3.5.2　治疗方案

3.5.2　治疗方案

（1）药物治疗

1）抗高血压药物

根据抗高血压药物的作用部位或机制，可将其分为利尿剂、β 肾上腺素受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂、α 肾上腺受体阻滞剂、中枢性降压药、血管扩张剂等。各种降压药物在降低系统性高血压后均有一定减少尿蛋白、保护肾功能的作用。

①肾素—血管紧张素系统抑制剂。肾素—血管紧张素系统抑制剂主要包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。ACEI类药物包括卡托普利（captopril）、贝那普利（benazepril）、雷米普利（ramipril）、依那普利（enalapril）、赖诺普利（lisinorpril）、贝拉普利（cilazapril）、培哚普利（perindopril）、福辛普利（fosinopril）等，它们能抑制血管紧张素转换酶作用，阻断血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ）生成。ARB类药物包括缬沙坦（valsartan）、厄贝沙坦（irbesartan）、坎地沙坦（candesartan）、替米沙坦（telmisartan）、依普沙坦（eprosartan）、奥美沙坦（olmesartan）等。它们都能阻断Ang Ⅱ与其1型受体（AT1R）结合，从而拮抗Ang Ⅱ效应。目前，暂无ACEI和ARB 用于高血压肾病治疗的试验数据，但鉴于其在糖尿病肾病患者中的作用机制和疗效，相信这类药物对高血压肾病同样有效。ACEI与ARB的治疗作用与副反应主要有以下几个方面：

A.ACEI与ARB的降血压作用：ACEI能阻断Ang Ⅱ生成，ARB能阻断Ang Ⅱ与AT1R结合，从而阻断Ang Ⅱ致病作用（包括Ang Ⅱ的缩血管、增高血管阻力作用，及Ang Ⅱ和醛固酮的促肾小管钠重吸收，扩张血容量作用），降低血压。另外，近年发现ACEI和ARB还能通过提高ACE2活性，增加Ang1～Ang7合成来发挥降压作用，在这两个方面ACEI与ARB 作用相似。但是，它们的某些作用机制仍存在差异，如ARB阻断Ang Ⅱ与AT1R结合后，将促使Ang Ⅱ更多地与其2型受体（AT2R）结合，导致血管舒张血压降低；而ACEI能抑制激肽酶2 降解缓激肽（血管紧张素转化酶又称激肽酶2，一酶两功效），使体内缓激肽及前列腺素增多，也导致血管舒张血压下降。不过，ARB与ACEI的上述作用差异，在临床上似未造成两者降压疗效不同。2000年完成的CALM试验分别用坎地沙坦（16 mg/d）、赖诺普利（20 mg/d）治疗2型糖尿病合并高血压及微量白蛋白尿患者，24 周时观察疗效，两者疗效无显著差异；另外，2005年完成的DETAIL试验也分别用替米沙坦（80 mg/d）及依那普利（20 mg/d）治疗2型糖尿病合并高血压及微量白蛋白尿患者，治疗5年，两者疗效也无显著不同。

B.ACEI与ARB的肾脏保护作用：ACEI与ARB通过血流动力学效应及非血流动力学效应发挥肾脏保护作用。a.血流动力学效应是指通过改善肾小球内“三高”（高压、高灌注及高滤过）发挥的效应。CKD时肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系统高血压易传入肾小球，导致球内“三高”，ACEI与ARB能降低系统高血压，故能间接改善肾小球“三高”状态。ACEI与ARB还能扩张肾小球入、出球小动脉，且扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉（与出球小动脉壁上AT1R 密度显著高于入球小动脉相关），故又能直接使肾小球内“三高”降低。肾小球内“三高”能加速残存肾单位的肾小球硬化，所以降低球内“三高”即能有效延缓肾损害进展。b.非血流动力学效应主要包括改善肾小球滤过膜选择通透性，Ang Ⅱ能使肾小球滤过膜上小孔变大，导致滤过膜选择通透性变差，ACEI与ARB阻断了Ang Ⅱ作用，故能改善肾小球滤过膜选择通透性，使尿蛋白（尤其中、大分子尿蛋白）排泄减少。保护肾小球足细胞，Ang Ⅱ能使足突隔膜上Nephrin丢失，使足细胞从基底膜上剥脱，损伤足细胞功能，ACEI与ARB阻断了Ang Ⅱ作用，故能保护足细胞。减少肾小球内细胞外基质（ECM）蓄积，AngⅡ能刺激肾小球细胞增加ECM合成，并减少ECM降解（AngⅡ及其降解产物Ang Ⅳ能与血管内皮细胞上血管紧张素4型受体，即AT4R结合，刺激纤溶酶原激活剂抑制物-1合成，而使纤溶酶及金属基质蛋白酶生成减少，进而抑制ECM 降解），ACEI与ARB阻断了Ang Ⅱ作用，故能拮抗上述效应，减少ECM蓄积，延缓肾小球硬化进展。

通常把降低系统高血压进而改善肾小球内“三高”延缓肾损害进展的机制称为“血压依赖性效应”，而把与降低系统高血压无关的其他保护机制（如直接扩张出球小动脉作用、改善肾小球滤过膜选择通透性作用、保护足细胞作用及减少ECM蓄积作用）统称做“非血压依赖性效应”。虽然全部降压药均具有血压依赖性肾脏保护效应，但是除ACEI及ARB 外，其他药物均无此非血压依赖性保护效应，因此ACEI及ARB的肾脏保护作用最强，且血压正常的CKD患者也能应用其保护肾脏。

C.ACEI与ARB的副反应：在副反应上，ACEI可引起咳嗽、血钾增高及血清肌酐（Scr）上升，后两者主要见于肾功能不全患者。其机制与特点为：ACEI 系抑制缓激肽降解，导致血中缓激肽、前列腺素及P 物质增多而引发咳嗽，ARB无此副反应。第2个常见副反应为血钾增高，ACEI可通过2个机制导致血钾增高，即减少醛固酮生成（醛固酮作用于肾小管能潴钠排钾）及增加前列腺素浓度（前列腺素能影响远端肾小管钠钾交换，减少钾离子排泌）。有报道ARB抑制醛固酮作用弱于ACEI，且对前列腺素无影响，故其致血钾升高副反应较轻。ACEI和ARB还可以导致Scr上升，ACEI能通过2个机制来扩张出球小动脉，即阻断Ang Ⅱ缩血管效应及增强缓激肽扩血管作用（缓激肽扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉），而ARB无后一作用，故其扩张出球小动脉效应较ACEI 轻，不易导致肾小球滤过率（GFR）显著下降及Scr水平增高。

用ACEI或ARB 治疗高血压肾病时，降血压的药物用量（每日常1～2片）与保护肾脏的药物用量常不同，后者需要大剂量。这是因为肾组织中Ang Ⅱ浓度远远高于循环中浓度（高60～100倍），因此只有大剂量ACEI及ARB 才能有效抑制肾组织中Ang Ⅱ，发挥非血压依赖性肾脏保护作用。此剂量到底多大目前尚无统一认识，但已有报道用到初始降压剂量的4倍或更多。不过，这必须严格遵守逐渐加量原则，并认真选择治疗对象（老年人、肾功能不全患者、血容量不足患者不宜）。由于中国人每天服2 片以上ACEI极易发生剧烈咳嗽，难以耐受，因此欲达“大量”往往选择ARB。

从前认为患者肾功能损害至Scr＞265 μmol/L（3 mg/dL）时即不能应用ACEI及ARB，因为此时残存肾单位已很少，必须依赖出球小动脉高度收缩来维持球内“三高”代偿排毒，如果给予ACEI或ARB，出球小动脉扩张，代偿机制破坏，Scr即可能异常升高，所以此时不宜再用ACEI及ARB。可是，以后临床实践并未证实这一推断。反之，2006年侯凡凡等发表的ESBARI试验显示，Scr＞265 μmol/L（3 mg/dL）时用贝那普利仍能有效延缓肾损害进展。尽管如此，肾功能不全到这一程度时肾脏排钾能力已很差，应用具有潴钾作用的ACEI或（和）ARB，一定要高度警惕高钾血症的发生，考虑到我国的具体情况，应强调在具有严格监测的条件下方可施行（表3.9）。

用ACEI或ARB 后Scr 值无变化或轻度升高（升高幅度＜30％）均属正常。后者多见于肾功能不全患者，这些患者残存肾单位的肾小球处于“三高”状态，用ACEI或ARB 后出球小动脉扩张，球内“三高”减低，GFR下降，Scr即可上升。此时千万勿停药！已有临床观察证实，有此Scr轻度升高者远期预后甚至比服药后Scr 不变者好，因为这表明患者的出球小动脉对ACEI及ARB敏感，用药能有效减低肾小球内“三高”，延缓肾小球硬化发生。但是，用药后Scr 值上升＞30％，乃至＞50％，即为异常。它主要见于肾缺血时，例如脱水、肾病综合征有效血容量不足、左心衰竭心搏出量减少、肾动脉狭窄等。在出球小动脉扩张的基础上，从入球小动脉灌入的血流再减少，当然会导致GFR 显著下降，Scr异常升高。这时应及时做如下处理：停用ACEI；寻找肾缺血病因，努力纠正；若能纠正，Scr下降至用药前水平，可以再用ACEI或ARB，若不能纠正（如肾动脉狭窄未做血管成形术），则不能再用这类药。还必须强调，如果患者已出现肾缺血，还继续盲目服用ACEI或ARB，则有可能诱发急性肾小管坏死，在老年人（可能存在肾动脉粥样硬化）更易发生。

高血压肾病患者可以安全应用AECI及ARB，两者在降压、减少蛋白尿和延缓肾功能不全方面疗效相当。药物的绝对禁忌证包括双侧肾动脉狭窄或孤立肾肾动脉狭窄、血管性水肿、过敏及孕妇。药物的不良反应为咳嗽、低血压、GFR下降及高血钾，使用过程中要加强对GFR的监测和评估。

