3.4.1 高血压肾病的诊断
高血压肾病系原发性高血压引起的肾小动脉性硬化，根据临床表现、病理改变及预后的不同可分为良性肾小动脉性硬化（benign arteriolar nephrosclerosis）和恶性肾小动脉性硬化（malignant arteriolar nephrosclerosis）2类。
（1）良性肾小动脉性硬化
诊断主要基于临床表现做出，通常不常规进行肾穿刺活检进行病理证实。当确诊高血压病的患者在疾病过程中出现持续性微量白蛋白尿或轻到中度蛋白尿，或出现肾小球功能损害（如血清肌酐升高）等临床特征时，应考虑高血压肾损害的诊断。若患者有高血压家族史（一级直系亲属），或其本人经超声心动图或心电图检查证实存在左心室肥厚更支持诊断。临床确诊有赖于除外肾毒性物质暴露史、遗传或先天性肾脏病或其他系统性疾病可能导致的肾损害。
同时需要指出的是，上述标准只是方便临床做出高血压肾损害的诊断，但研究显示，经常会有其他原因导致的肾损害，如肾动脉狭窄、胆固醇栓塞及其他肾小球疾病继发的高血压等与原发性高血压肾损害同时存在，造成临床不易鉴别的病因。因此，必要时仍应行肾穿刺活检或其他系统检查以帮助做出正确诊断。
1）临床诊断
多见于50岁以上中老年人，有长期缓慢进展的高血压史，且多有吸烟等高危因素。早期通常无临床症状，多在病程10～15年后才出现，早期突出表现为肾小管浓缩功能减退，即夜尿增多、尿比重低、尿渗透压低等，肾小球病变轻微，尿常规检查出现轻度异常［无或仅有少量蛋白尿（多＜1.5 g/d），以小分子蛋白为主，少量红细胞尿及管型］，后期出现血清肌酐增高，肌酐清除率下降，并逐渐进展至终末期肾病。与肾损害同时，常伴随高血压眼底病变及心、脑并发症。
良性肾小动脉性硬化的诊断往往滞后。早期阶段没有任何症状，即使已发展到相当严重的阶段也可不典型或不明显，或被其他并发症的表现所掩盖，所以很容易漏诊、误诊。临床上经常可见到患者因其他问题就诊，无意中才发现的病例。大多数心血管病医师对其持漠然的态度，仅注重高血压、糖尿病等原发病的诊治，而忽略了由此可能导致的靶器官损害特别是肾损害，并常常单纯用血清肌酐和尿素氮来评估高血压患者的肾功能状态，导致诊断的延迟。
2）病理诊断
一般良性高血压患病后5～10年出现，开始为肾小动脉病变，继之肾实质损害。主要侵犯直径在50～150 μm的肾小动脉和直径≤50 μm的微动脉。入球小动脉较出球小动脉更易受累，表现为2种特征性病理改变，即动脉透明样变和动脉肌内膜增厚。
①肾小动脉透明样变：是最为显著的病理变化，主要累及入球小动脉。光镜下可见血管壁增厚，有均质的嗜伊红透明样物质沉积于血管壁，血管腔变窄。电镜检查显示均质的电子致密物先沉积于内皮下，然后扩展至血管壁全层，其中偶含脂质。此外，该透明样物质的沉积常常伴随平滑肌细胞萎缩和血管基膜不规则增厚。免疫荧光检查发现此透明样物质含有血浆蛋白成分如免疫球蛋白（IgM）和补体（C1q和C3），组织化学染色提示主要是糖蛋白和胶原基质组成。透明样物质的确切来源尚不完全清楚，可能与以下途径有关：血浆成分通过损伤的内膜侵入动脉管壁；血管平滑肌细胞和中层胶原的坏死降解产物释放；平滑肌细胞和内皮细胞合成的基膜物质增加。
