6.3.1　高血压肾病运动干预

6.3.1　高血压肾病运动干预

（1）运动干预原则

高血压肾病比单纯的高血压及慢性肾病的并发症更多、更复杂，所以在进行运动干预时，干预方案的制订需重点强调安全性、有效性和运动监控，即选择适合当前健康水平和健康目标的体育活动类型，通过循序渐进的运动获得健康益处。

（2）运动个体评估

运动干预前要充分考虑各个危险因素和伴发疾病的情况，咨询医生、医疗保健人员、运动指导师等，进行运动前医学检查和体质测定，以免因运动诱发心血管事件等，充分保障运动安全。医学前检查包括医疗史（包括患病史、住院史、治疗史、用药史、过敏史、家族史、目前症状、运动及神经系统中影响运动的因素），运动习惯（既往3个月和近1周内运动天数、每次运动时间、运动类型，每日工作的体力活动情况），体格检查（血压、心率，必要时做心电图、血生化、超声心动图、外周血管超声检查、神经功能检查、肺功能检查以及近期药物使用情况）。

体质测定是指通过体质测量来评估体质水平，其结果可显示体质的总体状况和各体质成分的水平，是制定运动健身计划的重要依据。可根据体质水平确定起始运动强度。2015年美国运动医学院指出：对参加运动的患者应进行自我筛查、CVD 危险因素评价、医学评估的健康筛查，对高血压肾病的运动康复有重要指导意义。评估高血压肾病患者运动能力的方法包括主观法和客观法：主观法主要用问卷或量表进行评估，客观法多通过加速度计、计步器、运动试验及功能测试来评估。常用的问卷有国际体力活动问卷、7日体力活动回顾量表、3日体力活动日记、人类活动概况量表等。由于运动试验对受试对象的身体素质要求较高，因此常通过体质测试代替运动试验以测定受试者的运动能力。

体质测定的主要内容：a.身体成分：体重、腰围、BMI、体脂率。b.心肺耐力：如运动心肺实验，6 min 步行实验，老年人可选用2 min 原地高抬腿测试。c.肌肉力量和耐力：如握力、背力、俯卧撑和仰卧起坐。老年人可选用30 s 坐站测试。d.柔韧性：如坐位体前屈。e.平衡能力。

患者出现以下情况，禁止运动：a.未控制的高血压（血压＞180/110 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；b.严重和有症状的主动脉瓣狭窄；c.失代偿性心力衰竭；d.不稳定的冠心病；e.严重的肺动脉高压（平均肺动脉压力＞55 mmHg）；f.未控制的糖尿病；g.严重脑血管或外周血管病；h.透析前持续性高钾血症；i.主动脉夹层；j.未控制的心律失常；k.有认知功能障碍、严重行为问题或精神错乱，不能配合训练；l.各种疾病导致的四肢关节疼痛、活动受限；m.伴有恶性肿瘤、病情不稳定；n.急性肾损伤、慢性肾功能不全急性加重期。

（3）运动干预方法

1）运动锻炼方法

①运动处方：Koufaki等建议使用FITT［频率（frequency）、强度（intensity）、类型（type）、时间（time）］原则开具运动处方。

频率：即运动的次数。建议每周3～5次，稳定维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者在透析开始的前2 h内，每周3次进行运动。

强度：高血压肾病所有分期的患者进行中等强度的有氧运动或抗阻运动训练，对于有跌倒风险的患者，建议进行平衡训练。一般以运动时的心率作为判断运动强度的指标，以运动时不超过最高心率［最高心率（次/min）=170 -年龄（岁）］为宜或运动时心率达到预计最大心率的60％～80％。安全起见，把主观一般感觉作为心率的补充，以有效监控运动强度。主观一般感觉以自觉劳累分级量表6.20（RPE6-20）中的12～13级为宜，即运动时感到有些吃力。