除AECI及ARB 外，近年还涌现了2类阻断RAAS的新药。a.肾素抑制剂：2007年肾素抑制剂阿利吉仑（aliskiren）已于欧美国家上市，它能通过与肾素分子结合，阻断肾素催化活性，使血管紧张素原不能被裂解生成Ang Ⅰ。初步临床观察显示，该药降压效果强（与ACEI或ARB相当），作用持久（能24 h持续降压），对老年人与非老年人疗效一样；与ACEI、ARB、钙通道阻滞剂或利尿剂合用均能显著增强降压疗效；药物不良反应轻（与安慰剂相当）。已有报道阿利吉仑能减少尿蛋白及减轻肾脏炎症。尚没有可用的试验数据阐明阿利吉仑对高血压肾病患者的作用。然而，目前已有24 h动态血压监测研究评估了这类药物单独作用或联合用药的降压效果，结果显示，缬沙坦联合阿利吉仑降压效果更好，联合用药患者肾功能和血钾水平保持稳定。b.醛固酮受体拮抗剂：除肾上腺皮质球状带能合成醛固酮以内分泌形式发挥作用外，近年来肾脏局部（肾小球系膜细胞、近端肾小管水平细胞）合成醛固酮也已被发现，它们能以自分泌及旁分泌形式发挥效应。醛固酮不但能导致水钠潴留，升高血压，而且近年发现它还能刺激细胞（如近端肾小管上皮细胞）释放TGF-β，促进肾组织纤维化。所以，已有学者应用非特异醛固酮受体拮抗剂螺内酯（spironolactone）或2002年问世的选择性醛固酮受体拮抗剂依普利酮（eplerenone）进行临床治疗观察，发现它们不但能明显降血压，而且还能减少慢性肾脏病的尿蛋白排泄，与ACEI类药依那普利合用时疗效更显著。

②钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）。CCB类药物分为双氢吡啶类CCB及非双氢吡啶类CCB［如维拉帕米（verapamil）、地尔硫䓬（diltiazem）］2大类。它们能通过扩张血管减少血管阻力、排钠利尿减少血容量2个环节的作用起到降压作用。但是，20世纪末对双氢吡啶类CCB能否用于治疗肾实质性高血压曾发生过激烈争论，因为双氢吡啶类CCB 除降压外，还能对肾小球微循环发挥直接作用，而且此作用正好与ACEI及ARB相反，扩张入球小动脉强于扩张出球小动脉。因此有学者认为，这可以增加肾小球内“三高”，对保护肾脏不利。近年这一争论已被澄清，即能否应用双氢吡啶类CCB治疗肾实质性高血压，关键是看能否将系统高血压降到目标值。试验证明，只要把系统高血压降达目标值，降低高血压的效益（使系统高血压传入肾小球引发的球内高压被消除）已能克服其扩张入球小动脉的弊端，使肾小球内“三高”得以改善，此时双氢吡啶类CCB对病肾肯定有益。

上面谈到的双氢吡啶类CCB 主要是指L型钙通道CCB，如硝苯地平、尼卡地平及氨氯地平等，由于L型钙通道主要分布于入球小动脉壁，故这类CCB 扩张入球小动脉作用明显。但是，近年已问世一些能阻断T型钙通道的新型双氢吡啶类CCB，如同时阻断T、L及N型钙通道的贝尼地平（benidipine），同时阻断T及L型钙通道的依福地平（efonidipine）、马尼地平（manidipine）、尼伐地平（nilvadipine），及单纯阻断T型钙通道的咪拉地尔（mibefradil）等，它们对肾小球微循环的作用与L型钙通道CCB 完全不同。因为T型钙通道在入球及出球小动脉壁上同时分布，所以它们对入、出球小动脉的扩张作用相等，不会增加肾小球内“三高”，推测这些新型双氢吡啶类CCB在治疗肾实质性高血压上将有广泛应用前景。

此外，根据实验室资料，双氢吡啶类CCB还可能具有一些非血流动力学的肾脏保护效应。已有报道，该类药能减轻肾脏肥大，减少系膜组织对大分子物质捕获，减弱生长因子的有丝分裂反应，抑制自由基形成，增加一氧化氮合成，拮抗血小板聚集，改善线粒体钙负荷及降低残存肾单位代谢等。与ACEI及ARB比较，双氢吡啶类CCB还有如下优点：降血压效果强，疗效不受食盐入量影响（反而有不同程度的利钠效应），故而ACEI或ARB 降压疗效不佳时，常需并用CCB；无咳嗽副反应，不诱发高血钾，不升高Scr，肾功能不全或双侧肾动脉狭窄患者仍能应用，故在ACEI及ARB 用药禁忌时，仍可选用CCB。

CCB对脂质和糖代谢以及水、电解质平衡均无不良影响。其不良反应较其他血管扩张剂轻微，用于长期降压治疗时，绝大多数患者能够耐受，依从性较好。主要的不良反应是血管扩张所致的头痛、颜面潮红和踝部水肿，发生率＜10％，需要停药者仅占少数。踝部水肿的发生并非由于水、钠潴留，而是毛细血管前血管扩张所致。此外，不良反应还包括反射性心率增快。但若从小剂量开始逐步加大剂量，不良反应可明显减少、减轻。

③利尿剂。利尿剂为广泛使用的抗高血压药物，也是高血压肾病的基础降压用药，主要包括噻嗪类及其类似物、髓袢利尿剂、保钾利尿剂。

噻嗪类利尿剂主要有氢氯噻嗪、吲达帕胺、氯噻酮等，其作用机制均是增加钠的排泄而发挥作用。噻嗪类及其类似物作用于髓袢升支的皮质段和远曲小管、抑制钠氯交换，以减少远曲小管钠氯的重吸收，作用于集合管钾、钠的分泌，增加钾排出。利尿排钠作用是噻嗪类利尿剂降压作用的关键。在给药期间血容量减少，可激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统，提高血浆肾素活性和醛固酮水平，部分拮抗利尿剂的降压作用。ACEI和ARB能抵消利尿剂的上述反应，故这2类药与利尿剂合用降压作用明显增加。各种噻嗪类利尿剂生物利用度相似，但由于脂溶性不同，半衰期有很大差异，与血浆蛋白结合率较高，该药不易经肾小球滤过。该类药物对老年人、有水钠潴留者降压作用尤为明显。大多数患者的初始剂量宜低。氯噻酮和吲达帕胺已被证实有降低心血管事件发生风险的作用，甚至对1～3 b期慢性肾脏病患者也有效。有研究表明，氯噻酮在延缓3期慢性肾脏病进程中具有与ACEI相似的疗效。已有指南明确提出，将噻嗪类利尿剂归为继RAAS阻断剂和CCB 之后，对心血管高风险患者和高血压患者同样有效的药物。

袢利尿剂作用在髓袢升支部位，除抑制钠、氯、钾进入该段的肾小管上皮细胞外，也抑制钙、镁、钾的重吸收，袢利尿剂口服易吸收，起效快，但半衰期短、生物利用度个体差异较大，血浆蛋白结合率高。抗高血压效果并不较噻嗪类强，但不良反应明显，故只用于噻嗪类无效或高血压危象患者。袢利尿剂对于较晚期的慢性肾脏病患者［（eGFR＜30 mL/（min·1.73 m2）］或伴有严重蛋白尿患者可能是必需的。

目前尚没有研究分别评估任何一种利尿剂对于进展期慢性肾脏病患者的特殊价值。

④β-肾上腺素受体阻断剂。一般认为β受体阻滞剂的抗高血压作用，主要与其阻断β受体有关，β受体阻滞剂抑制心肌收缩力，减慢心率，使心排血量减少，因而起到降低血压的作用。在大部分最新的治疗指南中，β受体阻滞剂不是降压的一线药物。然而，β受体阻滞剂对于一些同时伴有交感活性增加和心血管事件风险增加的高血压肾硬化患者仍是有效的。与其他抗高血压药物相比，其优点为不会引起体位性低血压，较少引起头痛和心悸。常见的不良反应有支气管痉挛、房室传导阻滞和窦房结功能障碍等。普萘洛尔降低肾血流及GFR，故高血压肾病患者应用普萘洛尔时，须定期测定血清肌酐及尿素氮水平。α、β受体阻滞剂卡维地洛和具有扩血管作用的β1受体阻滞剂奈必洛尔对糖脂水平均无影响。另外，卡维地洛可减低终末期肾脏病患者的扩张型心肌病患者心血管事件的发生率和死亡率。因此，对于高血压肾病患者，具有扩血管活性的β受体阻滞剂被推荐使用，且可作为降低心血管事件风险和控制血压的辅助用药。

⑤抗高血压药物的合理应用。一种RAAS抑制剂并不能完全抑制该系统，从理论上说ACEI与ARB 联合应用，两者在Ang Ⅱ合成及AT1R 2个水平阻断RAS，扩大了两药单独应用的效果。但就目前的研究结果来看，与单药治疗相比，联合治疗并未改善全因死亡或心血管死亡率。同时，联合治疗低血压、高钾血症、急性肾衰等副反应的发生率更高。因此不推荐联合抑制RAAS。

针对高血压肾损害，要把高血压降达目标值常需联合应用降压药，首选ACEI或ARB配合小剂量利尿药应用。小剂量利尿药排钠，能增强ACEI、ARB 降压疗效；对高血容量患者适量利水，也能帮助降低血压。利尿药一定不能过量，如果出现血容量不足，Scr 将会异常增高（超过基线的30％）。肾功能不全患者还要参考Scr水平选用利尿药：Scr＜159 μmol/L（1.8 mg/dL）时，可用噻嗪类利尿药；而Scr＞159 μmol/L（1.8 mg/dL）时，则只能用袢利尿剂，因为此时噻嗪类利尿药已无疗效。如果上面2种降压药不能将血压下降达标，则再加CCB。包括双氢吡啶类及非双氢吡啶类CCB。由于双氢吡啶类CCB 较安全，可逐渐加量至中等剂量。如果血压还不能达标，就应测量患者心率，参考心率选择下一配伍药物。心率较快（＞70次/min）宜加用β受体阻滞剂或α及β受体阻断剂；心率偏慢（＜70次/min）则应将非双氢吡啶类CCB改为双氢吡啶类CCB。如果血压下降仍不满意，最后只能再加其他降压药，包括α受体阻滞剂、中枢性降压药及外周血管扩张药等。需要强调的是，无论采用哪种单药或联合治疗方案，血压控制达标都是第一位的。