②小动脉肌内膜增厚：主要出现于小叶间动脉和弓形动脉，表现为平滑肌细胞肥大和增生，导致肌层肥厚，内弹力层断裂、分层形成内弹力层双轨征；肌内膜细胞（起源于血管壁中层，通过受损的内弹力层进入内膜的变异平滑肌细胞）增生，导致内膜增生，血管腔狭窄。
③肾实质损害：当肾小动脉病变发展到一定程度，肾供血减少，发生肾小球和肾小管缺血性损害，与肾动脉管腔狭窄程度相关。在高血压早期，大多数肾小球形态正常，仅有少量肾小管萎缩、间质纤维化。随着高血压进展，进一步出现肾小球缺血，光镜下表现为肾小球毛细血管袢塌陷和基底膜皱缩，毛细血管壁增厚，继而肾小球硬化，最初为节段性，逐步发展至球性。肾小管腔内出现透明蛋白管型，肾小管萎缩即基底膜增厚，伴随肾间质胶原增加，单核细胞灶性浸润和纤维化。在缺血性肾单位毁损的同时，健存肾单位则表现为肾小球和肾小管代偿性肥大，这些肾小球处于“三高”状态，即肾小球球内高压力、高灌注和高滤过，发挥代偿作用的同时又促进肾小球硬化，使无缺血变化的代偿性肾单位最终也进入肾小球硬化和肾小管萎缩。电镜下表现为毛细血管丛塌陷，近系膜区的毛细血管基底膜皱缩，塌陷的基底膜与系膜基质融合，系膜区基质逐渐增加，伴随肾小球毛细血管腔消失。
3）诊断要点
临床诊断良性肾小动脉性硬化常常十分困难，应遵循以下思路：a.有确切和持续的高血压病史，并排除了继发性高血压；b.病程往往在10年以上，年龄越大发病率越高；c.伴有高血压的其他脏器损害，如心室肥厚、眼底血管病变等；d.突出表现为肾小管间质损害，如夜尿增多，尿浓缩功能减退，肾小管性蛋白尿、尿NAG及β2-微球蛋白升高，尿酸排泄减少等，部分患者表现为中度尿蛋白及少量镜下血尿，24 h尿蛋白定量一般不超过1～1.5 g，少数表现为孤立性血清肌酐升高；e.肾脏超声检查，肾脏缩小，和（或）双侧肾脏大小不一，肾轮廓不完整，皱缩；f.排除原发性肾脏病伴高血压；g.肾活检显示肾小动脉硬化为主的病理改变：入球小动脉透明样变及小叶间动脉、弓状动脉壁肌内膜肥厚。可伴有不同程度缺血性肾实质损害和小管间质病变。
4）诊断流程
具体诊断流程如图3.18所示。(https://www.daowen.com)
（2）恶性肾小动脉性硬化
恶性肾小动脉性硬化是由于急进性高血压或恶性高血压引起的肾小动脉弥漫性病变，肾功能急剧恶化发展而来。病因包括原发性高血压病和继发性高血压。
1）临床诊断
除了恶性高血压的临床表现外［血压急剧增高，舒张压≥130 mmHg，常伴眼底病变呈现出血、渗出和（或）视盘水肿］，患者出现蛋白尿或原来的蛋白尿迅速加重，2/3的患者尿蛋白量低于4 g/d，呈肾病综合征表现者罕见。肉眼血尿（20％～25％）或镜下血尿（50％～60％）。75％的患者有白细胞尿，可有红细胞管型、颗粒管型和少量蛋白管型。肾功能急剧恶化，85％～90％的患者在就诊时就有不同程度的肾功能损害，血肌酐、尿素氮迅速升高，短期内即可进展至终末期肾衰竭。肾外表现包括头痛、脑血管意外、急性左心衰和肺水肿、贫血和溶血尿毒综合征等。
图3.18 良性肾小动脉性硬化的诊断流程
2）病理诊断
