6.1.3 肾血管性高血压
肾血管性高血压（renal vascular hypertension）是一种常见的继发性高血压。各种病因引起的一侧或双侧肾动脉及其分支狭窄进展到一定的程度，即可引起肾血管性高血压，经介入或手术治疗后血压可恢复正常或改善。本病可导致缺血性肾病及晚期肾脏病。
（1）临床特点
①原发性高血压家族史，包括一级（父母）及二级直系亲属（祖父母、外祖父母）中，没有患原发性高血压者。
②高血压发生在30岁以前，或50岁后突然发生高血压或抗高血压的降压疗效与既往明显不同，变为顽固性高血压。
③疗程短，一般不超过2年；或病史较长，突然发生急进型恶性高血压，无其他原因可解释者。
④具有全身性动脉粥样硬化的表现，如冠状动脉、颈动脉、髂动脉等；或大动脉炎的表现，如血管杂音、血沉快、发热、动脉局部压痛等。
⑤用ACEI或ARB 药物后，发生氮质血症或尿毒症者。
⑥单侧肾萎缩（狭窄＞75％）或低血钾（15％～20％）或突发性肺水肿。
⑦高血压幅度收缩压＞200 mmHg和（或）舒张压＞120 mmHg 者约占60％，以舒张压增高明显，但有少数患者血压仅轻度增高或仅收缩压增高，舒张压正常与主动脉粥样硬化或主动脉瓣关闭不全有关。
⑧血管杂音。上腹部血管杂音与肾动脉或腹主动脉狭窄的程度与部位有关，肾动脉狭窄程度与血管杂音强度不呈平行关系，主动脉直径狭窄至少50％时，血流与平均压才开始下降，腹主动脉狭窄60％；狭窄远、近端收缩压差为30 mmHg，但舒张压无改变，此时才出现血管杂音。狭窄达73％血管杂音最响，若狭窄＞78％，收缩压差增大，但血管杂音反而减弱或听不到。一般于脐上2～7 cm及两侧各2.5 cm 范围内可闻及高调收缩期血管杂音，可能向左侧或右侧放射。
⑨四肢血压测定。正常人两上肢收缩压差＜10 mmHg，若＞10 mmHg，具有病理意义。动脉内直接测压时，正常人上肢与下肢血压相等。当采用固定宽度袖带（成人为12 cm）测量血压，则下肢血压较上肢高20～40 mmHg。由于收缩压与肢体粗细呈正比与袖带宽度呈反比所致。若下肢收缩压较上肢增高＜20 mmHg，则反映主动脉或锁骨下动脉有狭窄存在。
（2）病因
能引起肾动脉狭窄或栓塞的各种疾病均可导致肾血管性高血压。常见病因包括：①在我国占第1 位的是多发性大动脉炎（aorto-arteritis，AA），可能是一种由感染因素激发的自身免疫性疾病，主要累及动脉中层，外膜及内膜也受侵犯。②动脉粥样硬化症（atherosclerosis，AS）是全身性疾病，多见50岁以上，常累及肾动脉的起始部，在西方国家AS是最常见病因，占60％～70％。国内发病率有上升趋势。③动脉肌纤维性结构发育不良（fibromuscular dysplasia，FMD）或肌纤维增生不良（fibromuscular hyperplasia），是胚胎性病毒感染（风疹）或先天性中膜肌细胞发育障碍，表现为动脉内膜或中层中心性或偏心纤维组织增生，病变多位于肾动脉远端的2/3，常同时有多发狭窄。多见于40岁以下的女性，常伴低血钾，国内占RVH中的第2 位病因，约20％。④其他原因，如肾移植术后动脉吻合口狭窄、肾动脉损伤、肾动脉瘤、肾内或肾周病因的影响使肾动脉主干或分支狭窄、肾动静脉瘘（先天或后天性）发生窃血（分流）。以上原因导致肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统激活以及激肽释放酶-激肽-前列腺素系统（KKPS）拮抗RAAS 系统减弱，同时可能有心房利钠素的共同作用而引起高血压。
（3）病理生理