各类降压药的强适应证见表3.10。

2）他汀类降脂药

高脂血症不是慢性肾脏病的主要原因，目前还缺乏其与慢性肾脏病快速进展相关的研究证据。尽管如此，有荟萃分析发现他汀类药物对合并心血管疾病的慢性肾脏病患者有轻度延缓肾功能下降的作用。他汀类药物（statins）是3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶A（3-hydroxy-3-methylglutaryl Co-enzyme A，HMG-CoA）还原酶的抑制剂，具有较强的降脂作用，临床上被广泛用于高脂血症的治疗。以往临床应用他汀类药物主要利用其降脂作用，而最近大量研究发现，他汀类药物具有降脂以外的多种作用，包括抗炎、免疫调理及直接抑制系膜细胞增生和系膜基质增加等，这些作用无疑对延缓慢性肾脏病进展具有重要意义。

他汀类药物治疗肾脏疾病的作用机制如下：a.降脂相关的肾保护作用。最早解释他汀类药物的肾保护作用机制首先考虑的是他汀类药物的降血脂作用。尽管缺少直接的证据，但有不少学者根据高脂血症和肾脏的密切关系，推断他汀类药物通过降低血清中的LDL水平可以减少肾脏系膜区和小管间质中脂蛋白的沉积，同时降低肾小球毛细血管袢内压，改善肾脏局部异常的血液流变学指标。他汀类药物可以通过降低体循环的血脂水平，间接地对肾脏产生多方面的保护作用。b.对肾脏固有细胞的作用。近年来的生物化学研究发现他汀类药物对甲羟戊酸途径的阻断，不仅使细胞内胆固醇产生减少，更使一些非甾体类异戊二烯化产物生成下降。几项各自独立的有关他汀类药物作用机制的动物试验研究发现，他汀类药物减轻动脉内膜增生、阻止粥样硬化斑块形成以及预防器官排异的作用同其降低胆固醇水平的作用无关，这从体内研究的水平提示了他汀类药物非降脂相关作用的存在。他汀类药物的肾保护作用部分是通过非降脂依赖的肾保护作用来实现的。c.对单核巨噬细胞功能的影响。单核细胞黏附于动脉内皮细胞，在趋化因子的作用下浸润至内皮下，摄取大量脂蛋白。形成载胆固醇酯的巨噬细胞即泡沫细胞是动脉粥样硬化（AS）早期的重要特征。同样浸润至肾脏的单核巨噬细胞在肾脏形成泡沫细胞，也是增强肾小球硬化的重要特征。他汀类药物通过抑制MCP-1等趋化因子的表达，可以强力阻止单核细胞在病变部位聚集。目前认为，局部炎症反应是粥样硬化斑块形成的重要原因之一，多种他汀类药物能通过上调内皮细胞过氧化物酶体增殖物激活受体α 来减少IL-1β、IL-6及COX-2等致炎性细胞因子的表达，从而阻止粥样硬化的形成。d.他汀类药物对血管内皮细胞功能的影响。他汀类药物除了可以直接抑制血管内皮细胞的增殖以外，还可以通过减少内皮素的合成，增加NO的产生来稳定内皮细胞功能。他汀类药物通过改善内皮细胞功能，抑制单核细胞与内皮细胞的黏附，能在是期阶段阻止动脉粥样硬化的形成。e.他汀类药物对血管平滑肌细肥的影响。血管平滑肌细胞增生和管壁粥样硬化是引起血管狭窄的重要原因，而肾动脉、肾小动脉的狭窄是导致缺血性肾病的直接原因。研究发现洛伐他汀剂量依赖性地抑制体外培养的人血管平滑肌细胞（VSMC）的增殖和迁移。f.降低血清炎性标记物及细胞因子。他汀类药物不仅能有效降低血管局部的炎症反应，还能抑制全身炎症反应。g.免疫调理作用。他汀类药物具有免疫调理作用。普伐他汀及辛伐他汀能够抑制体外培养的淋巴细胞的功能。

总之，他汀类药物不仅可以降低体循环的胆固醇水平，还可以对多种肾脏固有及相关细胞的生长、信号传导等产生抑制作用。有关他汀类药物非降脂依赖的肾保护作用的研究是对此类药物在肾脏作用机制的补充和提高。尽管由于实验所用他汀类药物剂量较大，有人对其降脂以外的作用提出质疑，但已经发现他汀类药物一些新的作用点，这为临床预防和治疗心血管疾病以及慢性肾脏疾病提供了很好的理论基础，其降脂以外作用带来的临床效应还需临床试验加以客观评价。虽然他汀类药物作为一种降脂药物已得到广泛应用，但在肾脏疾病的防治领域可能具有更为广阔的应用前景，值得进一步深入研究。贝特类也具有心脏与肾脏保护作用，但是非诺贝特可能导致血肌酐升高。贝特类药物在肾功能减退时应减量，以减少横纹肌溶解等不良反应。

3）抗凝及改善循环的药物

实验研究显示，应用抗凝药物（肝素、华法林）、促纤溶（尿激酶）、抗血小板（双嘧达莫、阿司匹林）药物和活血化瘀中药等可具有防止或减少肾小球内凝血、改善肾脏微循环和抑制继发性炎症反应与纤维化等作用，这对延缓高血压肾病的进展至关重要，但需要大样本的前瞻对照临床研究证实。但目前对各种增生性肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎和糖尿病肾病以及肾功能不全，都有抗凝、促纤溶治疗有效的报道。

①抗血小板治疗的有效性。无论对肾上腺皮质激素抵抗性肾病综合征患者，还是对慢性肾小球肾炎患者，多中心、双盲对照研究均显示抗血小板药双嘧达莫具有明显降低尿蛋白，改善肾功能作用。双嘧达莫与阿司匹林合用、双嘧达莫与华法林合用对膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、IgA 肾病等均有降低尿蛋白、改善肾功能疗效。即使对先天性多囊肾患者，抗血小板药dilazep 也具有减轻尿蛋白作用。此外，在某些动物实验和个案报道中，噻氯匹定也显示了降低尿蛋白、改善肾功能的疗效。

②抗凝治疗的有效性。许多动物实验证实肝素具有抑制系膜细胞增生、减少免疫复合物在肾小球基底膜的沉积、改善肾小球基底膜的电荷屏障，减少尿蛋白的作用。在临床上，肝素、LMWH在明显地改善肾病患者异常的凝血活性的基础上，对于肾病综合征患者，能减少尿蛋白、改善肾功能；特别对于增生性肾炎抗凝治疗具有良好疗效。肝素和低分子肝素能抑制抗双链DNA 抗体和免疫复合物在肾组织的沉积，从而减轻狼疮性肾炎。华法林能明显延缓糖尿病肾病患者肾功能的进展速度。

③促纤溶治疗的有效性。户村等在一项日本全国性的研究中报告了尿激酶每日6万单位、连续应用2 周对增生性肾炎、新月体性肾炎和膜性肾病患者具有良好疗效。治疗后尿蛋白减少24％，内生肌酐清除率上升16％。Miura等以血清肌酐2 mg/dL以下、组织学上为中重度病变的进展性IgA 肾病患者为对象，以单纯抗血小板治疗患者为对照，观察抗血小板药物合并尿激酶的疗效。尿激酶每天6万单位连续14 d 后，每周6万单位一次静注，平均应用61个月（13～117个月）。结果显示，并用尿激酶组患者有明显的尿蛋白减少和肾功能改善。

总之，肾小球疾病患者存在肾小球内和血液的高凝状态，凝血活性亢进，纤溶活化相对不足。由此易合并血栓、栓塞性疾病，并促进肾纤维化进程，加重肾功能的恶化。凝血纤溶的紊乱和凝血酶、纤维蛋白生成增多、PAI-1的高表达以及凝血酶受体与尿激酶受体的活化在肾脏疾病进展和肾组织纤维化的进程中具有重要作用。因此，抗凝、促纤溶治疗作为肾病疾病的辅助治疗不仅可预防血栓形成，而且能减轻其病变，延缓病程进展。

4）中医中药

北京协和医院从20世纪70年代开始应用大黄牡蛎公英汤治疗慢性肾功能不全。原南京军区总医院解放军肾脏病研究所的研究证实中药大黄可延缓慢性肾功能不全的进展。黎磊石等通过动物实验证实，大黄可减轻残余肾单位氧耗和高代谢，抑制残余肾单位代偿肥大，抑制系膜增生，延缓肾功能衰竭的进展。此外，还有改善慢性肾功能衰竭的脂质紊乱、抑制蛋白质分解、调整机体氮质代谢、促进氮质的重新利用、改善慢性肾功能衰竭时的血清氨基酸谱等作用。

研究发现，长期口服小剂量大黄制剂能有效延缓慢性肾脏病的进展，其疗效优于饮食疗法，大黄与饮食疗法以及卡托普利联合治疗的疗效较好，大黄治疗期间慢性肾功能不全患者的临床症状改善，较好地维持了患者的营养状况，改善了蛋白质代谢。大黄治疗慢性肾功能不全有效、安全、简便且经济，是慢性肾功能不全患者长期治疗的首选药物之一。临床观察还表明，尽管ACEI和大黄的作用方式不同，前者主要通过调节肾小球的血流动力学，后者则主要影响肾脏固有细胞的代谢。但两者联合应用对延缓慢性肾功能不全的进展疗效更好。

北京协和医院等应用生大黄、蒲公英、牡蛎煎汤口服，可使慢性肾功能衰竭的纳差、恶心、呕吐等症状减轻，并使尿素氮水平下降，粪便氮排除量增多，但长期治疗须注意补充蛋白质［0.6～0.8 g/（kg·d）］以防止发生负氮平衡。

