5.2.3 慢性肾脏病心血管并发症的特殊临床表现
（1）CKD患者的心脏疾病
1）缺血性心脏病（动脉粥样硬化性缺血性心脏病、非粥样硬化性缺血性心肌病）
CKD和ESKD 使CAD的临床表现及主要症状不典型。肾功能正常患者发生心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）多表现为胸、手臂、肩或者颈部疼痛，而CKD3a及更晚期患者上述症状发生率较肾功能正常的患者低，而是多表现为呼吸困难。同样，透析患者发生AMI时，44％以胸痛为主要症状，而非透析患者胸痛发生率为68％，ESKD患者常见的低功能状态可能进一步限制了症状的表现。因此，当CKD和ESKD患者发生呼吸急促或者疲惫等时要考虑心肌梗死的可能。另一方面，CKD 降低了胸痛对CAD的诊断价值。ESKD患者约25％的心绞痛没有明显的冠状动脉狭窄，这可能跟小血管病变、微循环功能障碍或贫血有关。劳力性呼吸困难对心绞痛的特异性也较低，因为劳力性呼吸困难也可能继发于贫血，容量超负荷或代谢性酸中毒。有研究表明胸部症状作为CAD的预测指标的敏感性和特异性分别为51％和59％。
CKD患者发生CAD时常常是AMI 而非稳定性劳力性心绞痛，并且更有可能是非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，non-STEMI）。non-STEMI的发生可能反映了供需不匹配。随着GFR的下降，非动脉粥样硬化引起心血管事件的占比增高。而肾脏移植后，由于代谢状态的改善，尿毒症逆转和体液平衡的恢复，使猝死和心力衰竭的风险有所降低。
2）心功能障碍
心力衰竭（heart failure，HF）是一种以典型症状体征为特征的临床综合征，是由于心脏结构和（或）功能异常，导致静息或应激时心输出量减少和（或）心内压力升高。根据左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），可将心衰分为射血分数降低性心衰（HFrEF，LVEF＜40％）和射血分数保留性心衰（HFpEF，LVEF ≥50％）。2016年，欧洲心脏病学会引入了中间范围射血分数心衰（HFmrEF，LVEF 40％～49％）用于描述有症状但LVEF 仅轻度降低的HF患者。其中HFpEF 更为常见。据美国肾脏数据系统（United States Renal Data System，USRDS）报道，CKD患者中有接近30％的患者患有HF，而在无CKD患者中仅为6％。CKD合并HF的2年生存率为76％，而两者均无的患者2年生存率为93％。诊断主要通过病史、液体超负荷的症状及体征（如呼吸急促、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、水肿）和心脏充盈压升高的表现（颈静脉扩张），但早期的症状不明显。超声心动图主要用于评估LV结构和功能以及诊断HF的原因（如LVH、心肌缺血、瓣膜疾病和心包积液或狭窄）。
3）心律失常
由于CKD患者血清电解质和代谢物水平发生了变化、酸碱失衡、循环血容量减少、交感神经过度活跃以及心脏结构改变等，导致CKD患者心律失常发生率增加。其中室性心律失常是导致心源性猝死的重要原因，而CKD患者容易并发室性心律失常，影响患者的临床预后。在非透析的慢性肾脏病患者中，GFR 每下降10 mL/min，心源性猝死的风险增加17％。CKD患者可能发生各种急性或慢性电解质紊乱，如低钾或高钾血症、低钙血症、高磷血症、低镁与高镁血症等。急性或慢性电解质紊乱影响心肌荷电生理特性，增加心律失常易感性，从而导致各种心电图改变，例如PR 间期和QT 间期延长、QRS波增宽，QRS波形态改变等。
4）心脏瓣膜病变(https://www.daowen.com)