①肾脏小动脉病变：主要病理变化为血管内皮的损伤和小动脉受累表现。a.入球小动脉壁纤维素样坏死是恶性高血压的特征性表现，表现为中层肌纤维消失，代之以颗粒状纤维素样物质沉积在小动脉壁中层和（或）内膜，该物质的本质为纤维蛋白，伊红苏木精染色呈明亮的粉红色，Masson 染色呈深红色。动脉管壁增厚和血管内纤维蛋白血栓形成致使管腔狭窄；有时血管壁可出现多形核白细胞和单核细胞浸润而表现为坏死性小动脉炎。b.小叶间动脉的增生性动脉内膜炎表现是恶性高血压的第2个特征性病变。根据内膜增生的特点可将其分为3个类型，即洋葱皮型（由拉长的肌内膜细胞和结缔组织纤维呈同心圆状层层包绕而成）、黏蛋白型（由半透明嗜碱颜色的无结构的物质组成）和纤维型（由粗大的胶原纤维、玻璃样变性物质和增厚的内弹力板组成）。动脉内膜明显增厚引起管腔中度至重度狭窄，严重时其内仅仅为单个红细胞大小，少数病例管腔内纤维蛋白血栓形成可造成血管完全闭塞。此外，少数患者可出现小叶间动脉纤维素样坏死。c.肾脏弓形动脉和肾动脉无上述特征性病变。d.免疫荧光检查：在纤维素坏死的小动脉壁有γ-球蛋白、纤维蛋白原、白蛋白和某些补体成分沉积；某些肾小球，特别在坏死病变区，有γ-球蛋白、白蛋白和补体沉积，毛细血管基底膜和增厚的小叶间动脉内膜可见到纤维蛋白原沉积。电镜检查显示血管壁内有大量电子致密物沉积，内含纤维素。
②肾实质损害：典型的肾小球病理改变为局灶、节段性纤维素样坏死，往往是入球小动脉坏死的延续，可累及5％～30％的肾小球，在坏死区内可伴有节段增生性病变、新月体和毛细血管腔内血栓形成。肾小管出现上皮细胞脱落、再生等急性肾小管坏死样病变，可有不同程度的肾小管萎缩。肾间质可出现水肿以及有或无炎症细胞浸润。随着疾病进展，可出现肾小球硬化和不同程度的间质纤维化。
3）诊断要点
a.出现恶性高血压（血压迅速增高，舒张压＞130 mmHg，并伴Ⅲ级或Ⅳ级高血压视网膜病变）。b.肾脏损害表现为蛋白尿（亦可有大量蛋白尿）、镜下血尿（甚至肉眼血尿）、管型尿（透明管型或颗粒管型等），并可出现无菌性白细胞尿；病情发展迅速者肾功能进行性恶化，甚至进入终末期肾衰竭。c.恶性高血压的其他脏器损害，如心衰、脑卒中、眼底损害（第Ⅲ级或Ⅳ级高血压视网膜病变），甚至突然失明等。d.病因鉴别：是原发性还是继发性恶性高血压。由于原发性高血压和肾实质高血压是恶性高血压的最常见原因，两者的预后与处理不尽相同，因此，临床上对两者进行鉴别意义重大，其鉴别要点见表3.6。e.肾脏病理可见坏死性小动脉炎和增生性小动脉内膜炎，包括入球小动脉、小叶间动脉和弓状动脉纤维素样坏死，以及小叶间动脉和弓状动脉高度肌内膜增厚（血管切面呈“洋葱皮”样外观），小动脉管腔高度狭窄，乃至闭塞。部分患者肾小球可出现微血栓及新月体。
表3.6 原发性恶性高血压与肾实质性恶性高血压鉴别要点
4）恶性高血压肾活检指征
在以下几种情况下，应考虑肾活检：a.表现为急性肾炎综合征时，不能除外新月体肾炎或急性肾炎者。b.不能除外急性间质性肾炎或血管炎者。c.有肾脏损害的恶性高血压，需了解有无肾实质性疾病时。
对恶性高血压患者进行肾活检注意事项：由于有高血压和小动脉硬化，肾穿刺时容易出血，因此对这类患者进行肾活检要相当慎重，严格掌握肾活检指征。肾活检时，应注意以下几个问题：a.一定要在血压得到有效控制后，才可考虑肾活检；b.一定要由肾活检经验丰富的医生亲自操作；c.严格按照急性肾衰竭肾活检常规进行准备、操作与术后处理。在做好充分术前准备的前提下，对恶性高血压患者慎重而小心地进行肾活检还是相对安全可行的。