时间：有氧运动30～60 min/次，准备和放松运动5～10 min；抗阻力运动2～3次/周，30～45 min/次；柔韧性运动5次/周，10 min/次。

类型：包括有氧运动、抗阻力运动、柔韧性运动。有氧运动也称心肺耐力运动，以有氧代谢为主要供能途径，指全身大肌肉群参与的、有节律性的、持续一定时间的运动形式，如广场舞、跳健身操、乒乓球、步行、游泳、太极拳（剑）、八段锦、快走、慢跑、骑自行车等。抗阻力运动主要指肌肉强化运动，能够保持或增强肌肉力量和耐力以及肌肉体积的运动，同时也是增强骨骼强度的锻炼方式。运动时肌肉对抗一定阻力或举起一定负荷的重量，肌肉做功要大于日常生活，即超负荷。由于每种动作或训练只增强参与做功的肌肉，因此要通过多种动作或训练以使身体各部位肌肉平衡发展。抗阻运动一般不规定运动时间，但强调需运动到不能完整、正确地完成动作为止；包括举哑铃、握力器、脚踏车、中小型沙袋、仰卧起坐、深蹲起、俯卧撑、平板支撑、弹力带练习等。柔韧性运动、伸展、牵伸等练习可增大关节活动范围，如压腿、运动健身器械上的牵拉、瑜伽等。神经肌肉练习也称为神经肌肉控制练习，包括平衡、协调、步态和本体感觉等控制技能的练习，如闭眼单脚站、太极拳、气功、舞蹈等。目前没有报道哪种类型的运动在高血压肾病患者中受到限制。八段锦、太极拳、五禽戏、步行、广场舞都是高血压肾病患者比较喜欢的运动方式，鼓励高血压肾病患者渐进性锻炼，监督遵守处方，坚持计划，CKD患者康复运动的推荐见表6.6。(https://www.daowen.com)

②运动量：身体活动量要达到中等强度以上才会产生健康效应。中等强度运动，即心率要达到心率储备的40％～60％，如快步走、骑自行车（速度低于16 km/h）、瑜伽、舞蹈等。较大强度运动，即心率达到心率储备的60％～80％，如跑步、游泳、骑自行车（速度≥16 km/h）、跳绳、高强度间歇训练、健美操等。每周建议150～300 min的中等强度运动或75～150 min的较大强度运动，每周建议有2 d 进行肌肉强化锻炼，以保持健康。增加身体活动量，即每周≥300 min的中等强度运动可获益更多。可凭自身感觉简单判断运动强度：与安静状态相比，呼吸、心率微微加快，微微气喘，但能讲话而不能唱歌，基本达到中等强度；呼吸、心跳明显加快，气促，不能连贯讲话，基本达到较大强度。

高血压肾病患者的运动干预，需重点强调运动安全和运动监控。注意事项：a.高血压肾病患者不需要进行较大强度（≥60％心率储备）的有氧运动，中等强度的有氧运动（40％～60％心率储备）可取得最佳风险收益比。b.降压药物，如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（calcium channel blockers，CCB）以及血管扩张剂，会引起运动后血压突然下降，需要延长整理活动时间并密切观察。c.运动方案时效与调整，运动3 周后可增加运动时间和强度，或评估是否继续运动，或是调整下一阶段的训练。d.跟踪和复诊，运动初期以及运动一段时间后随访患者运动后的情况，复诊血压情况。在低-中强度有氧运动联合抗阻运动干预24 h后观察到各项生化指标和肾功能指标无明显变化，提示该运动量没有造成肾功能的急性损害。

高血压肾病患者不建议进行剧烈急性运动，因为剧烈急性运动会导致肾血流量和肾小球滤过率下降，使病情进一步恶化。对肾功能影响最大的是肾血流量，它与运动强度和心率呈负相关。肾脏在机体安静时接受心输出量1/5的血液，平均组织单位质量的血液灌流量比其他脏器多，而运动时血液向肌肉、肺、心脏的分配增加，使得肾血流量下降，剧烈运动时下降达50％～75％。临床有剧烈运动后造成急性肾功能衰竭的病例报道。

