7.4.3　起始药物降压治疗血压阈值

目前，启动治疗的血压阈值和治疗后的BP 靶目标仍主要依据诊室血压测量。各指南在推荐高血压合并CKD患者血压起始治疗阈值和靶目标时，依据的因素包括年龄、尿蛋白或总体CVD风险，体现出精准及个体化治疗的特点。

高血压合并CKD患者起始降压治疗的血压阈值在不同指南有很大的不同；尤其是老年患者。2017美国高血压指南中，≥80岁的患者，与＜80岁的人群的推荐并无区别，无论是否合并CKD，当CVD风险评估为高危时，均应在SBP ≥130 mmHg和（或）DBP ≥80 mmHg时开始药物治疗；在2018年欧洲的高血压指南中，≥80岁的患者，开始降压治疗的阈值是SBP ≥160 mmHg和（或）DBP ≥90 mmHg，同样与是否合并CKD无关。在2017年美国指南中，并非所有诊断为高血压的患者都需要进行药物治疗。治疗仅限于那些符合欧洲高血压定义的人［SBP ≥140 mmHg和（或）DBP ≥90 mmHg］；或限于那些符合美国高血压诊断［SBP ≥130 mmHg和（或）DBP ≥80 mmHg］，并且根据ACC/AHA的汇总队列方程（PCE）评价的10年ASCVD风险大于10％的人群。指南指出，≥80岁的高血压患者以及高血压合并糖尿病或CKD的患者其10年的ASCVD风险通常都＞10％，因此启动降压的SBP 阈值均为130 mmHg。对于2018年欧洲指南，大部分人群诊断高血压即为治疗开始的指征，即单纯高血压或合并有糖尿病或CKD或冠心病或卒中的16～79岁患者，诊断为高血压［SBP ≥140 mmHg和（或）DBP ≥90 mmHg］就意味着应开始治疗。仅有2种例外情况：

①对于冠心病或卒中患者，当血压为正常高值（130～139/85～89 mmHg）时，除非≥80岁，应考虑开始药物治疗。(https://www.daowen.com)

②所有≥80岁的患者，无论是否存在其他合并症，治疗的阈值是SBP ≥160 mmHg和（或）DBP ≥90 mmHg。总之，在2018年欧洲指南中，合并CKD的高血压患者，SBP ≥140 mmHg和（或）DBP ≥90 mmHg是高血压的治疗指征，80岁以上的患者SBP ≥160 mmHg和（或）DBP ≥90 mmHg是治疗的指征。2017年美国指南中，无论年龄，合并CKD的高血压患者治疗开始指征则是SBP ≥130 mm Hg和（或）DBP ≥80 mmHg（SBP：Ⅰ，A；DBP：Ⅰ，C-EO）。而2012年KDIGO指南的血压治疗阈值与这2个指南又有不同：A1 白蛋白尿期（ACR＜30 mg/g）患者为SBP ≥140 mmHg和（或）DBP ≥90 mmHg，而A2或A3期患者（ACR ≥30 mg/g）SBP血压≥130 mmHg和（或）DBP ≥80 mmHg，跟GFR和年龄无关。2020 ISH指南推荐高血压合并CKD患者血压≥140/90 mmHg时即应启动降压治疗；2018中国高血压指南建议18～ 60岁的高血合并CKD患者在血压≥140/90 mmHg时启动药物降压治疗（Ⅰ，A）。