国内其他单位分别对冬虫夏草、黄芪当归合剂、川芎等进行研究，它们均有不同程度改善或延缓慢性肾功能衰竭的作用。其主要作用机制包括减低肾小球的高灌注和高滤过、抑制肾脏细胞增生及代偿性肥大（如大黄、黄芪）；抗脂质过氧化，保护抗氧化酶活性（如银杏叶、人参皂苷）；改善机体蛋白质代谢，提高机体免疫功能（如黄芪当归合剂、冬虫夏草、淫羊藿）；扩张血管降低血压，改善微循环、缓解组织缺血缺氧状态，抑制间质纤维化（如丹参、川芎、冬虫夏草）。

高血压肾病进展至慢性肾衰竭时，病位广泛，常涉及肾、脾胃、肝、肺、心、三焦等。病因病机错综复杂，以本虚标实为基本病机；本虚有气、血、阴、阳之不同，标实有湿、热、瘀、毒等差异。常表现为正虚邪实、虚实夹杂的证候特点，并且呈现出多虚并存、多实互见和诸多虚证及实证交互错见。常见的基本证型包括正虚与邪实两大方面，其中常见的正虚证型主要有气虚证、血虚证、阴虚证和阳虚证，常见的标实证型主要有水湿证、湿热证、血瘀证和溺毒证，这些基本证型是贯穿始终的主要表现。而复合证型是由2种或2种以上的基本证型所构成的多元证候的组合。临床上从辨识基本证型入手，依据临床实际，通过诸多基本证型的叠加，以达到辨识复合证型的目的。

慢性肾衰竭的中医基本正虚证型分为气虚证、血虚证、阴虚证及阳虚证4型。

①气虚证：气虚证是肾脏病久延不愈致肾元亏虚，从而使整个脏腑功能减退的证候。临床上以少气、乏力、动则气促、脉弱为辨证要点。常见的有肺肾气虚证或脾肾气虚证。临床表现：神疲乏力，少气懒言，动则气促，自汗易外感，纳差便溏，舌胖有齿痕，脉弱。

②血虚证：血虚证的特征是贫血，血液亏虚、脏腑及四肢百骸失养，表现为全身虚弱，临床上以面、唇、舌、甲等皮肤黏膜组织黯淡无华。临床表现：面色无华，唇甲色淡，经少色淡，舌胖质淡，脉细。

③阴虚证：阴虚证主要是指体内津液精血等阴液亏少而无以制阳，滋润、濡养等作用减退所表现的阴伤失养和阴虚生热等证候。临床以形瘦、舌红、虚热、口干、脉数为辨证要点。常见的有肝肾阴虚证。临床表现：潮热汗出，或有盗汗；口干咽燥、目涩；大便干结；手足心热或五心烦热；腰酸乏力或眩晕耳鸣；舌瘦红少苔，或有裂纹；脉细数。

④阳虚证：阳虚证是指体内阳气不足，其温煦、推动、蒸腾、气化功能减退所表现的虚寒证。临床以畏寒肢冷、尿少浮肿、小便清长或夜尿频多、苔白滑、脉沉迟无力为辨证要点。常见的有脾肾阳虚证。临床表现：畏寒肢冷；腰膝畏寒；面浮肢肿；小便清长或夜尿频多；舌胖苔白或水滑；脉沉迟无力。

慢性肾衰竭的中医基本标实证型分为水湿证、湿热证、血瘀证及溺毒证4型。

①水湿证：水湿证以水湿泛滥、阻滞气机、脾失健运为病机特点，临床以水肿、困重、胸闷、腹胀、便溏等为辨证要点。临床表现：面肢浮肿，甚至伴有胸水、腹水和阴部水肿；肢体困重、酸楚；胸闷腹胀；纳呆便溏；舌淡胖苔白腻，脉濡或缓。

②湿热证：湿热证以湿热蕴蒸和气机瘀滞为主要病机，临床辨证以胸腕烦闷，口苦口黏，大便黏滞，小便短赤、灼热涩痛为要点。临床表现：头重且沉；胸腕烦闷；口苦口黏，渴饮不多；纳呆泛恶；尿急而频，灼热涩痛或滴沥刺痛，尿色黄赤混浊，或血尿，或尿有砂石；大便黏滞不爽；舌质红苔黄腻，脉濡数或滑数。

③血瘀证：血瘀证是由离经之血不能及时排出或消散而停留在局部，或血行不畅、流动迟缓或血滞脉中或某个器官之内，聚而不散，称为瘀血，由瘀血内阻而产生的证候，称为血瘀证。血瘀证以刺痛、肿块、出血、失荣和皮肤黏膜等组织紫暗及脉涩为辨证要点。血液的高凝状态或高黏状态可作为辅助诊断血瘀证的依据之一。临床表现：痛有定处，夜间加重；肢体刺痛、麻木，或偏瘫；肌肤甲错；口唇紫暗、舌质黯淡或有瘀斑、舌下脉络色紫怒张；脉涩或结代。

④溺毒证：溺毒证是以肾元衰败、溺毒蕴聚、壅滞三焦、动血扰神为主要病机。溺毒是一类具有黏滞、重浊、稠厚、污秽特性的内生病理产物和致病因素，临床辨证以呕恶纳呆、口腻味臊、神识呆钝为要点。临床表现：呕恶纳呆；口腻味臊；神识呆钝，或烦闷不宁；皮肤瘙痒；哑血或便血；舌苔污浊垢腻，脉滑数。

慢性肾衰竭的中医治疗原则是辨证论治，根据其临床复合证型制订其治疗方案。早期多见气虚证、阴虚证和阳虚证夹杂水湿证；中期常见气阴两虚证、阴阳两虚证夹杂湿热证和血瘀证；晚期多见气血阴阳俱虚证夹杂溺毒证。如气血阴阳俱虚证：气虚证+血虚证+阴虚证+阳虚证；治法：益气补血，温阳滋肾；主方：金匮肾气汤合当归补血汤加减。血瘀水湿证：血瘀证+水湿证；治法：化瘀利水；主方：桃红四物汤合五芩散加减。湿热溺毒证：湿热证+溺毒证；治法：清热除湿镯毒；主方：四妙散合苏叶黄连汤合调胃承气汤加减。

5）补充碳酸氢盐

高血压肾病进展过程中，健存肾单位生成NH3 增多，当肾单位损害达75％以上或GFR＜20 mL/min时，可发生代谢性酸中毒。酸中毒发生的机制有：a.GFR＜20 mL/min时，净酸排泄能力减退，每日潴留10～20 mmol的H+。H+排泄减少主要是NH3 生成减少，排泄减少。b.功能肾单位丧失后磷酸盐和硫酸盐滤过减少，可滴定酸排泄减少。持续的代谢性酸中毒常引起不良反应。一方面，代谢性酸中毒可以引起体内分泌代谢改变产生不良作用，酸中毒使肌糖原利用减少，体内蛋白质分解增加，氨基酸氧化及尿素和尿酸产生增多，加速肾脏病变的进展。代谢性酸中毒还可导致维生素D 转化障碍，增加尿钾、尿钠和尿钙的排泄而加重肾性骨病。酸中毒使残余肾单位产氨增多，加重肾小管间质炎症损害。此外，机体为了保持血pH 值在基本正常范围，产生“酸中毒矫枉失衡”。在机体对酸中毒的反应重，糖皮质激素、胰岛素、胰岛素样生长抑制1（IGF-1）和甲状旁腺素起重要的作用。骨骼对酸的缓冲和肾脏钙的排泄增加引起了负钙平衡。随着肝脏中谷氨酰胺合成和肾脏谷氨酰胺摄取，泛素蛋白酶体的蛋白水解酶系统和支链酮酸氢酶活化，引起负氮平衡及肌肉量减少。

因此，纠正酸中毒有助于避免或减轻上述反应，可降低高血压肾病患者骨骼和肌肉中钙、蛋白质和氨基酸的丢失，抑制骨骼和肌肉分解，有利于营养的维持和肾脏功能的保护，延缓高血压肾病的进展。一项134例患者的肌酐清除率为15～20 mL/（min·1.73 m2），血清浓度16～20 mmol/L，随机入组给予口服碳酸氢钠600 mg 每日3次或安慰剂，2年后，碳酸氢钠治疗能延缓肌酐清除率的下降，终末期肾脏病发生率更低。另外一项研究纳入120例高血压合并慢性肾脏病患者，GFR为60～90 mL/（min·1.73 m2），尿白蛋白/肌酐比值200～2 000 mg/g，随机给予碳酸氢钠、氯化钠或安慰剂病随访5年，与氯化钠和安慰剂相比，碳酸氢钠治疗组GFR下降更慢且随访过程中尿白蛋白/肌酐比值下降。因此，在碳酸氢盐水平低的慢性肾脏病患者推荐补充来延缓肾功能进展。

治疗的目标是使血浓度恢复正常水平。可遵循如下原则：a.首先应排除潴留的酸阴离子是可代谢的，如β-羟丁酸、乙酰乙酸、乳酸等。当组织灌注、缺氧和代谢改善后会转换成，且可发生碱中毒。这些物质被称为潜在的。而尿毒症时潴留的酸阴离子，其排泄有赖于肾功能的改善和NH3的生成，以补充的不足。b.代谢性酸中毒血pH 值低于7.20时，心肌收缩力降低，易发生充血性心力衰竭。此时，不论有无潜在的均应补碱，将血pH 值提高至7.20，逐渐将血提高至20～22 mmol/L。c.静脉注射碳酸氢钠纠正严重酸中毒时不宜过快，24 h内将pH 值提高至7.20即可。d.首选口服碳酸氢钠，由于尿毒症时净酸生成减少，每日补充30～40 mEq碳酸氢钠（相当于2.5～3.5 g）即可维持血在正常水平。此剂量所含的钠不会导致容量过度负荷和高血压。也可口服碳酸钙3～6 g/d，以减少钠的摄入，且可作为磷结合剂。e.治疗过程中密切观察血电解质的变化，需要时每小时测一次。特别是血钾、血pH 值增高时血钾会陡然降低。f.透析患者透析液需个体化。患者的H+生成速度、分布容积（透析间期体重增长）、透析技术（膜通透性、超滤率、血液和透析液流速、透析间隔时间）均影响酸碱平衡。用迅速纠正酸中毒可引起嗜睡、神志不清、低钾血症和心律失常。

