结膜松弛症的诊断

第一节　结膜松弛症的诊断

一、 结膜松弛症诊断

结膜松弛症的临床诊断主要依据：① 患者眼部出现干涩、异物感，合并泪溢等症状；② 裂隙灯显微镜检查可见松弛的球结膜堆积在眼球与下睑缘、内眦部、外眦部之间（图7-1）；③ 出现泪液动力学异常，如泪膜不稳定、泪河残缺、泪液清除延缓等。

对于严重病例，因松弛结膜堆积和暴露，患者常主诉突然出现短暂刺痛，间歇性反复出现，检查可发现下方结膜下出血，下方角膜溃疡。

由于结膜松弛症的程度不同，患者的症状和体征各有差异，可有无症状性结膜松弛症和有症状性结膜松弛症之分。诊断结膜松弛症的关键是裂隙灯检查见松弛的球结膜堆积在眼球与下睑缘、内眦部、外眦部之间，并结合引起眼表泪液动力学异常的检查及实验室检查也容易诊断此病。Koray gumus通过OCT测量泪河及结膜松弛横断面面积来诊断结膜松弛症，并比较其手术疗效，被视作结膜松弛症诊断及检测的客观临床诊断性成像方法。

二、 结膜松弛症的鉴别诊断

结膜松弛症与干眼、过敏性结膜炎、慢性结膜炎、沙眼等其他眼表病变患者症状十分相似。主要为眼部不适症状，包括干涩感、异物感、灼热感、痒感、畏光、眼红、视物模糊、视力波动、视疲劳等，在临床上易混淆而引起误诊、漏诊。临床医师要重视症状的询问，仔细进行临床检查，认真鉴别诊断，充分利用临床检测和实验室检查仪器，并把裂隙灯眼表检查作为常规，针对每个病例谨慎确定诊断依据。

（一） 生理性结膜改变

在一些生理状态下，特别是高龄老人，眼部可以出现无任何症状，且无任何并发症的单层、细小的结膜皱褶。因此，人们常将结膜松弛症初期病变误认为是衰老过程并发的生理表现，因而忽视其重要性。但是，到了有临床意义的结膜松弛症期，将出现明显的干涩、异物感、泪溢症状，且可能进行性加重，足以鉴别。

（二） 干眼

干眼是目前最为常见的眼表疾病，医学上的定义是：由于泪液的量或质的异常引起的泪膜不稳定和眼表面的损害，从而导致眼不适症状的一类疾病。在文献中关于干眼的名词有两个：角结膜干燥症及干眼。为了统一，1995年美国国立眼科研究所干眼研究组讨论后将干眼与角结膜干燥症作为同一概念，均称为干眼。在我国关于干眼的名词有干眼症、干眼病、结膜干燥症等。干眼是一连续的病理过程，病情由轻到重连续发展，且轻、中重度之间无明显的分界线。一般来说，任何有症状或合并体征均应诊断为病理状态，如美国的一些地区对干眼的诊断标准为只要患者出现干眼相关的症状（不管有无体征）均可诊断（图7-2）。

我国目前可采用的名词及相应的标准为：① 干眼症：指患者具有干眼的症状但无干眼的各种体征的情况，尤其是无眼表的损害，无引起干眼的局部及全身性原因。这些症状可能为一过性，如偶尔看书或用电脑引起的眼部不适，但只要经过休息或短暂应用人工泪液则恢复正常。② 干眼病：是指患者不仅具有干眼的症状及体征，且有引起干眼的局部或全身性原因。③ 角结膜干燥症：指由于Sjögren综合征引起的眼表改变，为干眼病中的一种，此类诊断应放在干眼病中。所谓干眼，是干眼症及干眼病的总称。

干眼的常见症状包括干涩感、异物感、烧灼感、痒感、畏光、眼红、视物模糊、视力波动等。其中不少也是结膜松弛症的常见症状，而且有些患者又同时罹患干眼和结膜松弛症。因此，对这两种疾病的鉴别诊断必须谨慎。主要的鉴别点是体征和辅助检查，除了泪膜破裂时间缩短外，干眼的诊断还需要有泪液分泌实验、眼表染色、活检及印迹细胞学检查、泪液渗透压等。

刘祖国将干眼分为蒸发过强型、水液缺乏型、黏蛋白缺乏型、泪液动力学异常型及混合型5种类型。结膜松弛症由于松弛结膜引起眼表的泪液动力学异常而发生干眼，是一种特殊类型的干眼，应该与其他干眼相鉴别。诊断时在裂隙灯下注意观察球结膜是否松弛堆积在下眼睑、内眦部、外眦部而影响泪河及眼液的排出就容易鉴别。

