结膜松弛症诊断与治疗规范
1.范围
本标准规定了结膜松弛症的临床表现、诊断及分级、鉴别诊断、治疗及治疗原则。
本标准适用于上海市各级医疗机构及其医务人员对结膜松弛症的诊断和治疗方案的确立。
2.术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
2.1 结膜松弛症conjunctivochalasis
是球结膜过度松弛堆积在眼球与睑缘及眼内、外眦部之间形成皱褶，引起眼表泪液学异常，并伴有眼部干涩、异物感、泪溢等不适症状的眼病。
2.2 结膜松弛症治疗conjunctivochalasis treatment
药物或手术治疗各级结膜松弛症。
3.诊断依据
3.1 症状：眼部干涩、异物感、泪溢；部分有视物模糊、痒、视疲劳、疼痛、眼红、畏光等症状。常有刺痛感、灼痛感。
3.2 体征：松弛球结膜堆积在眼球与睑缘及眼内、外眦部之间，严重者影响眼睑闭合，或有角膜溃疡、结膜下出血。泪膜不稳定，泪河残缺，或松弛结膜阻塞泪小点，泪液清除延缓等。
3.3 辅助检查：
3.3.1 裂隙灯检查。
3.3.2 泪膜破裂时间：正常为＞10 s。
3.3.3 Schirmer 1试验：正常为＞10 mm/5 min。
3.3.4 泪河高度测量：正常为≥0. 3 mm。
3.3.5 角膜荧光素染色：正常为阴性。
4. 诊断及分级
4.1 诊断
4.1.1 患者有干涩、异物感、泪溢等症状。
4.1.2 裂隙灯检查有松弛球结膜堆积在眼球与睑缘、内眦部、外眦部之间。
4.1.3 泪河残缺，泪膜不稳定，或松弛结膜阻塞泪小点，泪液清除延缓等泪液动力学异常。
4.2 临床分级
4.2.1 结膜松弛症的分级有0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级诊断为临床有意义的结膜松弛症。双眼中只要有1眼符合标准则诊断为结膜松弛症患者。结膜松弛症的诊断按照以下标准：例如患者的临床表现符合F2＋S2或F2＋O2、G2、B2其中的两种，则诊断为结膜松弛症Ⅱ级。
4.2.2 诊断分级的必备条件：松弛结膜皱褶轻重（folds versus tear meniscus height, F）。诊断分级的辅助条件：症状（symptoms, S）、泪河（punctual occlusion and tear meniscus height, O）、泪膜破裂时间（break up time, B）、向下注视时结膜松弛程度（height/extent of chalasis changes in downgaze, G），见附表1。
附表1 结膜松弛症临床分级
*指溢泪、异物感、干涩、刺激。
5.治疗原则
5.1 药物治疗：根据眼表症状及体征损害情况，对症治疗。
5.2 手术治疗：术前全面评估，手术个性化设计，根据患者的具体情况，结膜松弛症的类型、分级选择不同的手术方法。
6.手术治疗
6.1 手术适应证
6.1.1 结膜松弛症引起的干涩、异物感、泪溢、视物模糊、视疲劳、疼痛等症状明显。裂隙灯显微镜检查球结膜过度松弛成皱褶堆积在睑缘、内眦部、外眦部之间，影响泪河，堵塞泪小点。结膜松弛症分级≥Ⅱ级。
6.1.2 评估结膜松弛症手术能够改善患者部分症状，告知患者同意。
6.1.3 同时伴有泪道系统阻塞的患者要告知术后泪溢不能完全改善，获得患者知情同意。
6.1.4 有下例3种情况之一者可以考虑手术。
6.1.4.1 结膜松弛明显堵塞泪小点，引起泪溢的患者
a. 球结膜松弛和（或）半月皱襞松弛堵塞泪小点。
b. 泪小点大小、位置无异常，冲洗泪道通畅。
6.1.4.2 结膜松弛明显堆积在睑裂区，眼睑闭合时松弛结膜夹在睑缘之间
a. 结膜松弛明显堆积在睑裂区，结膜松弛症分级≥Ⅱ级。
b. 眼睑闭合时，松弛结膜夹在睑缘之间，引起结膜充血、水肿或伴有结膜下出血、角膜溃疡。
c. 结膜松弛症引起眼睑裂不能完全闭合者。
6.1.4.3 下睑缘张力增高引起结膜松弛症不断加重且症状明显者
a. 下睑缘张力增高引起下睑缘内倾或内翻者。
b. 结膜松弛症分级≥Ⅱ级。
c. 患者主诉干涩、异物感、泪溢、视物模糊、视疲劳、疼痛等症状明显者。
6.2 手术禁忌证
6.2.1 患有睑缘炎、瞬目异常、眼睑位置异常等蒸发过强干眼症者。
6.2.2 有全身免疫性疾病，如Sjogren综合征等。
6.2.3 闭角型青光眼或眼内压增高者以及角膜炎患者。
6.2.4 妊娠或哺乳期妇女、过敏体质者。
6.2.5 有严重心血管疾病、肝肾功能障碍以及糖尿病患者。
6.3 手术方式：手术方式不限于以下4种，下列只是常用手术方式。
6.3.1 结膜新月形切除术
开睑器开睑，距角膜缘5～6 mm的球结膜下方，按角膜缘弧度新月形切除松弛结膜，10-0尼龙缝线缝合。
6.3.2 双极电凝治疗术
开睑器开睑，将松弛结膜皱褶向下穹窿部方向推下，使其松弛结膜皱褶位置距角膜缘超过5 mm以上。根据松弛结膜程度夹提松弛结膜确定电凝范围，电凝8～12个点，根据不同设备性能选择电凝能量，电凝能量20%～40%，时间0. 1～2 s。电凝斑之间要保留部分正常的组织，对程度重、范围广的可适度增加电凝点。
6.3.3 结膜缝线固定术
开睑器开睑，将结膜松弛皱褶向下穹隆部抚平，6-0可吸收缝线在角膜缘后6～8 mm处将松弛结膜缝合固定于浅层巩膜壁。根据结膜松弛的部位和范围，可缝合6～8针。
6.3.4 下睑缘高张力减弱术
下眼睑局部麻醉，下睑缘睫毛后2 mm处平行睑缘切开皮肤，切除多余皮肤，分离眼轮匝肌与睑板，中央剪除3～5 mm眼轮匝肌，断端对位褥式缝合，缩短眼轮匝肌，缝合皮肤。
6.4 手术并发症
6.4.1 结膜切除过多。
6.4.2 矫正不足。
6.4.3 感染。
6.4.4 缝针穿破眼球。
6.4.5 缝针损伤下直肌。
6.4.6 眼睑外翻。
6.4.7 眼睑闭合不全。