部照片，我留意到了眼球下方的那一层多出来的白色膜状物，这会是什么呢？此后在我脑海中不停地翻腾、在眼前不断地出现那酷似细小波浪、薄如鸡蛋壳内膜一样的组织，这会是松弛的结膜组织吗？
自那以后，我开始在门诊的流泪患者中仔细观察、总结，发现确实有一部分患者存在这样的体征--球结膜松弛成皱褶，堆积在下睑缘上。带着疑问我不停地翻书、不断地咨询与思索：从书本到临床，从学术会议到期刊杂志，咨询了许多同行、老师……都没有接触过这方面的知识。我特地将“结膜松弛”作为关键词进行检索，在当时检索查询是一件比较困难的事，远非今日可比。在中文检索中，查了上万篇相关论文都没有结论。功夫不负有心人，在之后的英文检索中我终于有了收获。
“结膜松弛症”一词来源于希腊文“relaxation of conjunctiva”，于1942年由Hughes首次命名，他描述了位于眼球与下睑缘、内眦部、外眦部之间过度松弛堆积的结膜，病变多见于老年人，常被认为是一种老年性的正常变化，由于它的临床症状不明显而被忽视。1984年Bosniak首次提出结膜松弛症可以引起流泪。1986年Don Liu通过对15例结膜松弛症的研究，提出结膜松弛症患者流泪是由于松弛结膜影响泪河、堵塞下泪小点而引起。1991年Rieger报道结膜松弛症与干燥性角结膜炎之间的联系，但未明确结膜松弛症与干眼之间的因果关系。
我认真对照这位老人的眼部照片，发现他果然是患了结膜松弛症，流泪是由于松弛的结膜阻塞泪小点引起的。顿时，我有一种茅塞顿开的感觉，心中的喜悦真是难以言表。感谢这次治病给我带来的动力，激发了我的求知欲望，给了我认识结膜松弛症的际遇，也使我有机会尽快掌握结膜松弛症，为广大有流泪症状的结膜松弛症患者服务。
在等待那位老人复诊的那段时间里，我在临床上开始留心那些我们过去忽视的结膜松弛症患者。发现在老年人群中，结膜松弛症的发病率还真不低呢。终于，1个月后，老人充满期待地又到了我的诊室，我尽量通俗地跟他讲解了结膜松弛症的病因，并告诉他如果想要彻底治愈，必须要手术切除松弛结膜。陪同的子女有点犹豫：“都这么大年纪了，有必要手术吗？”老人看着我充满信心的表情，坚定地说：“张医生，凭你的技术，凭你对我眼病的钻研，我相信你，请你为我安排手术吧！”
于是我开始了我的第一例结膜松弛症手术，详细的术前检查，仔细的查阅结膜松弛症手术方面的英文文献，我孜孜不倦地寻求一种最佳的手术方案。确定好手术方案，我又仔细画图确认，终于第一例结膜松弛症手术圆满收官。手术后的第一天，当初升的太阳还未露面时，我顾不上吃早点，就直奔医院病房。值班的护士惊讶地问：“这么早啊？”我未置可否地一笑，她哪里知道我心里焦急啊！耐心地等到了换药时间，我亲自为老人小心翼翼地换药，正如术前设计的那样，松弛的结膜消失了，结膜切口对位平整，缝线在位，伤口没有发现任何异常，我这才算松了一口气。手术后的第七天，老人拆除了结膜缝线，松弛的结膜完全消失了，结膜表面只留下了淡淡的痕迹。关键是老人说他完全不流泪了，眼睛舒服多了，高兴的老人又提出了另外一只眼睛的手术要求。看到一个被疾病长期折磨的老人恢复健康，我是多么高兴啊！我为老人高兴，当然也为自己高兴。手术后成功的喜悦长时间温暖着我的心田，这种感觉比任何一次奖励都能激发我的工作热情和创造潜力。
从这份难忘的病例中，我深深感到：结膜松弛症是一个不容忽略的眼病。结膜松弛症可引起流泪、干涩、异物感等症状，影响视功能，带来美容上的缺陷等。但是长期以来未引起眼科医生的重视，常常将结膜松弛误认为老年性改变而被忽略。因此我们有必要认真研究、推广结膜松弛症的诊断治疗知识，让所有结膜松弛症的患者早日解除痛苦。
2. 深入研究