6）纠正贫血

随着高血压肾病进展，肾小球滤过率逐渐降低，贫血普遍存在。贫血是导致患者生活质量受损以及功能降低的一个主要原因。同时也与该类患者住院风险、心血管不良事件，认知功能障碍以及死亡相关。有报道血红蛋白每降低10 g/L（1 g/dL），左心室肥厚的发生率增加49％；而每提高10 g/L（1 g/dL），左心室肥厚的风险性可降低6％。因此对于非透析慢性肾功能衰竭患者的严重贫血应予重视。

肾性贫血的原因主要有以下几方面：a.促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）的相对缺乏。EPO的相对缺乏是肾性贫血的主要原因。EPO是一含有166个氨基酸残基的单多肽链，分子量为30.4 kD，90％在肾脏产生。EPO的主要靶细胞是骨髓红系集落形成单位（CFU-E），经EPO 刺激后CFU-E可增殖并分化为幼红细胞。CKD患者随着残余肾功能的减少，EPO产生不足。虽然血浆EPO水平在“正常”范围内（6～30 mU/mL），但是并不能增加到像其他原因引起的同等贫血程度时所应达到的水平（＞100 mU/mL），这是由于残存的肾组织不能对贫血时的缺氧刺激产生足够的应答反应。b.铁缺乏。铁缺乏在慢性肾衰竭及透析患者中是非常常见的。这主要与摄入不够、透析丢失（1～3 g/年）以及各种原因造成的失血有关。铁缺乏使亚铁血红素和珠蛋白的合成缓慢，影响红细胞的生成。c.失血。慢性肾衰竭患者由于存在血小板的功能障碍，常有出血倾向；加之每次透析时血液透析器及管路残血、凝血，以及每月常规化验取血等，均参与了贫血的发生。d.叶酸和维生素B12 缺乏。当缺乏叶酸和维生素B12时，出现脱氧核糖核酸的合成障碍，有核红细胞凋亡增加导致成熟停滞，非有效的红细胞早期成熟，出现大细胞性贫血。e.红细胞寿命缩短。慢性肾功能不全时红细胞生存期缩短的原因可能是体内蓄积的某些毒素损伤了红细胞膜上的三磷酸腺苷酶，从而导致钠-钾泵功能障碍，使红细胞脆性增加。此外，某些患者存在的微血管病变可导致微血管病性溶血。f.甲状腺旁腺功能亢进。继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾衰竭患者的常见并发症，研究发现，甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）通过下调骨髓红系干细胞上的EPO受体表达，抑制骨髓红细胞的生成。此外、严重的甲状旁腺功能亢进可以导致纤维性骨炎，对骨髓造血产生影响。g.铝中毒。慢性肾衰竭患者由于应用含铝的制剂（如含铝的磷结合剂等）和（或）透析用水铝含量高，常常会导致铝中毒。铝可以损害铁的转移、利用，抑制铁与原卟啉结合，阻抑血红素的合成。h.尿毒症毒素及红细胞生成抑制因子的存在。一些研究表明，慢性肾衰竭时体内存在的毒素及红细胞生成抑制因子可以抑制骨髓CFU-E 生长，有些研究显示对红细胞集落形成单位（BFU-E）的增殖也有抑制作用；另外可抑制红细胞膜钙泵活性，使红细胞内钙增加，红细胞脆性增加，寿命缩短。i.与透析相关的溶血。可能的原因如下：透析液污染：如氯胺、硝酸盐等；使用低渗透析液或过热透析液；应用甲醛作为复用的消毒剂，可以产生抗N型红细胞抗体；血泵的转动导致机械性红细胞损伤；高血流量通过狭窄的静脉导管或穿刺针使红细胞受损。

在肾脏病生存质量指导（K/DOQI）关于慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）贫血治疗的指南中，限定了成年男性Hb＜13.5 g/dL，成年女性Hb＜12.0 g/dL，则诊断为贫血，并需进一步的评价。对于CKD患者出现的贫血，首先应该分析贫血的原因，特别是当贫血的程度与肾功能不一致，有铁缺乏的证据或存在白细胞或血小板减少时。因为EPO 缺乏不是造成CKD患者贫血的唯一原因。因此，开始给予红细胞生成刺激素（erythropoiesisstimulating agent，ESA）治疗前应该进行相应的实验室检查除外可能的其他因素，这些因素的存在常常会影响ESA的治疗效果。

参与慢性肾脏病贫血的因素见表3.11。

按照K/DOQI 工作组关于CKD患者贫血的临床实践指南的建议，CKD患者评价贫血应该检测的指标包括：a.全血细胞计数：除血红蛋白外，红细胞参数（红细胞平均血红蛋白量、红细胞平均体积、红细胞平均血红蛋白浓度）、白细胞计数及血小板计数。b.绝对的网织红细胞计数。c.血清铁蛋白用来评价体内储存铁的情况。d.血清转铁蛋白饱和度（TSAT）或网织红细胞血红蛋白含量，评价用于红细胞生成的铁的充分性。

K/DOQI 工作组提出ESA 治疗的靶目标值是11～12 g/dL。这一目标值的界定，主要根据临床的转归，包括所有原因的死亡率、非致命的心血管事件、左心室肥厚、住院治疗、生活质量、输血的需求、通路血栓、其他血栓形成事件、血压的变化、血透患者透析的充分性、非透析患者肾脏病的进展等。较高的Hb水平带来了患者预后的改善：有较低的死亡率、住院频率及其左室肥厚的减轻。但需要注意的是，K/DOQI 工作组指出，目前没有足够的证据表明，需要把Hb 常规维持在≥13 g/dL，但同时指出应提倡个体化治疗，应根据患者的不同情况进行血红蛋白靶目标值的调整。

肾性贫血患者使用红细胞生成刺激素（ESA）治疗时，开始治疗的剂量要根据患者的血红蛋白水平、可能的监测频率及临床情况决定。治疗开始的目标是每个月血红蛋白增长1～2 g/dL，能否达到这一目标，与患者群、给予的剂量、频率及给药途径等有关。在2007年K/DOQI 关于CKD 贫血治疗的指南中，建议成人皮下注射剂量应为每周每千克体重80～120 IU（通常每周6 000 IU），每周分2～3次注射。应用ESA 治疗，应警惕相关副反应。a.高血压：大约20％的肾性贫血患者接受ESA 治疗后会出现高血压或高血压的加重。ESA相关的高血压发病机制目前还不清楚。推测可能与血管壁的反应性增加以及红细胞增加引起的血流动力学变化有关。因此K/DOQI 工作组建议慢性肾脏病患者在接受ESA 治疗后都应该监测血压，特别是在开始使用的时候。一般没有必要因高血压停止ESA的治疗，除非是难以控制的进行性高血压。但是如果发生高血压脑病，在临床情况稳定以前，则应该停止使用ESA。b.透析通路血栓：没有足够的证据表明使用促红细胞生成素的血液透析患者增加了通路血栓（包括自体动静脉内瘘和聚四氟乙烯移植血管）的发生率。因此认为没有必要增加对血管通路的监测及应用更多的肝素。但有研究报告，随着目标血红蛋白水平的增加，血管通路血栓形成的危险可能增加。c.高钾血症：尽管有在应用促红细胞生成素治疗中发生高钾血症的报告，但多数资料表明使用促红细胞生成素的患者高钾血症的发生率并没有显著的增高。因此，K/DOQI 工作组认为使用促红细胞生成素的透析患者不需要比未使用促红细胞生成素者进行更多的血钾监测。d.单纯红细胞再生障：CKD患者接受ESA 治疗后出现抗外源性及内源性促红细胞生成素的抗体是少见的。

对ESA 治疗低反应的定义为在一定剂量的ESA 治疗下，血红蛋白水平反而下降或维持一定的血红蛋白水平，所需ESA 剂量显著增加；或者促红细胞生成素的剂量已经超过每周每千克体重500 IU，Hb水平仍不能超过11 g/dL。最常见的导致促红细胞生成素反应不足的原因是铁缺乏。在铁充足时，对促红细胞生成素反应不足，应考虑如下原因，并纠正可逆因素如感染/炎症、慢性失血、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病（如地中海贫血、镰状细胞贫血）、叶酸或维生素B12 缺乏、营养不良等。

对于非透析CKD患者贫血的主要原因是促红细胞生成素的相对缺乏。然而，在多数晚期尿毒症或血液透析患者中，铁缺乏是常见的。对于非透析的CKD 伴贫血的患者，补充铁剂是基础治疗。对于接受ESA 治疗的患者补充铁剂可以避免铁缺乏，减少ESA的剂量。因此应该根据患者体内铁的状况，有效应用铁剂以避免机体铁储备不足以及红细胞生成时可利用铁的缺乏。对于CKD 贫血管理的最新临床指南建议，当TSAT 低于30％及血清铁蛋白浓度低于500 ng/mL时，予以静脉铁剂补充或短期口服铁剂。

关于给予铁剂的途径，目前尚无足够的证据支持非透析的CKD患者使用静脉铁剂优于口服铁剂。因此对于非透析的CKD患者可以根据临床情况采取口服或静脉的方法。需要注意的是，如果使用右旋糖酐铁，应该准备好抗过敏及复苏的药物并且对医务人员进行相关的抢救训练。目前静脉铁剂有3种：右旋糖酐铁、蔗糖铁及葡萄糖酸铁，所有种类的静脉铁剂都有可能发生急性副反应，偶尔很严重，包括低血压等。

7）纠正肾性骨病

钙磷代谢紊乱及骨病是慢性肾功能不全特别是透析患者的重要并发症之一。大量证据表明，高磷血症、增高的钙磷乘积和甲状旁腺功能亢进可以导致血管钙化和发生心血管事件的危险性增加，与透析患者增加的患病率及死亡率相关。2005年在KDIGO 召开的矿物质代谢及其骨病的会议上明确提出慢性肾脏病时的矿物质和骨代谢异常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MB）是全身性（系统性）疾病，常具有下列一个或一个以上表现：钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；血管或其他软组织钙化。

