6.1.4 肾替代治疗患者的血压管理
高血压是透析治疗（血液透析或腹膜透析）终末期肾病（ESRD）患者的常见疾病，往往控制不良，血压升高与患者生存期缩短直接相关。透析高血压的流行病学不同于普通人群中血压和死亡率之间的线性关系。由于透析期间容量的波动，测定的血压值变异很大，因此很难明确透析患者高血压的患病率以及高血压的程度。使用围透析期血压数值来定义高血压的流行病学研究发现，其估计的高血压患病率变异性也很高。因而，首先要明确透析高血压的诊断。
（1）诊断
透析高血压的诊断应根据家庭血压或动态血压监测（ABPM）结果进行判断，透析高血压的诊断如下：透析室中的血压测量或透析间期的血压测量。
①家庭血压监测：与围透析期血压相比，家庭自我监测血压能更可靠地发现透析患者的高血压。还能对透析患者提供简单的工具以指导高血压的治疗。
②动态血压监测（ABPM）：被认为是诊断透析患者高血压的金标准。与围透析期血压和家庭监测血压相比，24 hABPM与靶器官损伤的关系更密切，并且是死亡率更强有力的预测指标。虽然有这些优势，但是ABPM在透析患者中的适应证、耐受性和效价比还存在争论。详细内容如下：
血液透析家庭血压检测：连续6 d非透析日早晨和夜间平均血压≥135/85 mmHg。测量血压要求：安静，休息5 min，坐位，2次测量间隔1～2 min。
腹膜透析家庭血压检测：连续7 d平均血压≥135/85 mmHg。测量要求同上。
血液透析ABPM：非透析日24 h平均血压≥130/80 mmHg，条件允许可延长至44 h。
腹膜透析ABPM：24 h平均血压≥130/80 mmHg。
血液透析患者诊室血压：血压≥140/90 mmHg。
腹膜透析诊患者室血压：血压≥140/90 mmHg。
（2）病理机制
钠和容量超负荷：水、钠排泄能力显著降低，血清钠敏感性较高；动脉硬化增加：主要原因为钙磷失衡；交感神经系统激活；肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活；内皮功能障碍（内源性血管舒张因子和收缩因子系统平衡失调）；睡眠呼吸暂停；使用重组人促红细胞生成素（rhuEPOs）。
（3）治疗
透析高血压的治疗主要包括非药物治疗和药物治疗。(https://www.daowen.com)
1）非药物治疗
透析患者高血压的治疗主要为纠正钠和容量超负荷，主要方法有：
①限制饮食中钠的摄入：减少饮食中钠的摄入与减轻口渴的感觉、减少透析间期体重增加。这些获益可能都归因于限钠饮食有利于干体重达标。目前指南推荐每天钠的摄入不应超过2 g（相应的氯化钠约是5 g）。虽然没有随机对照研究（RCT）的证实，但有观察性的研究发现，限钠饮食和干体重达标策略与减轻左心室肥厚、左心室收缩和舒张性能改善、透析低血压发作频率减少有关。
②避免透析期间钠的增加：虽然对预防透析低血压可能有用，但长期以来认为高钠透析液限制了钠的扩散清除，导致口渴，透析间期体重增加较多和透析高血压的恶化。钠摄入量与死亡率呈线性相关，摄入量过多死亡率增加，初始量为0.5 g/d。即使在透析前钠离子浓度较低的患者中使用标准钠浓度（140 mmol/L）透析液，也很容易发生透析期间钠的增加。透析期间钠负荷增加所导致的恶性循环可通过个体化的处方透析液钠浓度以限制透析间期体重增加和改善血压控制来打断。但是这项策略有增加透析低血压的风险。序贯钠透析治疗是透析过程中不断调节钠离子浓度，通常是被用来保持透析期间血流动力学稳定的方法。静脉注射高渗盐水之后也会出现透析期间钠增加。由于解决不舒服症状的潜在获益被透析期间正钠平衡的风险增加所抵消，因此在大多数患者中不建议使用高渗盐水。
③控制干体重：最新的“干体重”概念提出是2009年，被定义为透析后可以忍受的最低体重，在这个体重时患者仅有轻微的低容量和高容量的症状。应该准确评估干体重。当患者有显著的充血性心衰（chronic heart failure，CHF）临床症状和体征时，容量超负荷很容易识别。但是除此之外，长期的评估容量状态是否达到干体重非常具有挑战，因为缺乏一个临床可靠的检测容量过多的手段。生物电阻抗分析（bioelectrical impedance analysis，BIA）是一种分析身体成分组成的方法，可能有助于评估干体重。小型临床试验的结果提示，BIA指导的治疗与透析低血压症状发作减少、血压控制改善和靶器官损伤减少有关。但是这一技术在用于临床之前还需要进一步的细化。
