1.1.6　血压调控与高血压发病机制和病因研究严重滞后

随着科学技术的进步和诊断检查手段的改进，影响血压的因素越来越多地被识别。继发性高血压在高血压中的比率从20世纪60年代的1％，到目前的5％～10％。找出高血压病因，可以精准预防、精准治疗，甚至可以除去病因，避免终身服药。但仍然有接近90％的高血压病因不明。

1960年，Paige 提出血压调节的镶嵌模型。该模型比较简单，但比较全面，认为高血压并非由单一因素引起，而是由彼此之间相互影响的多种因素造成。高血压是遗传、环境、神经、内分泌、血流动力学等多因素相互作用的结果。至2014年，Paige血压调控镶嵌模型更为完善。到目前为止，已找到至少123个与血压相关的基因，其中有26个可以用于靶向治疗，开发出降压药13类，发现单基因变异导致的高血压17类。总体上，高血压精准医疗已经初步成熟，进入收获的季节。但是，通过全基因组关联分析（genome-wide association study，GWAS）找到了43个高血压相关的单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphism，SNP），每个SNP只解释1 mmHg 收缩压变异，0.5 mmHg的舒张压变异。仍有90％的高血压没有找到病因，对发病机制了解不多，因此，解开高血压遗传奥秘还需要努力。

嗜铬细胞瘤导致的高血压是人类发现的第一个可以治愈的高血压相关疾病。Felix Frankel 于1886年首先描述了高血压症状与肾上腺肿瘤的关系。1926年，瑞士医生César Roux 进行了全球首例肾上腺切除术，成功治愈该高血压患者。大约7个月之后，美国医生Charles Horace Mayo 成功做了第2例嗜铬细胞瘤手术。此后，医学界开始重视交感神经在高血压中的作用。1898年A.T.Robert Adolph与P.G.Bergman 发现血浆里存在一种物质，将其称为“肾素”，其可以升高血压。随后进一步的试验证明“肾素”是缺血性肾脏疾病释放的可以升高血压的物质。基于以上认识，医生选择肾脏切除治疗高血压。1940—1960年大量的医学实践表明，单纯肾脏切除治疗高血压的效果并不理想，医生尝试使用改善肾脏血液循环的药物，收到了良好的治疗效果。1932年，Cushing描述了一组12名患者的包括高血压症状在内的临床症候群。Cushing 首先阐明，此症候群包括因肾上腺皮质腺瘤、肾上腺癌或双侧增生，持续分泌大量皮质类固醇而引起的一组病症，主要特征为肥胖、高血压、多毛症及暗黑色多血质外貌，常见于分娩年龄的女性。该症候群合并垂体肿瘤占10％～20％，切除肾上腺可导致垂体瘤快速增长。1934年，Goldblatt发现结扎肾动脉能使血压升高，开创了高血压试验研究的先河。自此确立了肾脏在高血压发病中的重要作用。其于1934年在J Exp Med上发表论文，公布了肾血管性高血压模型。1970年确立的肾素—血管紧张素—醛固酮系统（renin angiotensin aldosterone system，RAAS）是一个重要的降压治疗干预靶点。1939年，Eduardo Braun-Menendez与Irvine Heinly Page 同时发现RAAS，不但推动了高血压发病机制的研究，也促进了降压药的开发。1955年，Conn报道了一个病例，症状包括高血压、肌肉无力、多尿、低血钾，这是首例原发性醛固酮增多症确诊病例，随后患者进行了右侧肾上腺切除术，半年后复查血压正常。(https://www.daowen.com)

高血压仍然是全球医疗负担的重要原因之一。据统计，高血压的全球流行率约为26％，全世界范围内大约有10亿患者。随着预期的全球老龄化趋势的到来，2025年高血压患者预期约占总人口的29％。因此，高血压及相关并发症仍然是威胁人类健康的重要因素。中国高血压患病率：1958年为5.11％，1979—1980年为7.7％，1991年为11％，2000年为24％～27％；中国人患高血压者更容易患脑卒中。血压每升高5 mmHg，冠心病风险增加27％，脑卒中风险增加46％。高血压的现代治疗是预防医学的成功范例。几乎所有大规模临床试验均显示，不论何种手段，血压越低，临床效果越好。降压治疗仍然需要回答的问题：何时开始降压，要达到的降压目标是多少？类似问题尽管重要，但是没有一致的答案，不同临床指南给出的推荐相互矛盾，需要大规模、长期临床试验结果来回答这一问题。同时值得注意的是，临床实践中高血压控制率远没有预期的好。找出符合临床实际的控制高血压方案、消除医生的消极态度、提高患者依从性迫在眉睫。幸运的是，信息技术正在为我们提供帮助，解决持续激发患者依从性和缺医少药的问题。若提倡使用新的动态血压监测技术，会提高高血压控制率。