CKD患者的瓣膜疾病多数是由钙化造成的获得性病变。钙磷代谢异常是导致瓣膜钙化的主要危险因素，其他促进因素包括老年、透析年限、收缩压升高与心房扩张等。心瓣膜钙化导致狭窄和关闭不全致血流动力学紊乱引起心功能不全。好发于主动脉瓣和二尖瓣。透析患者主动脉瓣钙化的发生率高达55％。主动脉硬化造成的狭窄与CVD 死亡率相关，约39％的血透患者、18％的腹膜透析患者和16％的透析前患者存在二尖瓣钙化，而一般人群二尖瓣钙化的发生率为10％。
5）心包炎
心包炎是CKD5期患者常见的并发症之一，临床上常分为尿毒症性心包炎和透析相关性心包炎。随着透析的开展，尿毒症性心包炎的发生率已逐渐减少，其性质多为浆液性，少数为血性。尿毒症毒素蓄积、水钠潴留、营养不良等是其形成的主要原因。部分患者无明显症状。透析性心包炎发生的主要原因有高分解代谢、中大分子毒素、感染、容量负荷高过多，继发性甲状旁腺功能亢进、透析膜及血管生物不相容等。
（2）CKD患者的血管病变
1）高血压
CKD异位钙化最常发生于心血管系统，血管钙化导致血管重塑、血管壁僵硬，脉压增大，对血压波动的调节能力下降。CKD患者肾血流自我调节作用减弱，易致肾缺血，使肾脏产生的舒血管物质减少并刺激肾脏分泌肾素激活RASS 致小动脉收缩、外周阻力增加，加之CKD患者少尿或无尿时液体潴留导致肾性高血压，同时血管紧张素Ⅱ激活交感神经，形成正反馈，加速高血压进展，导致血压控制较为困难。2009年中华医学会肾脏病学分会组织开展了全国CKD患者流行病学调查，结果显示我国非透析CKD患者高血压患病率为67.3％，知晓率为85.5％，治疗率为81％。而且治疗CKD高血压达标率不高，以＜140/90 mmHg为靶目标血压控制率为33.1％，以130/80 mmHg为靶目标的血压控制率为14.1％。随着CKD的分期变化，非透析CKD患者高血压患病率增加，但高血压控制率降低。以血压＜130/80 mmHg为靶目标，与CKD1期相比，CKD2、3a、3b、4和5期不受控制的高血压风险分别增加1.3倍、1.4倍、1.4倍、1.4倍、2.5倍和4.0倍。以血压＜140/90 mmHg为靶目标，CKD 晚期高血压不受控制的风险仍是增加的。
2）外周动脉疾病
外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）指冠状动脉和主动脉以外的动脉疾病，主要是动脉粥样硬化，常累及颈动脉、椎动脉、上肢动脉、肠系膜动脉和肾动脉，主要累及下肢动脉。CKD患者AS 斑块的形成、破裂或糜烂（主要发生在动脉内膜）及CKD 加速血管钙化（主要为中膜钙化）导致血管硬化及顺应性降低，均可导致血管狭窄，血流阻塞和器官灌注不佳，发生PAD。PAD的诊断需结合患者病史、症状、体征及辅助检查。CKD患者PAD的临床表现与肾功能正常患者相似，包括间歇性跛行、静息痛、行走功能障碍、严重时可出现溃疡、坏疽。PAD 若发生于肾动脉，会直接导致肾缺血，诱导肾细胞凋亡，加重肾功能恶化，加速CVD及CKD 进展。间歇性跛是PAD的典型临床表现，通常表现为活动时出现的反复的肌肉疼痛，静息时缓解或消失，是由于在运动过程中，肌肉组织的氧气供应和需求不匹配。体格检查应该观察皮肤的完整性和评估周围脉搏，并在每次访视时准确记录所有脉搏。对于PAD 来说，双侧周围动脉搏动减弱，股骨挫伤和毛细血管充盈时间延长是非常特定的表现。常用的辅助检查包括踝臂指数（ankle-brachial index，ABI）和多普勒超声。ABI是一种无创性诊断和检测下肢动脉疾病的方法，具有价格低廉、无创、简便易行的优点。ABI的正常值为1.0～1.4。静息ABI ≤0.9 诊断外周动脉疾病敏感性为90％，特异性为95％。多普勒超声广泛用于检测和诊断血管损害，并可定位血管损害、量化损害范围和严重程度。如果CKD患者出现上述症状，且无创筛查测试证实了可疑诊断（ABI＜0.9），则应考虑诊断PAD，并建议治疗。