7.2.4　蛋白尿的评估方法

在各个高血压指南里，蛋白尿扮演着多重且重要的角色，分别是“高血压的靶器官损害（HMOD）”的代表，参与CKD的诊断及高血压的心血管疾病风险分层，影响高血压肾病启动降压的血压阈值、靶目标值的设定，指导药物治疗的选择，以及辅助判断高血压肾病的预后。尿蛋白升高是心血管疾病风险及肾脏损害进展的独立预测因子。2017年的美国高血压指南未阐述肾脏HOMD的表现；在2018 欧洲指南高血压的心血管危险因素部分，将微量白蛋白尿（AER 30～300 mg/24 h），或尿白蛋白肌酐比升高（30～300 mg/g；3.4～ 34 mg/mmol）列为无症状HMOD。HMOD评估部分则明确建议：在所有高血压患者中，推荐检测尿白蛋白肌酐比（Ⅰ，B）。2020 ISH高血压指南，在高血压肾脏靶器官损害的评估时，提到检测晨起随机尿的尿蛋白（尿常规或UACR）。2014美国国家联合委员会第8次报告（JNC8）在界定指南涉及的CKD人群时，也应用了尿白蛋白肌酐比这一指标评估尿蛋白。中国新的高血压指南里，将微量白蛋白尿（AER 30～300 mg/24 h或 UACR ≥30 mg/g）定义为HMOD，而将蛋白尿（AER ≥300 mg/24 h）定义为“高血压伴发的临床疾病”，这种归类跟2018年的欧洲高血压指南不同，跟2012 KDIGO指南由尿蛋白所定义的肾损害（尿AER＞30 mg/24 h即诊断CKD）也有出入。2012 KDIGO高血压管理指南中，应用每 24 hUAER 将尿蛋白分为3种水平，分别为每24 hUAER＞300 mg（或“大量蛋白尿”）、每24 hUAER30～300 mg（或“微量蛋白尿”）和每24 hUAER＜30 mg。考虑到，CKD的相关RCT中还可能使用其他尿蛋白的评估方法，KDIGO 工作组给出了除尿AER 之外的其他尿蛋白的测量方法、异常诊断标准及对应关系（表7.2），这些测量方法在使用时可被转换为24 h的尿AER，但各个类别测量方法之间的关系并不精确，转换值只能是近似值。

表7.2　白蛋白尿及蛋白尿的分类及关系

注：AER指白蛋白排泄率；PER指蛋白排泄率；ACR指白蛋白肌酐比；PCR指蛋白肌酐比。