2）运动康复中急性事件的预防和处理

高血压肾病患者运动康复中随时可能突发紧急事件，在运动过程中要随时注意监控各项指标，并即时中止运动，调整后续运动方案。目前没有规律运动的健康人，以小至中等强度的运动开始，每次运动时间5～10 min，循序渐进逐步过渡到中至大强度运动，每次运动时间≥30 min。需注意，运动强度和运动量不是越大越好。运动前需热身，运动后需进行整理和拉伸活动，以及遵循循序渐进、因人而异的原则。骨骼肌肉损伤是CKD患者运动面临的最主要风险，这可能与其常合并钙磷代谢紊乱有关。其次是心律失常、心肌缺血、严重患者甚至猝死。但有研究表明，极量运动过程中发生心律失常、心肌缺血的风险非常低，主要见于既往有明确心脑血管疾病病史的尿毒症患者。需及时观察身体对运动负荷的反应，可通过监测心电图、心率、血压、最大摄氧量和血乳酸水平，寻找出最适合患者的运动量。最大摄氧量指人体从事最剧烈运动时组织细胞每分钟所能消耗或利用的氧气的最大值。测定方法为渐增运动负荷过程中，随着负荷的不断增加，其摄氧量不再增加时所获得的数值即为该受试者的最大摄氧量。其是反映机体心肺耐力的最重要指标。日常运动干预中可通过自我感觉来判断运动强度是否适宜，如运动后睡眠良好、次日晨起脉搏基本恢复为日常水平、无明显疲劳感觉、情绪正常或更好则提示强度适宜。

如果出现下列情况，需要立即终止运动，并寻求专业人士的帮助：a.胸部、颈部、肩部或手臂有疼痛和压迫感。b.出现面色苍白、大汗，感到头晕、恶心。c.肌肉痉挛，关节、足踝和下肢发生急性疼痛。d.严重疲劳、严重下肢痛或间歇跛行。e.严重呼吸困难、发绀。f.运动测试中，负荷增加时出现收缩压≥250 mmHg和（或）舒张压≥115 mmHg或收缩压下降＞10 mmHg。

当出现以下任意情况时，禁止运动：

a.未控制的高血压（血压＞180/110 mmHg）。b.严重和有症状的主动脉瓣狭窄。c.失代偿性心力衰竭。d.不稳定的冠心病。e.严重的肺动脉高压（平均肺动脉压力＞ 55 mmHg）。f.未控制的糖尿病。g.严重脑血管或外周血管病。h.严重水、电解质紊乱。i.主动脉夹层。j.未控制的心律失常。

3）运动后调整与恢复

运动后采用科学方法加速机体恢复过程十分重要。恢复整理内容包括积极性活动方式，如舒缓的身体放松活动、补充营养、中医药调理、肌肉按摩等物理手段以及充足睡眠。应注意以下情况：a.减少久坐等静态行为，每静坐1 h 就应进行短时间站立或身体活动，以减少静坐少动对健康的不良影响。b.低起始强度，对于无规律运动习惯、体力活动不足的人群，建议从低强度活动开始，随着运动时间延长和耐受性提高，可适当增加运动时间和强度，避免由于运动不规律或不能适应的剧烈运动造成肌肉骨骼损伤和心血管意外事件等。c.使用适当的运动装备和器材以及选择安全的环境。d.血糖过高（＞13.9 mmol/L）或过低（＜5.55 mmol/L）时暂缓运动。e.合并糖尿病的患者，运动时备好点心或糖果。f.出现双腿不对称性水肿、发红或疼痛时要暂缓或停止运动，及时到医院就诊，明确有无深静脉血栓。g.在溃疡愈合前，避免负重和游泳运动。h.如果有头晕、严重头痛时应该延缓或停止运动。i.服用血管扩张药（如α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、可乐定）的患者运动后可能发生低血压，因此此类患者运动时应延长放松时间。j.服用β受体阻滞剂的患者，在炎热和潮湿的环境中，易出现低血糖症状，因此在这些条件下，应减少运动强度和持续时间。k.透析患者理想的生理评估时间应该在一周中的非透析日进行。l.理论上，腹膜透析患者干腹时运动更容易，但有些患者运动时因腹膜导管与内脏摩擦，导致腹部不适，这类患者可通过腹腔保持一定的液体来解决。