肾动脉狭窄时患侧肾由于缺血而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。不同类型的肾血管性高血压的病理生理也不相同。单侧肾动脉狭窄时患侧肾释放肾素致水钠潴留，而对侧肾则出现压力性利尿排钠，最终导致负钠平衡进一步增加了肾素释放。孤立肾及双侧肾动脉狭窄时，因没有对侧肾的影响，而阻止了钠的丢失，细胞外液体积增加抑制了血肾素的活性，所以此时高血压主要是因为体液过量。肾动脉狭窄导致高血压的过程一定还有其他机制的参与，需要进一步研究予以明确。
（4）实验室检查
①周围血浆肾素活性（PRA）测定。服用卡托普利50 mg，1 h 后PRA 明显升高，其诊断敏感性为74％，特异性89％。由于本法诊断的假阳性较高，特别是基础PRA水平较高者，更容易出现假阳性，故目前临床基本上不采用。
②分侧肾静脉肾素活性比值（RVRR）。正常人两侧肾静脉PRA 较肾动脉平均增高25％，若患侧肾静脉血PRA 较健侧增高50％以上，可诊断为肾动脉狭窄。对双侧肾动脉狭窄患者，往往仅肾动脉闭塞侧PRA 增高，具有鉴别诊断意义。(https://www.daowen.com)
（5）其他辅助检查
①放射性核素检查。卡托普利介入肾动态显像是诊断肾血管性高血压的无创性检查方法。卡托普利试验肾显像的阳性标准：a.肾脏体积缩小；b.20 min 清除率下降＞10％；c.峰值比下降＞10％；d.峰时延长超过2 min；e.肾血流灌注时间延长。符合上述5项中的3项，则诊断为阳性。但本法仍有一定的假阳性及假阴性，临床应结合患者病情及降压疗效等综合判定。
假阳性：a.钙通道阻滞药可干扰卡托普利肾显像，而引起出球小动脉扩张，灌注压下降，导致肾小球滤过率降低，表现为双侧对称性肾功能异常，故试验前应停用钙通道阻滞药。b.低钠血症或低盐饮食，可激活肾素-血管紧张素系统。c.服用卡托普利后，出现低血压反应，平均动脉压下降＞20 mmHg，导致肾脏灌注压及肾小球滤过率下降，双侧对称性放射性分布异常。d.放射性药物注射流入皮下，导致药物未入血液被肾脏摄取而无明显肾曲线，表现持续上升型。
假阴性：a.粥样硬化性肾血管性高血压者，PRA可能正常，易出现假阴性。b.胃肠道疾病：影响卡托普利吸收，服后60 min，药物浓度尚未达到高峰。c.长期服用ACEI或ARB 药物，影响卡托普利的敏感性，故检查前48 h 停用上述药物。d.检查前进食，影响药物吸收。e.双侧肾动脉重度狭窄伴侧支循环者。f.双侧肾动脉重度狭窄或肾功能不全者，显像的敏感性及准确性较低。
②超声检查。为临床应用诊断肾动脉狭窄的一种无创性检查方法。检查的成功率为80％～90％，10％～20％由于检查技术水平、患者肥胖、腹部气体多、肾动脉短，未能检查成功。本法诊断的敏感性与特异性均较高，对肾动脉狭窄的诊断，介入治疗后判定疗效及随访复查很有诊断价值。正常主肾动脉的波形为阻抗型连续向前舒张期血流，其峰值流速（PSV）为60～120 cm/s，阻力指数（RI）是测定肾内动脉阻抗的程度，其计算公式为［1-（舒张末期速度/最大收缩速度）］×100。正常值为58～64，若成人超过75 属异常。超声多普勒诊断肾动脉近端狭窄具有血流动力学意义的标准，峰流速度（PSV）为最重要的诊断指标。若PSV＞180 cm/s，反映肾动脉狭窄＞60％，PSV＞220 cm/s，则提示狭窄＞75％。
③磁共振血管造影（MRA）。本法采用钆（gadolinium）增强磁共振血管造影，对肾动脉狭窄的诊断具有较大的价值，其敏感性与特异性均超过90％，无特殊禁忌证，主要缺点是检查费用较高，难以常规应用；可出现假阳性；对动脉狭窄病变程度的显示较实际为重，分析与呼吸、肠蠕动、肾动脉弯曲有关。MRA 也可无创性测定肾血浆流量（RPF）及肾小球滤过率（GFR）来判定肾动脉狭窄的功能意义。对安装体内心脏起搏器或体内除颤器者，则忌用此法检查。
