7.3　高血压肾病的心血管危险评估

高血压可增加罹患心血管疾病（CVD）、中风和终末期肾病（ESRD）的风险。CKD也是CVD的重要危险因素，高血压合并CKD的患者，尤其在出现蛋白尿后，进一步增加CVD的风险。虽然高血压以及CKD 均为心血管事件发生和预后的独立危险因素，但高血压个体还常存在其他多种心血管疾病危险因素，导致该人群CVD的风险进一步增高，故有必要对高血压及高血压合并CKD人群进行CVD的总体风险评估。此外，早在1997年，JNC6指南即提出根据CVD风险和血压水平2种策略指导高血压的治疗，经历了2003年JNC7的摇摆后，2017年JACC 发表的一篇对比2种决策方法的文章，证实了在治疗决策中要综合考虑CVD风险和血压水平，这2个方面对于确定启动降压治疗的时机、优化降压治疗方案、确立更合适的血压控制目标都很重要。从而，对高血压群体进行CVD风险评估的重要性更加凸显。欧美及中国新近的高血压指南均在高血压的CVD的风险评估方面进行了更新。

2017年美国新指南采用ACC/AHA 汇总队列方程计算的10年ASCVD风险水平评估高血压患者总体风险，同时特别注明高血压合并糖尿病或CKD的人群，自动归类为高风险人群。新版指南将其引入高血压管理，血压水平在130～139/80～89 mmHg时，如果所评估的10年ASCVD风险＞10％（高危），就可以开启早期管理，发挥降压治疗对CVD的预防作用。这是2017美国高血压指南公认的一大亮点。2018年新版欧洲指南沿袭以往采用欧洲SCORE评分系统评估心血管风险（表7.3），同时建议对于合并CVD、CKD、糖尿病、单个危险因素显著升高或高血压性左室肥厚（LVH）这类高危或极高危之外的人群，也进行总体心血管风险评估（Ⅰ，B），这对于及早甄别和干预多种危险因素或HMOD 从而降低CVD风险更加有利。此外，新版欧洲指南还依据危险因素、HMOD和CVD/CKD/糖尿病合并症，提出了与血压水平无关的高血压疾病分期的概念，将高血压患者按照无合并症、无症状性疾病和症状性疾病分为高血压1～3期。心血管危险分层的基础上的疾病分期概念，既有利于针对不同阶段制订不同降压治疗策略，也为高血压的早期干预、综合防治提供了理论依据；体现了高血压是一种累及多个靶器官结构与功能改变的心血管综合征的现代理念，真正意义上把高血压看作了一种持续进展的慢性疾病。2018中国高血压指南仍延续2010年中国高血压指南的分层原则和内容，将高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和极高危4个层次，但对影响风险分层的内容作了部分修改，增加130～139/85～ 89 mmHg；疾病史增加了慢性肾脏疾病，并按3或4期进行了区分。这是国内高血压指南首次将CKD的分期纳入心血管的危险分层。2014 JNC8指南主要针对高血压的治疗，未涉及高血压的心血管风险评估，治疗方案里，高血压的起始治疗和靶目标，未依据总体CVD的风险，而是依据年龄、是否合并糖尿病和是否合并CKD。2020年ISH指南，根据2018欧洲指南提出的SCORE评分系统的简化版本，进行CVD风险评估（表7.4）。上述所有高血压指南里，无论是肾脏靶器官损害（TOD）还是3～4期的CKD，均为高血压心血管风险评估的重要组成，中国与欧洲的高血压指南在高血压合并肾脏TOD或CKD人群的心血管风险评估结果有相似之处：合并肾脏靶器官损害（TOD）或3级CKD的人群，若血压处于正常高值，归类为中-高危；若为1～2级高血压，归类为高危；若为3级高血压，则归为高危-极高危。而将合并4期以上CKD的人群，在正常高值及1～3级高血压人群，均归类为极高危。2020年ISH指南的危险分层进一步简化，仅有正常高值、1级、2级共3个高血压水平和低、中、高3个危险层次。高血压合并CKD人群，在ISH指南里无论升高的血压属于何种水平，心血管风险均为高危。

表7.3　2018 欧洲高血压指南——心血管风险分层及疾病分期

表7.4　2020 ISH高血压指南——心血管风险分层

而CKD的指南里，强调CKD的分期，除重视肾脏的结局，也关注心脏的预后。2002年KDOQI指南即提出，所有CKD患者，无论其传统CVD 危险因素水平如何，均应被视为CVD的“最高危”人群。2009年KDIGO 伦敦研讨会在CKD的GFR分期基础上增加白蛋白尿分期（ACR＜30，30～300，＞300 mg/g）并提出CKD 预后的终点应在全因死亡基础上增加心血管（CV）死亡，肾脏终点在ESRD的基础上增加进展性肾病和急性肾损伤。提示蛋白尿是定义和干预预后的重要靶点，CVD是更应关注和干预的重要预后。2012 KDIGO高血压管理指南，仅涉及CKD人群高血压的治疗，虽未论及这类人群的CVD的风险分层，但参考高血压合并CKD的指南可做出推断CKD合并高血压人群，应归类为高危-极高危风险。