结膜松弛症研究课题来源于临床实践，从1995年我们在临床工作中发现病例，到反复研究、查阅文献，直到1998年在广州举办的第一届世界华人眼科学术大会上，结膜松弛症论文第一次参加了全国性眼科学术会议。同年，结膜松弛症论文投稿至《中华眼科杂志》，接稿的编辑是蔡丽枫老师。当时中国眼科学教科书、眼科期刊等资料上都查不到任何关于结膜松弛症的资料，国内广大眼科医生也不知道结膜松弛症这一眼病。蔡丽枫老师认真负责的态度至今仍然让我记忆犹新，蔡老师来信让我提供论文的原始资料，并要求提供所有患者术前、术后的照片对比。当时没有数字式裂隙灯，眼部照相是在苏州牌裂隙灯上安装一个海鸥牌照相机，装上胶卷照相，照相后是不知道效果如何的，只有冲洗出来才知道效果。经常为拍摄效果不佳而惋惜。稿件经过1年多的修改，蔡丽枫老师大胆地在1999年国内最权威的《中华眼科杂志》第一期上发表了“结膜松弛症致溢泪临床疗效观察”一文，在国内首次报道了结膜松弛症，自此在中国眼科界开始了结膜松弛症的研究历程。
2000年以前我们对结膜松弛症的研究主要集中在结膜松弛症的临床研究上，提出了结膜松弛症是老年人溢泪的主要原因之一。造成溢泪的原因：一是松弛结膜机械性地阻碍了泪液的流向；二是松弛结膜直接堵塞泪小点开口处。手术切除松弛结膜有效。
2000年以后课题组对结膜松弛症的研究工作有了明显进展，此课题先后被列为院级、区级及市级科研项目。我们按计划已完成了结膜松弛症系列研究的11个项目。① 明确了结膜松弛症造成溢泪的机制；② 创新地运用放射性核素动态显像，客观地证实了结膜松弛症引起溢泪的机制；③ 建立、完善、优化了结膜松弛症诊疗体系，在诊治结膜松弛症1 000多例的基础上，在国内外首先建立结膜松弛症的诊断标准、分级标准、诊疗规范，并被国内多家医院采用；④ 首先明确了结膜松弛症与眼表泪液学的关系；⑤ 通过结膜松弛症病理组织学变化和超微结构研究，证实国外提出的假设并有新的发现；⑥ 研究结膜松弛症眼表知觉敏感度改变；⑦ 优化结膜松弛症的概念；⑧ 在国内首先开展结膜松弛症流行病学调查，采用以社区为基础的横断面调查方法，调查上海市曹杨新村街道≥60岁人群中结膜松弛症患病情况，获取结膜松弛症发病率、病因构成等流行病学数据，为临床提供防治重点；⑨ 创新手术方法，建立出一套合理、规范的诊断与治疗方案，得到全国眼科界同行认可，被国内眼科界广泛引用；⑩ 开展结膜松弛症发病机制研究，从松弛结膜、泪液、下睑缘3个组织部位开展组织病理学、分子生物学等系列研究，发现结膜松弛症的致病因子，为预防和治疗寻找新途径。
近年来，我们在结膜松弛症手术过程中观察到结膜松弛症的球结膜组织变薄，弹性下降，结膜下筋膜明显萎缩，但如何客观评价球结膜变薄、筋膜萎缩，是我们一直以来关心的重点。古语所谓“眼见为实，耳听为虚”，特别是在严谨的科研上仅仅通过临床观察，而没有准确的数据测量结果也是不行的。因此我带领着课题组一直在试图寻找测量的方法，我们曾将切下来的结膜用显微镜刻度尺进行测量，因为是离体，误差太大，不能代表真实水平。我们也曾试图用UBM进行测量，但分层结构不清晰。我们也解剖过离体猪眼，在离体人眼上反复试验测量的方法，也曾用B超试验过……但都没有取得成功，长久以来我一直在思索该如何找到正确的测量方法。
当新一代Zeiss OCT面世后，我们在测量角膜、视网膜厚度中取得了准确的数据和清晰的图像。我们就此得到了启发，是否能够利用OCT测量结膜厚度？在2010年时OCT的使用说明书中没有涉及结膜的测量方法和相关说明，德国的工程师也从没有设想过能在球结膜上成像。如何客观评价在结膜松弛症手术中观察到的球结膜基质变薄、筋膜萎缩、球结膜与筋膜和巩膜的粘合力下降，未见文献报道。新一代OCT出现后，我们尝试在离体猪眼用OCT测量球结膜结构时意外发现一条分界标记线，我们在显微镜下将20 μm厚的铝箔片（包装药片的金属铝箔片）植入球结膜与筋膜之间，在OCT图像扫描中证实与我们发现的这一分界标记线重合，并在青光眼小梁切除术及结膜松弛症手术病例中预置调节缝线标记在球结膜与筋膜之间，再用OCT观察球结膜，得到球结膜与筋膜的分界线标志，重复性好，并与手术中的实际观察相一致。OCT扫描结膜松弛症病例球结膜上皮层面凹凸不平，上皮细胞层与固有层结合疏松，固有层和筋膜变薄，球结膜厚度变薄，与正常对照组球结膜厚度比较差异明显，与手术中观察到的结膜松弛症病例球结膜变薄、筋膜萎缩相一致，因而在活体上客观测量了球结膜厚度。