④CTA 检查。螺旋CT血管造影对肾血管病变伴肾功能正常者，敏感性为98％，特异性为94％，准确性很好。此法与血管造影（DSA）对比分析，对肾动脉主干狭窄≥50％及副肾动脉（96％）显影清晰。CTA 较多普勒超声诊断更为准确，若伴有肾功能不全（肌酐＞ 1.7 mg/mL）者，其诊断敏感性为93％，特异性81％，由于造影剂量需100 mL，对肾脏有毒性危险，故临床应用受到限制，仅在对MRA 禁忌，并且肾功能正常者，才采用此法。
⑤血管造影。目前仍被认为是诊断肾动脉狭窄的“金标准”，临床常用数字减影血管造影（DSA），可见肾动脉狭窄的部位、范围、程度、远端分支、侧支循环形成及肾萎缩等，为介入或手术治疗提供可靠的诊断。狭窄后扩张超过20％，反映重度狭窄。肾血管性高血压的病因较多，特别是大动脉炎较为常见，故作DSA 检查时，应包括头臂动脉、胸腹主动脉、肾动脉、髂动脉、股动脉及肺动脉。由于造影剂可能导致肾毒性的危险，有人推荐使用二氧化碳或钆（gadolinium）造影。
（6）并发症
可出现脑血栓、心力衰竭、心肌梗死、肾功能衰竭等并发症。
（7）治疗
①介入治疗。自1978年Gruntzig 应用经皮腔内肾动脉成形术（PTRA）治疗肾血管性高血压获得成功以来，为治疗本病开辟了一条新的途径，获得较满意的疗效。但术后6个月的再狭窄率达30％～40％。近年采用支架置入术后提高技术成功率，降低再狭窄率，已成为治疗肾血管性高血压的首选方法。目前对粥样硬化性肾动脉狭窄及大动脉炎患者具有介入指征者，采用支架置入法，再狭窄率较低。
②外科治疗。近年来，由于介入治疗肾血管性高血压的临床普遍应用，而需外科手术治疗者较少。手术目的在于缓解高血压，保护肾功能。手术方式有血管重建术、自体肾移植术及肾部分或全切除术3种。根据病变的部位、程度及肾功能情况，选择手术方案。
③药物治疗。对肾动脉介入或外科手术禁忌或拒绝接受上述治疗者，则采用抗高血压药物治疗，对一般降压药物反应不佳。目前讨论最多的为ACEI及ARB 治疗肾血管性高血压。对单侧肾动脉狭窄所致的肾素依赖性高血压，在用其他抗高血压药物治疗无效时，可服用ACEI或ARB，有效控制血压，防止并发症，但此药降低狭窄侧肾血流量，故服用后应监测肾功能变化，服药开始2～4 周，应密切监测血清肌酐。若肌酐无改变或升高幅度未超过50％，并能在服药后2 周内恢复正常者，可继续服用ACEI或ARB；但血清肌酐水平超过50％，并且服药2 周后未见肌酐下降，应停用此药。对双侧肾动脉狭窄对ACEI或ARB为绝对禁忌证，有10％～20％发生急性肾功能衰竭，常为可逆性，并且降压效果欠佳。
④其他。除上述外，有人提出利尿剂、β受体阻滞药有效，钙拮抗药与β受体阻滞药合用，如氨氯地平10 mg与阿替洛尔50 mg合用有效。若用ACEI合并利尿剂治疗，可导致肾功能恶化。
（8）预后
影响预后的因素包括：a.降压治疗：对单侧肾动脉狭窄、肾功能稳定者，或有介入治疗、手术治疗禁忌证者，可单独给予药物治疗。目的在于控制血压，稳定肾功能，防止心、脑、肾等靶器官损害。但降压治疗对肾动脉狭窄的进展影响甚微，而且20％～50％患者在ACEI 治疗后血清肌酐水平升高。肾动脉狭窄患者禁用ACEI，因为ACEI 使肾小球滤过率进一步降低，肾功能损害加重。即使是单侧肾动脉狭窄，ACEI 虽未显示肾功能损害加重的征 象，也应避免应用。b.近年来泌尿外科的飞速发展，使肾动脉狭窄的预后大大改善。肾动脉的纤维肌性病性可选择经皮血管内成形术，术后80％～95％的患者血压下降。动脉粥样斑块所致肾动脉狭窄，如为单侧者可应用药物。经皮血管内成形术和肾动脉支架置入术，或外科手术，包括肾动脉内膜切除术和自身肾脏移植术，手术成功率达90％。