随着CKD的进展，患者由于钙的摄入不足，特别是肾脏1-α 羟化酶的产生减少导致1，25-二羟胆钙化醇的缺乏，影响了钙的吸收，引发低钙血症。肾小球滤过率（GFR）低于60 mL/（min·1.73 m2）的患者血中总钙和游离钙水平常常（但并不总是）降低。研究显示，低钙血症是骨病、继发性甲旁亢和（或）死亡率增加的危险因素。因此，恰当地治疗低钙血症对于慢性肾脏病患者非常重要。根据美国NKF K/DOQI 临床实践指南的建议，当患者校正的血清总钙水平低于实验室中所应用的正常值低限［＜8.4 mg/d（2.10 mmol/L）］且伴有以下情况时应该接受提高血清钙水平的治疗：

①有低钙血症的症状，例如感觉异常、Chvostek’s和Trousseau’s 征、支气管痉挛、喉痉挛、手足搐搦和（或）癫痫发作。

②血浆中iPTH的水平高于慢性肾脏病患者的分期目标范围。对低钙血症的治疗包括给予钙盐例如碳酸钙和（或）口服活性维生素D。美国NKF K/DOQI 临床实践指南建议，CKD3～4期［GFR为15～59 mL/（min·1.73 m2）］的患者应将血钙水平维持在正常范围内；CKD5期［GFR 小于15 mL/（min·1.73 m2）或行透析治疗］的患者应尽可能将血钙水平维持在正常值范围的低限。

成人体内有磷400～800 g，经饮食摄入的磷20％～30％通过胃肠道排泄，70％～80％从肾脏排泄。随着肾功能的下降，患者进入CKD 3～4期时血磷开始升高，机体凭借PTH及FGF23的代偿性升高仍能维持磷稳态。但CKD 4～5期时，肾脏损伤严重，GFR下降至正常水平的30％，即使PTH和FGF23 维持在高水平，也不能纠正肾脏磷排泄的减少导致的高磷血症。

已有的证据支持血磷水平高于或低于正常，都和预后不良包括死亡率有关系。因此从减少CKD患者发病率和病死率的目的出发，美国NKF K/DOQI 临床实践指南建议，CKD3期、4期的患者的血磷控制在2.7～4.6 mg/dL（观点），CKD5期患者维持在3.5～5.5 mg/dL（证据）。

高磷血症的治疗首先应该限制磷的摄入，CKD3期、4期的患者，当血磷大于4.6 mg/dL时以及CKD5期的患者血磷大于5.5 mg/dL时，每日磷的摄入应控制在800～1 000 mg。如果通过饮食中磷的限制不能将血磷控制在目标值，则应使用磷结合剂。常用含钙的磷结合剂有碳酸钙（含钙40％）及醋酸钙（含钙25％）。要确保合适的剂量及餐中服用以更好地发挥结合磷的作用。但对高血钙或合并严重血管钙化或其他软组织钙化的患者最好不使用含钙的磷结合剂。Sevelamer 就是这样一种不含钙、铝的新型磷结合剂。它不经肠道吸收，通过离子交换和氢化作用结合肠道的磷。临床研究显示，它可以有效地降低透析患者的高血磷，效果与醋酸钙、碳酸钙相似，但对血钙影响不大，使钙磷乘积降低，控制患者血管钙化的发生及进展。另外一个非钙、非铝的磷结合剂是碳酸镧，临床多中心随机对照研究已证明它能有效降低血磷，而高钙血症发生率比碳酸钙低。对于血清磷水平＞7.0 mg/dL的患者，可以短期应用含铝的磷结合剂（4 周），然后换用其他制剂。

CKD患者特别是当GFR＜60 mL/（min·1.73 m2）时会发生甲状旁腺的继发性增生及PTH水平升高。在肾脏病进展中发生的低钙血症和（或）1，25-二羟维生素D3的缺乏是导致发生这种异常的原因。随着肾功能的持续下降，甲状旁腺维生素D受体和钙敏感受体（CaR）的数量下降，加重了它们对维生素D和钙的抵抗。此外，高磷血症的发生也直接影响甲状旁腺的功能和增生。这些情况会导致继发性甲状旁腺功能亢进症的进一步加重。所以，当GFR＜60 mL/（min·1.73 m2）时就应当测定血清Ca、P、PTH 浓度，并在以后定期监测。继发性甲状旁腺功能亢进不仅可导致骨骼的严重损害，还可以引起贫血、神经系统损害及心血管疾病等。临床资料显示PTH高的患者总死亡率及心血管疾病死亡率明显升高。

美国NKF K/DOQI在关于慢性肾脏病的骨代谢及其疾病的临床实践指南建议，当GFR 30～59 mL/（min·1.73 m2）时，PTH水平应维持在35～70 pg/mL；当GFR 15～29 mL/（min·1.73 m2）时，PTH水平应维持在70～110 pg/mL；当GFR＜15 mL/（min·1.73 m2）或透析的患者其PTH水平应维持在150～300 pg/mL。

继发性甲状旁腺功能亢进治疗的目标是抑制甲状旁腺激素的合成、分泌，抑制甲状旁腺腺体的增生。主要包括：

①降低血磷。研究表明，高血磷可促进甲状旁腺组织的增生，并且通过稳定PTHmRNA和促进其信号传导增加PTH的合成。同时持续的高血磷还会抑制肾脏1-α 羟化酶的活性，拮抗活性维生素D对PTH的抑制作用。因此充分控制高血磷十分重要。

②调整血钙在目标值范围。如果血清总钙低于正常值，临床有低钙症状或血清iPTH高于目标值，可给予钙盐或维生素D 制剂。如果血钙高于目标值，应该对可能引起血钙水平升高的治疗进行调整如减少或停用含钙的磷结合剂，减少或停用维生素D 制剂，应用低钙透析液等。

③应用活性维生素D。活性维生素D可在mRNA水平抑制PTH分泌；通过增加甲状旁腺细胞内钙离子浓度，抑制甲状旁腺细胞的增殖；促进肠道钙吸收增加血清钙水平，间接抑制甲状旁腺分泌PTH。活性维生素D的应用方法包括静脉和口服两种。口服又分为每日小剂量及大剂量间歇疗法。每日口服适用于轻-中度继发性甲状旁腺功能亢进。开始的剂量为每日0.25～0.5 μg，之后根据血钙、磷及iPTH水平进行调整。大剂量间歇疗法有助于提高治疗的有效性，减少不良反应，适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进。根据美国NKF K/DOQI 关于慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南建议，血液透析患者大剂量间歇口服治疗的起始剂量如下：如果iPTH 300～600 pg/mL，每次0.5～1.5 μg，每周3次：如果iPTH 600～1 000 pg/mL，每次1～4 μg，每周3次；如果iPTH＞1 000 pg/mL，每次3～7 μg，每周3次。根据国内的研究数据，应用的剂量少于国外推荐的剂量，可能与中国人体格相对较小有关。我国2005年关于活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中的合理应用的专家共识中推荐的剂量是：iPTH 300～500 pg/mL，每次1～2 μg，每周2次；iPTH 500～1 000 pg/mL，每次2～4 μg，每周2次；iPTH＞1 000 pg/mL，每次4～6 μg，每周2次。最好夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药。高血钙发生率低而同样能达到抑制PTH的作用。静脉大剂量间歇疗法不经过胃肠道代谢，生物效应高，而高钙血症发生率低，特别适用于血液透析患者。应用1，25（OH）2VitD3 常见的副反应包括升高血钙，以及加重高磷血症，因此治疗过程中应密切监测血钙、磷水平。为了减少活性维生素D 治疗中出现的高血钙副反应，人们一直在寻求不升高血钙或升高血钙作用少的维生素D类似物。目前的临床研究已证明：19-nor-1，25（OH）2D2、1-α-（OH）D2、1，-25-（OH）2-26，27F6D3及22-oxacalcitriol 均能有效抑制PTH的分泌，而升高血钙的作用比1，25（OH）2VitD3 小。

④钙敏感受体促进剂（calcimimetics）。临床研究已证明，calcimimetics可以降低循环中的iPTH水平，降低钙磷乘积水平。动物实验证明其能抑制甲状旁腺细胞的增生。由于其无升高血钙的作用，因此可与维生素D 制剂合用。⑤甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植。循证医学的证据表明，外科手术包括甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切术加自体移植均能有效控制甲状旁腺功能亢进。其适用于经药物治疗仍不能控制有严重进展症状的纤维性骨炎或甲状旁腺功能亢进（iPTH＞800 pg/mL）或用药过程中出现顽固高钙血症和（或）高磷血症者。⑥纠正酸中毒。研究表明，慢性代谢性酸中毒使骨中磷灰石、钠和钾盐含量减少。酸中毒还导致了骨细胞功能发生改变，酸中毒还使血中离子钙、PTH和1，25（OH）2VitD3的稳态平衡关系发生改变，使骨溶解加剧。因此积极控制酸中毒对于改善骨代谢异常有着重要意义。根据美国NKF K/DOQI 关于慢性肾脏病的骨代谢及其疾病的临床实践指南建议，血清CO2CP 应维持在≥22 mmol/L。

（2）非药物治疗

1）生活方式的改变

①戒烟戒酒。过量饮酒可增加血压升高的风险。根据《中国居民膳食指南（2016）》，中国人危险饮酒指男性平均每日纯酒精摄入量41～60 g、女性21～40 g，有害饮酒指男性平均每日纯酒精摄入量＞60 g、女性＞40 g。限制饮酒与血压下降显著相关，酒精摄入量平均减少67％，收缩压下降约3.3 mmHg，舒张压下降约2 mmHg。

吸烟可导致血压升高、心率加快，吸烟者的收缩压和舒张压均明显高于不吸烟者，有高血压家族史、肥胖、血脂异常的吸烟者患高血压的风险更高。吸二手烟也可导致血压升高、高血压患病率增加，且对女性影响尤甚。我国人群调查结果显示，丈夫吸烟的女性患高血压的风险是丈夫不吸烟者的1.28倍。