干体重达标是改善血压控制的一项有效方法。研究发现，通过降低干体重达到的血压降低幅度与通过加用降压药所降低的血压幅度相当。除了改善血压控制外，降低干体重与改善透析患者的左心室肥厚（透析患者心血管死亡率的一项有力预测指标）也有关。
在长期透析的患者中，容量超负荷是死亡的一项强有力的独立预测因子。通过降低干体重可以减轻容量负荷，降低死亡风险。但是，降低干体重能导致诸如透析低血压之类的不良反应，其他潜在并发症还包括血管通路血栓形成和残余肾功能加速恶化。残余尿的早期丧失与透析患者健康相关的生活质量和预后有关。因此，还需要长期随访的临床试验来明确阐释干体重达标的潜在风险和获益。
④透析液钠浓度个体化：避免使用含钠或钠交换药物。
⑤避免透析持续时间过短（即＜4 h）：较短的透析时长与难以控制的高血压相关。接受较短时长透析的患者较接受较长透析时长的患者，透析期收缩压水平较高。在干体重没有达标的患者中，收缩压也容易升高。因此，欧洲最佳实践指南的推荐：透析的最短时长应该是每周3次，每次4 h。
2）药物治疗
①β受体阻滞剂：交感神经过度兴奋是透析患者死亡和心血管事件强有力的预测因 子，因此β受体阻滞剂可作为透析患者心血管保护的有效治疗方法。卡维地洛可降低扩张型心肌病血液透析患者的死亡率。高血压伴左室肥厚的血液透析患者服用阿替洛尔，3次/周可降低心血管事件发生率。
②RAS阻滞剂：RAS阻滞剂是全球应用最为广泛的降压药。值得注意的是，透析患者ACEI和ARB 不可互换，两类药物的肾脏清除率和透析清除率具有重要差异。鉴于一般人群使用RAS阻滞剂心血管可获益，RAS阻滞剂常作为透析患者一线降压治疗药，高血压透析患者使用RAS阻滞剂的获益与一般人群不同。
③ACE抑制剂：左室肥厚血液透析患者服用福辛普利（20 mg/d，药物滴定）并不能降低心血管事件和死亡率。血管紧张素-Ⅱ受体阻滞剂（ARBs）：洛沙坦/缬沙坦/坎地沙坦可降低血液透析患者心血管事件发生率和死亡率。奥美沙坦（10～40 mg/d）并不能降低血液透析高血压患者心血管事件发生率或死亡率。
④钙通道阻滞剂（CCB）：二氢吡啶CCBs可有效降低血压，常用于透析患者高血压的治疗。随机对照试验表明，氨氯地平（5～10 mg/d）可降低血液透析高血压患者心血管事件发生率。
⑤盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：螺内酯（25 mg/d）可降低血液透析和腹膜透析患者心血管事件发生率和死亡率。依普利酮（25～50 mg/d）可显著增加高钾血症发生率。
高血压是慢性透析患者一个重要的临床问题，透析高血压的准确诊断和治疗尤其具有挑战。除了依靠常规的围透析期的血压记录外，应该更广泛地使用透析室外的血压监测来提高透析高血压的诊断率，便于这些患者高血压的长期管理。一旦准确诊断了高血压，那么针对透析高血压患者的起始治疗应该是严格控制钠和容量超负荷。在容量超负荷的患者中如果仅仅增加降压药物种类，可能不利于血压控制。但是，对那些对控制容量策略无反应的患者，使用降压药物还是很需要的。降压药物的选择应该个体化，考虑降压药物的有效性、安全性、药代动力学特性、患者有无合并症以及患者总的风险获益情况。总之，透析间期的血压值与全因死亡率和心血管死亡率风险增加呈线性相关，对透析患者高血压的治疗应该首先严格控制盐分和容量超负荷，个体化调节透析液的钠浓度，避免短时间透析，并且尽量达到干体重是控制容量超负荷主要的非药物干预措施。然后才是降压药物的剂量选定或者强化治疗。除了利尿剂之外，主要的几种降压药都可以用来治疗透析患者的高血压。选择合适的降压药物应该个体化，并应该基于血压降低的效果、是否具有心脏保护作用、透析期和透析间期的药代动力学以及不良反应等方面来选择。