（三） 结膜水肿

在炎症、外伤、过敏等病变下，球结膜可以出现异常的水肿，从而产生结膜高于下睑缘水平的状态。此时，应仔细询问病史和进行体格检查。结膜松弛症患者一般无病原接触史和外伤史，仅少数曾有下睑手术史。在裂隙灯生物显微镜下，结膜松弛症者的球结膜无水肿样异常反光，一般不伴有大量脓样或黏液样分泌物。早期至中期结膜松弛症患者症状以干涩、异物感、泪溢为主，很少出现视力骤降、剧烈眼痛、结膜下出血、角膜病变等。只有到了后期，发生眼闭合不全时，才会出现特征性的眼痛、边缘性角膜溃疡和结膜下出血。眼痛是突然、尖锐且短暂的，伴随眼睛向下注视的动作而加重。一般认为眼痛产生的主要原因是在眨眼过程中，眼睑对多余松弛水肿结膜的压迫（图7-3）。边缘性角膜溃疡可能与表层巩膜炎相关。结膜下出血可能产生于眼睑运动过程中与脆弱的、炎症状态下的结膜组织摩擦（图7-4）。

（四） 下睑及泪器病变

由于下睑病变、外伤和手术，患眼可出现下睑退缩、痉挛等表现，暴露出球结膜，形成“结膜多余”的假象。结合病史及仔细检查眼睑和结膜征象，鉴别并不困难（图7-5）。对于出现流泪及眼刺激症状的结膜松弛症患者，需排除引起流泪的其他疾病，如倒睫、睑内翻、睑外翻、泪小点狭窄、闭锁及泪道阻塞等（图7-6）。

泪器病变可以导致泪河残缺或缺如、泪小点闭塞等。中度的结膜松弛症患者也可以具有类似体征，但一般都伴有短暂的、不持续的泪溢，在眼睛向鼻侧注视时加重。可资鉴别。

（五） 结膜炎

结膜炎（conjunctivitis）是最常见的眼病，自觉症状常有眼部异物感、发痒和流泪等；当角膜受累时，可出现疼痛和畏光。检查见结膜充血、水肿，当球结膜水肿严重时可突出于睑裂外，酷似结膜松弛，在临床上要注意鉴别。

1. 超急性细菌性结膜炎·淋球菌性结膜炎多见。常见于新生儿，发病时有畏光、流泪等症状，结膜显著充血、水肿，球结膜水肿呈堤状围绕于角膜，重者突出于睑裂外（图7-7）。

2. 过敏性结膜炎·有药物或其他过敏原接触史，眼部瘙痒、眼睑水肿和肿胀、结膜充血和水肿；脱离过敏原后，症状和体征迅速消退。局部短期滴用糖皮质激素滴眼液疗效明显，结合病史可鉴别（图7-8）。

3. 春季角结膜炎·男性青年好发，季节性反复发作，奇痒；睑结膜乳头铺路石样增生、角膜盾形溃疡或角膜缘部Horner-Trantas结节；结膜刮片中发现嗜酸性粒细胞和嗜酸性颗粒可明确诊断（图7-9）。

4. 流行性角结膜炎·腺病毒引起，主要症状有眼红、疼痛畏光，伴有水样分泌物。眼睑水肿，结膜充血水肿，可出现滤泡和结膜下出血，伪膜，角膜弥散性斑点状上皮浸润。常伴耳前淋巴结肿大和压痛。结膜刮片见大量单核细胞可明确诊断（图7-10）。

5. 慢性结膜炎·自觉痒、异物感、眼疲劳等，晨起内眦部有分泌物，白天眦部可见泡沫状分泌物，结膜充血，睑结膜出现少量乳头增生和滤泡形成，炎症持续日久者结膜可肥厚，症状和体征可明确诊断（图7-11）。

（六） 睑裂斑

睑裂斑（pinjuccula）是一种黄白色、无定型样沉积的结膜变性损害，出现在睑裂区近角膜缘的球结膜上皮下。在睑裂部位接近角膜缘处的球结膜出现三角形略隆起的斑块，三角形基底朝向角膜，宽度为2～3 mm。病变多位于鼻侧，开始时呈灰色，以后逐渐变为黄白色（图7-12）。