戒烟可显著降低高血压患者心脑血管疾病进展的风险，降低冠心病患者的远期病死率可达36％，戒烟并控制血压可使人群缺血性心脏病的发病风险降低2/3。

②合理运动。运动康复可以增加高血压肾病患者的心肺耐力、改善肌力和肌肉容积、降低心血管疾病风险、延缓高血压肾病的进展、提高生活质量。规律运动训练［有氧运动和（或）抗阻运动、柔韧性运动］可以改善高血压肾病患者的机体功能、肌肉强度和健康相关生活质量，减轻机体炎症状态。

运动康复对高血压肾病的影响主要在以下几个方面：

a.提高心肺耐力：单独的抗阻运动对心肺耐力的作用有限。中、高强度有氧运动改善慢性肾脏病（CKD）患者的峰值摄氧量（peak oxygen intake，VO2 peak），高强度有氧运动提高心肺耐力的作用更明显。

b.改善肌力及肌肉容积：运动训练可以通过增加慢性肾脏病患者肌肉蛋白的合成、减少肌肉蛋白的降解、减轻慢性肾脏病患者机体炎症状态、改善胰岛素抵抗和性激素水平等，增加慢性肾脏病患者的肌肉容积和肌力。

c.降低心血管疾病风险：目前尚没有运动康复对患者心血管事件硬终点的研究。已有证据显示，运动康复训练部分改善CKD患者心血管疾病的危险因素。血管僵硬度是CKD患者预后的独立危险因素，运动训练改善CKD非透析患者和肾移植患者的脉搏波传导速度（pulse wave velocity，PWV）；研究显示高强度有氧联合抗阻运动训练改善CKD患者的心率变异性，降低心血管疾病风险。

d.提高生活质量：运动训练改善CKD患者健康相关生活质量，包括生理功能、精神健康、躯体疼痛、活力、情感职能及总体健康等。

e.改善蛋白质能量消耗及炎症状态：运动康复可以改善CKD患者的营养状态，无论是有氧还是抗阻运动，降低机体炎性指标如C 反应蛋白、白细胞介素-6等。

f.延缓CKD 进展：有氧运动训练改善CKD3～4期患者的eGFR。

g.临床预后：即使是低强度运动也可以减少CKD非透析患者的死亡风险。但缺乏高质量的RCT研究去证实运动训练与CKD患者临床硬终点的关系。

根据专家共识对CKD患者运动康复处方的建议，需要根据CKD患者基础活动状况给出CKD患者运动康复的基本处方。首先，提高体力活动是CKD患者运动康复的基础；其次CKD 不同分期的患者功能障碍异质性很大，目前并没有根据CKD 不同分期或治疗方案推荐不同的运动处方。CKD 各期患者的运动处方以运动频率（frequency）、强度（intensity）、时间（time）、类型（type）即FITT为原则进行制订：a.运动频率（F）：CKD 所有分期的患者在增加日常体力活动的基础上，每周至少需要进行3次运动训练。b.运动强度（I）：CKD 所有分期的患者建议进行中等强度的有氧运动（50％～70％ VO2 peak）和抗阻运动（60％～70％ 1 RM），以达到安全有效改善生理功能、心血管耐力和肌肉力量的目的。c.运动时间（T）：目标时间为每次运动30～60 min，可根据CKD患者的个体状况分次进行。d.运动类型（T）：没有文献报道哪种类型的运动在CKD患者中受到限制。

建议运动模式应该包括有氧运动、抗阻运动以及灵活性训练。a.有氧运动（aerobic exercise）：指人体在氧气充分供应的状况下进行的运动训练。通常涉及全身主要肌群参与、有韵律且运动持续较长。常见有氧运动项目有步行、慢跑、滑冰、游泳、骑自行车、跳健身舞、韵律操等。b.抗阻运动（resistance training）：肌肉拮抗自身重力或者克服外来阻力时进行的主动运动，可以恢复和发展肌力。常见的抗阻运动项目包括：拉伸拉力器或者弹力绷带、抬举哑铃、仰卧起坐、俯卧撑等。抗阻运动的1 RM指的是一个人在某个特定动作完整执行一次所能负荷的最大质量。c.灵活性训练（flexibility training）：通过柔和的肌肉拉伸和慢动作练习来增加CKD患者肌肉的柔韧性及关节活动范围，帮助防止肌肉在其他运动中拉伤或撕裂。该类运动主要增强颈椎关节、上肢和下肢关节、骶髂关节的活动性，便于步行、弯腰、下蹲等日常生活活动的完成。一般多与有氧运动训练相结合，在运动训练的准备和结束阶段进行，包括太极拳、广场舞、八段锦等。

③保持心理平衡。高血压肾病是一个慢性进展性疾病。患者的心理功能、应对能力、对社会支持和资源的认知可以很好地预测他们对于诊断的反应和对疾病的接受程度。抑郁是CKD患者中最常见的心理问题，尽管对于抑郁症状的识别由于与CKD 疾病本身的症状重叠而显得复杂，对抑郁症状的筛选仍有必要。未经治疗的抑郁对于进展性的CKD 而言是危险因素甚至可能是致命因素，同时抑郁与生活质量低下相关。除了抑郁，一些其他的医疗和心理因素也可以对CKD患者的生活质量产生负面影响，如焦虑障碍、人格障碍或药物滥用障碍等，其中有些是可以调整的。医生的治疗目标应该更多地涵盖生物、心理和社会的综合性指标，干预措施应该更多地着眼于提高患者的心理健康和生活质量。

2）饮食治疗

慢性肾脏病患者体内多个代谢过程发生紊乱，引起电解质异常、嗜睡及其他多种尿毒症症状。改变饮食因素及营养摄入可以消除或减轻患者体内的这些代谢改变。大量证据表明忽视饮食控制对CKD患者非常有害。第一，高蛋白饮食可造成CKD患者体内产生大量的有毒蛋白代谢产物。尿酸属于含氮代谢废物，高尿酸血症与CKD患者的不良预后密切相关。第二，摄入过多磷酸盐和食盐可降低AECI 延缓CKD 进展的效果。第三，高蛋白饮食可致CKD患者出现代谢性酸中毒。代谢性酸中毒与CKD患者肾功能减退、体内蛋白储存减少以及骨功能的破坏有关联。

CKD患者蛋白质、能量及矿物质的推荐摄入量见表3.12。

①低蛋白饮食。研究表明，应用低蛋白饮食（low protein diet，LPD）、低磷饮食，单用或加用必需氨基酸或α-酮酸（EAA/KA），可能具有减轻肾小球高滤过和肾小管高代谢的作用，进而延缓高血压肾病的进展。其理论基石在于阻断了导致CKD 进展的重要环节，主要分为血流动力学因素和非血流动力学因素。

A.血流动力学因素：过多的饮食蛋白质或静脉输注氨基酸会导致肾血管阻力下降，伴随肾小球滤过率上升11％～24％。这与肾小管重吸收氨基酸和氯化钠增多引发球管反馈，以及肾脏组织内的激素水平（Ang Ⅱ、前列腺素、激肽和一氧化氮）发生变化有关。而肾小球高滤过将会加速肾小球硬化和肾衰竭。相反，动物实验已经证明，LPD在不减少肾血浆流量的情况下，降低肾小球高滤过和跨膜压，从而减轻肾小球硬化和肾间质纤维化程度，起到真正的肾脏保护作用。因LPD 一定程度上抑制了肾组织内Ang Ⅱ活性，被认为其发挥了类似ACEI在肾脏的血流动力学作用。LPD还能减轻残存肾单位的代偿性生长，发挥协同的血流动力学效应。此外，LPD还可能因同时减少了钠摄入而导致系统血压的下降。

B.非血流动力学因素：包括a.减少蛋白尿，蛋白尿是肾脏硬化的独立危险因素。LPD降低蛋白尿的作用一般在3个月内最明显。而且，LPD和ACEI对于尿蛋白的减少具有相加效应。前者通过收缩肾小球入球小动脉，后者主要通过扩张肾小球出球小动脉起到降低肾小球高滤过压的作用，两者结合发挥的效应大于单用任何一种措施。b.减轻炎症反应，蛋白质摄入过多可直接或间接通过升高肾组织内Ang Ⅱ水平，而导致肾组织内TGF-β的积聚。此外，蛋白质摄入过多还可刺激IL-1，血纤溶酶原抑制因子或血小板转化生长因子。这些细胞因子在肾脏纤维化进程中发挥了不可忽视的作用。c.蛋白质代谢产物如吲哚硫酸盐、尿酸、苯基丙氨酸等均被证实可促进肾功能恶化，实施LPD可有效减少以上代谢产物从而发挥积极的效应。d.LPD 改善CKD患者中普遍存在的胰岛素抵抗和氧化应激状态，同时LPD相应地减少了饮食中脂肪和磷的摄入，从而改善血脂紊乱，降低血甲状旁腺激素水平，纠正肾性骨病。它们在延缓CKD 进展和并发症的防治中起到了重要的辅助作用。

LPD 应该是一种规范的、严格的治疗方法，LPD 主要针对CKD2～4期的患者，其根本目的在于延缓CKD的进展，推迟进入透析，并保证营养状态良好。具体说来，LPD 治疗有3种方法：a.GFR 25～60 mL/min时，每日蛋白质摄入（DPI）0.6～0.75 g/（kg·d）；GFR＜25 mL/min时，DPI 0.6 g/（kg·d）。其中蛋白质应是高生物价蛋白质，即富含必需氨基酸的蛋白质。b.极低蛋白饮食（very low protein diet，VLPD），DPI 0.3～0.4 g/（kg·d），加必需氨基酸混合物。c.VLPD 加不含氮的必需氨基酸类似物（如α-酮酸，商品名开同），后者进入人体后和代谢废物中的氮结合转化为必需氨基酸。后两种方法中因添加必需氨基酸或必需氨基酸类似物，对蛋白质生物价的要求相对较低。3种方法的LPD 治疗均应保证充足的热量摄入，避免摄入的蛋白质被分解利用，即每日能量摄入（DEI）35 kcal/（kg·d） （60岁以下），30～35 kcal/（kg·d）（60岁或以上），以减少蛋白分解。蛋白摄入量应合理。低蛋白饮食中应保证高生物效价蛋白质≥0.35 g（kg·d）。要注意植物蛋白（包括大豆蛋白）的合理摄入。磷摄入量应＜600 mg/d。