听说了我们利用OCT在结膜组织测量上取得的结果，德国Zeiss公司的工程师联合业内专家特地来到我所在的上海中医药大学附属普陀医院调研OCT使用情况。当我代表课题组汇报我们用OCT测量结膜的相关结果时，他们都很惊讶，尤其是清晰的图像展示在德国专家面前时，国内外同行专家们都惊呆了，没有想到普陀医院的眼科竟然开展了这么奇妙的创新工作，他们当场表态支持这项创新研究，并签订了协议书。此后我们的成果以论文的形式在国际著名学术杂志上发表了许多原创性的成果，受到国内外同行的关注，为临床研究结膜及相关疾病提供了新的实用方法。
十多年来，课题组从基础研究到临床实践，系统地研究了结膜松弛症。由追踪创新到自主创新，开展新技术、新项目的推广应用，系统研究了结膜松弛症，填补了多项国内空白。课题组引领国内研究结膜松弛症与成果推广应用，为眼科学发展做出了有价值的贡献。
结膜松弛症课题2002年通过上海市科委鉴定，填补了国内空白，达到国内领先水平。2003年被上海市科委确认为科学技术成果。2010年《结膜松弛症手术治疗研究》通过上海市科委鉴定，确认为国际先进。2013年、2014年分别通过两项上海市科委鉴定，确认为国际先进、部分国际领先水平。
2008年“结膜松弛症临床与基础研究”获得第六届上海医学科技三等奖，2011年“结膜松弛症临床与基础研究的推广应用”获第九届上海医学科技成果推广奖，2015年“杞精明目汤治疗结膜松弛症的临床与基础研究”获得上海中西医结合科学技术奖二等奖，2015年“眼结膜疾病OCT技术创新与临床应用”获得上海医学科技奖二等奖。
课题组在国内外学术期刊上发表结膜松弛症论文85篇，其中SCI收录12篇。参加数十次学术会议，在第八届全国眼科学术大会、第七届全国角膜病及眼表疾病学术会议上交流并获得优秀论文奖。治愈了结膜松弛症患者5 000多例，帮助国内十几家医院开展结膜松弛症诊治，解答结膜松弛症来信、来电咨询上千次。举办国家级Ⅰ类继续教育学习班5期，发表结膜松弛症科普文章20余篇，主编《结膜松弛症》由上海科学技术出版社出版发行，《名医谈结膜松弛症》由第二军医大学出版社出版发行，主编录制的《结膜松弛症手术治疗》视频资料（DVD）由中华医学电子音像出版社出版发行，被列为中华医学会医师培训工程“十一五”国家重点音像出版物规划项目150号，推动了中国眼科界对结膜松弛症的研究与应用推广。
3. 感恩
结膜松弛症的研究得到许多眼科专家的大力支持，尤其是中华医学会眼科学分会主任委员、北京同仁医院王宁利教授一直指导课题组的研究工作，并在百忙之中赐写序言鼓励我们；教育部“长江学者”特聘教授、厦门大学医学院刘祖国教授多年来指导、合作开展结膜松弛症研究，对该研究倾注了大量心血；中华眼科学会常委、角膜病学组组长、山东省眼科研究所史伟云教授一直关心、指导课题组的研究工作。在此，我向支持结膜松弛症研究的学界前辈、专家、同行及我的同事们表示诚挚、深切的谢意，也向国内外参与结膜松弛症研究的学者表示深深的感谢。没有各位的努力，没有各位的劳动成果，不可能有今天的收获，也不可能完成这本著作的编写任务，在此表示衷心的感谢！
我也感谢单位党政领导和有关部门对我的培养和关怀，对本书出版的大力支持，如果这本书能为眼科界对结膜松弛症的研究提供一份可借鉴的资料，能为结膜松弛症患者早日解除痛苦，能表达出莘莘学子对普陀医院建设的热情，便达到了作者的目的。