然而，LPD 治疗中遇到的最大难题，就是难以在CKD患者中真正实施。与其说，LPD治疗实施的关键在于CKD患者的依从性，倒不如说有赖于一个规范的营养管理体系，包括全面的健康教育和规范的营养评估和指导。

具体说来，LPD的饮食处方制订，应将DPI 推荐量乘上患者的标准体重，计算出每日总蛋白质和能量摄入，以及高生物价蛋白质所占比例后，营养师再结合个体饮食喜好，制订LPD处方。典型的LPD处方包括麦淀粉、低脂奶、蛋、少量瘦肉和豆类、蔬菜、水果。其中标准体重可以根据美国1984年NHANES 第二次报告结果，查表得知。当患者的实际体重小于查表得到的标准体重的95％或大于其115％时，采取以下的纠正公式，纠正的标准体重=实际体重+（标准体重-实际体重）×0.25；当实际体重在查表得到的标准体重的95％～115％时，实际体重即为标准体重。对于中国人，更适合的标准体重的计算公式是，标准体重（kg）=身高（cm）-105，或标准体重（kg）=［身高（cm）-100］×0.9。

制订好LPD处方仅仅是开始，还要在以后的随访中评估患者对LPD 治疗的依从性。评估依从性的金标准是氮平衡法，即假设CKD患者处于氮平衡状态，那么患者尿、便中尿素氮和非尿素氮形式的氮排出量就等于实际的氮摄入量。但氮平衡法费时费力，需要昂贵的定氮仪，不适合临床实践中重复测定。故这里介绍一种已被广泛验证的简便方法，即仅测定尿尿素氮。通过公式估算，氮排出量=尿尿素氮（g）+0.031×体重（kg），估算氮排出量等于实际氮摄入量。而推荐氮摄入量=推荐蛋白质入量（g）×16％。一般认为实际氮摄入量不超过推荐氮摄入量的20％为饮食依从性好。氮平衡情况下，尿中尿素氮8.0 g/d 反映每天蛋白质摄入为50 g。在调整饮食期间应该每2～3个月检测1次，平稳后4～6个月检测1次。需要注意，当患者处于各种高分解状态或临床情况不稳定时不能使用此方法。评估患者的营养状态，包括蛋白质热量摄入情况记录、内脏蛋白贮存、肌肉体积、其他身体组成的测量值，以及反映蛋白质能量营养状态的功能状态等。

长期应用低蛋白饮食后，易引起或加重患者营养不良。评价营养不良方法有很多，如人体测量法、各种生化指标、主管综合性营养评估法等。a.人体测量法，常用指标包括体重、身高、骨架大小、皮褶厚度（标志身体脂肪）、上臂肌围（标志肌肉含量），以及身体脂肪百分比、标准体重百分比和体重指数等。b.生化指标以血清白蛋白应用最为广泛、最易测量的一种营养指标。其他生化指标如前白蛋白、血肌酐、胆固醇、转铁蛋白、C3、免疫球蛋白等，均为用于检测患者营养状况的生化指标。c.主观综合性营养评估法（SGA），包括最近体重和营养摄入的变化、胃肠道症状、水肿情况、皮下脂肪和肌肉消耗程度、功能活动情况等，对蛋白质能量营养状态能进行综合评估。根据SGA可将患者的营养状况分为营养良好（A）、轻中度营养不良（B）和重度营养不良（C）3种情况。

主观综合性营养评估法（SGA）评价标准见表3.13。

因此，为避免营养不良的发生，除了定期评估营养状态，及时调整治疗方案外，在低蛋白、低磷饮食的基础上，合并使用必需氨基酸、α-酮酸［0.1～0.2 g/（kg·d）］治疗，使营养疗法的效果显著提高。α-酮酸疗法的机制包括：与氨基生成必需氨基酸，有助于尿素的再利用；含有钙盐，对纠正钙、磷代谢紊乱、减轻继发性甲状旁腺功能亢进也有一定疗效。临床试验也表明可延缓慢性肾功能衰竭的进展。

②合理限制水、钠摄入。摄钠过多导致高血压的原因主要有两点：首先，钠离子是决定细胞外液晶体渗透压最主要的阳离子，摄入钠过多时，为保持血钠水平稳定，机体会相应地增加细胞外液量，导致血容量和体重增加，血压升高，同时肾脏作为保持钠平衡最主要的效应器官，尿钠排泄量增加；反之也成立。其次，实验研究表明，钠负荷通过血1-非对称二甲基精氨酸水平升高和一氧化氮水平下降，使得外周血管阻力增加而升高血压。而在高血压肾病患者，随着肾功能下降，肾脏增加尿钠排泄以维持血钠平衡的能力逐渐减弱，GFR 降低至15 mL/min时，若不进行水钠限制，将势必出现体内水钠蓄积。所有高血压肾病患者均应严格限制钠摄入，不论其GFR 数值，均应将摄钠量定为不超过100 mmol/d，即约食盐6 g。值得注意的是，钠摄入包括食盐、碳酸氢钠、静注生理盐水及其他一些含钠的调味剂、营养添加剂和保健品，均应计算在内。

和LPD 治疗一样，限钠饮食的问题不是摄入标准不明确，而是患者难以实施。因此，我们首先应让患者充分认识到限钠饮食对于预防高血压肾病进展和心血管疾病的重要性，然后教会他们一些限钠饮食的技巧，如不要在餐桌上摆放盐瓶，烹饪时少煎炒而多烧烤，使用香料代替盐作为调味品，注意食物标签上的含钠量，拒绝所有腌制食品、酱菜和含盐的小吃，将少量盐撒在食物表面而不是将较多的盐烹制于食品中等。我们可通过24 h尿钠估计患者的实际摄钠量，一般24 h尿钠不超过100 mmol，需在每次门诊时监测24 h尿钠。

高血压肾病摄水量的标准应是个体化的，它取决于肾功能受损程度，个体非尿排泄水的途径差异，但“量出为入”的原则是统一的。正常个体每日水平衡组成大致为：a.入水，各种食物中含水（包括液体、流食、半固体和固体食物）1 800～3 000 mL/d，内生水200～300 mL/d，总共2 000～3 300 mL/d。b.出水，尿液1 000～1 800 mL/d，大便100 mL/d，不显性失水900 mL/d（皮肤和呼吸道，与温度和湿度有关），汗液常被忽略，与环境温度相关，多时可达数升，总共2 000～3 300 mL/d。病理状况下出入水的途径有所不同，如静脉输液应计入量，烧伤时血浆渗出、手术后各种引流液应计出量，透析时超滤量也应计出量。评估容量状态的金标准是用同位素法测定总体水，因昂贵和费时不能常规使用。其他方法包括体检、心胸比率、中心静脉压、彩超测定下腔静脉直径、生物电阻抗仪测定细胞内外液，测定血清心房利钠肽水平等。以上方法均各有利弊，必要时可综合判断。目前为止，临床医生最常用的还是通过简单体检（血压、体重、心肺查体和全身水肿情况）来判断容量状态。

③其他饮食治疗。在高血压肾病的发生和进展中，高血脂、高尿酸等都是促使其进展的危险因素。早期对这些危险因素进行干预至关重要，且应把饮食干预和药物干预摆在同等重要的位置。

低脂饮食绝不是简单地去除脂肪带来的热量，而是讲究摄入脂肪酸的类型，例如多不饱和脂肪酸，与饱和脂肪酸和转脂肪酸相比较，可减少心血管疾病发生率。而新近研究表明，反脂肪酸可明显增加低密度脂蛋白，降低高密度脂蛋白水平，并刺激炎症介质产生，引起血管内皮功能不全。反脂肪酸多在食品加工工程中由植物油部分产生，因其稳定性好、保质期长且增加食物美味而被广泛使，含于点心、饼干、面包或油炸食品中。健康人群和CKD患者均应该避免食用富含反脂肪酸的加工食品。

对于高血压肾病患者而言，LPD 治疗本身因控制蛋白质摄入量，须减少动物类食物摄入。自然降低了脂肪摄入，食物供能相对非CKD的高脂血症患者来说，更多地由碳水化合物提供，建议以植物（谷类、蔬菜和水果）为主要的碳水化合物来源。许多研究表明，低蛋白的植物饮食，不论是否以大豆蛋白为主，也不论是否添加必需氨基酸或α-酮酸，均可显著改善患者血脂紊乱。

3）避免加速肾功能不全进展的因素

尽管高血压肾病是渐进性发展的，但是，在其发展的某一阶段，由于各种风险因素的作用，可能导致肾功能出现急剧恶化。这是临床工作中容易被忽视的问题。对高血压肾病病程中出现的肾功能急剧恶化，如处理及时，往往具有一定的可逆性。但如诊治延误，或这种急剧恶化极为严重，则肾功能衰竭的恶化也可能呈不可逆进展。这就要求临床医生根据患者的病史和有关实验室检查结果，综合分析疾病发展的特点，准确判断患者在慢性肾功能衰竭的基础上是否有急性加重或合并急性肾功能衰竭的可能，及早明确急性加重的各项风险因素，争取肾功能的部分恢复。

高血压肾病患者应该重视血压是否控制达标；重视因血容量不足（低血压、脱水和休克等）或肾脏局部血供急剧减少（心肌梗死、心功能衰竭、或合并肾动脉狭窄患者应用ACEI/ARB）导致残余肾单位低灌注、低滤过状态，引起肾功能的急剧恶化。其他原因还包括：组织创伤或大出血；严重感染；应用肾毒性药物如长期应用NSAIDs（小剂量阿司匹林除外），常引起间质性肾炎的药物以及其他药物性肾损害；尿路梗阻；高凝状态导致深静脉血栓；其他，高钙血症等电解质紊乱，酸碱平衡失调等。应尽量避免发生上述风险因素，一旦存在要及时治疗，以避免进一步损害肾功能。