6.3.2 高血压肾病患者的心理干预
高血压发病与长期精神紧张、焦虑、高负荷压力等因素显著相关。在应激状态下，心率、血压、体温、肌肉紧张度、代谢水平等均可能发生显著变化。长期或慢性、反复出现、不可预期的应激因素往往是导致高血压的重要因素，对持续存在应激的人群，应加强评估与筛查应激水平及身心健康状况。
焦虑、抑郁状态可增加高血压的患病风险。一项包括45.5万人为期5年的研究发现，焦虑使高血压患病风险增加约2倍，抑郁使女性高血压患病风险增加约3.5倍。另一方面，高血压患者更容易出现焦虑、抑郁症状。北京市一项调查研究发现，在2 274例高血压患者中，发生焦虑、抑郁的比例分别为32.5％、5.7％。焦虑和抑郁症状可影响高血压的治疗效果，直接降低高血压非药物治疗（如生活方式干预）效果约34％，增加高血压药物治疗的不依从性约7％，重度焦虑的高血压患者不依从性风险增加1.56倍。
长期的高血压肾病可造成患者生理、心理功能下降以及合并并发症，如夜尿增多、肉眼血尿、视网膜病变、循环系统疾病等，患者担心自己的病情极易出现各种生理和心理症状。困扰包括困扰程度、严重程度等，心理弹性可以影响患者应对方式的选择，症状困扰又与心理弹性、应对方式有关，因此三者之间可能存在一定的相关性。研究表明，慢性肾脏病患者心理健康问题与其生活质量的优劣密切相关，伴有焦虑、抑郁患者的生活质量明显低于心理正常者，从而影响长期治疗的依从性，导致其生活质量的降低。
（1）干预原则
1）全面的心理和行为干预
应常规给予高血压肾病患者“心理平衡处方”，必要时结合抗焦虑、抗抑郁药物治疗。
2）躯体疾病与精神疾病“同诊共治”
心内科医生与精神科医生共同会诊患者，确诊其在患高血压肾病同时是否伴有焦虑和抑郁症状，共同制订治疗方案，实现躯体疾病与精神疾病的“同诊共治”。
3）兼顾疗效与安全性
选择药物时应充分评估抑郁或焦虑症状、药物潜在不良反应、药物相互作用和潜在疾病条件等，兼顾疗效与安全性原则。
（2）个体评估
高血压肾病患者需要重点关注的心理因素包括生活事件、个性特征、情绪因素、认知和行为方式、不良生活方式等。长期精神紧张、焦虑、抑郁状态增加患病风险。抑郁自评量表和焦虑自评量表客观、可靠、便于操作，且可通过评分区分有、无和轻、中、重度抑郁和焦虑。如果自评有问题则需咨询专业的心理医生。
焦虑/抑郁症状评估：慢性肾脏病患者的焦虑症状采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）进行评估，抑郁症状则使用Beck抑郁问卷（BDI）量表化后进行评估，评分越高焦虑/抑郁症状严重程度越高。按照量表的评分准则，当总评分≥7分，表明存在焦虑、抑郁等焦虑/抑郁症状。
生活质量评估：采用Short-Form36（SF-36）健康生活质量量表（SF-36）进行生活质量评估，均在医护人员的指导下由患者填写完成。包含8项指标36个条目。分别为：生理功能（PF，10条目）、躯体健康（RPP，4条目）、躯体疼痛（BP，2条目）、总体健康（GHP，5条目）、活力（精力/疲乏）（VT/FG，4条目）、社交能力（SF，2条目）、情感职能（REP，3条目）、情感健康（EH，5条目）。在36个条目中，每项给予0～100的评分，处于同一指标的多个问题取平均值，得分越低健康程度越高。
排除标准：a.存在严重沟通障碍者；b.合并严重心、脑、肝、肺器官功能障碍者；c.临床资料不完整者；d.高血压病史小于5年者；e.合并恶性肿瘤者；f.急慢性感染等疾病；g.急诊手术；h.近期未使用镇静剂、麻醉剂和其他致精神异常药品等治疗。
（3）干预方法
1）高血压肾病健康教育
①健康教育：将集体宣教与个体化宣教联合，组织同病患者参与健康教育讲座，1次/周，共计12次，讲座内容包括高血压肾病病因、主要临床症状、临床诊断及治疗方法、临床预后、诊疗护理注意事项以及自我护理知识等，促进患者之间的沟通交流，并采用一对一的方式介绍临床治疗方法及其相关知识，随时解答患者的疑问，从而提高患者的健康知识认知度，增强其战胜疾病的信心。对于血液透析治疗者，向患者介绍血液透析的方法、原理、作用及预期效果，提高其对治疗的正确认识，避免患者紧张恐慌。
②心理干预：a.情绪发泄：医护人员结合自身实践经验，主动与患者沟通交流，在交流过程中表达对患者的真诚、关注、尊重以及理解，耐心倾听患者倾诉其心里的苦闷、烦恼，鼓励其哭诉，允许其唠叨，使高血压肾病患者主动敞开心扉，其苦恼得以宣泄，减少甚至消除消极情绪，达到积极配合治疗的目的。b.心理评估：整理患者的临床资料，并与患者及其亲友、家属会谈了解患者的身心状况、既往生活经历、个性特征等，评估患者焦虑、恐惧、抑郁、意志低沉、过分依赖等心理障碍，同时了解患者的心理需求，针对患者的问题及需求，与患者谈心，予以疏导、安慰、支持和鼓励，排解其不安及烦恼等负性情绪，鼓励患者以自信、积极乐观的心态战胜疾病，15～30 min/次，1～2次/d。c.认知疗法：引导患者认识自身疾病状况及心理问题症结，向患者讲解心理健康状态与临床治疗及转归之间的关系，帮助其获得相关知识，从而转变其模糊或者错误的想法，树立正确的认知。同时鼓励同病患者相互交流，助人助己寻找解决自身问题的方法，提高其自我管理能力。 d.渐进性放松训练：指导患者掌握肌肉放松方法，将指导语录制成光盘，嘱患者每日根据播放语音提示进行锻炼，1次/d，30 min/次。e.危险行为监护：密切巡视，加强对患者行为举止的观察和评估，对于谵妄、精神症状、攻击行为/自杀意念及行为等患者，加强日常监护，必要时可采取隔离监护，在交接班时注意加强保护性措施，保证患者的安全。f.环境护理：为患者营造一个安静、舒适、整洁的居住环境，对于失眠患者，调整其睡眠状态，各项诊疗护理措施尽量避开患者休息时间集中进行。g.个别干预：对个别焦虑/抑郁症状相对严重的患者进行一对一的心理干预。根据不同慢性肾脏病患者的具体情况采取不同的方法，如听轻柔的音乐、深呼吸、肌肉放松训练等。对患者进行情绪支持，保护患者隐私，及时为患者遮挡。主动与患者交谈，分散患者的注意力，并尽快使患者处于治疗状态。
③娱乐运动：定期组织同病患者进行娱乐活动、观看娱乐节目等，使生活丰富多彩。鼓励患者坚持参与力所能及的运动锻炼，例如散步、慢跑、打太极、骑脚踏车等，根据患者的耐受度设定运动量，并逐渐增加运动强度，10～20 min/次，≥3次/周，有利于改善患者的健康状态，缓解其焦虑、抑郁症状。相关研究显示，参与运动及娱乐活动者的脑血流量增加，刺激脑源性神经营养因子、脑内啡肽和儿茶酚胺等激素分泌增加，中枢神经系统产生快乐感，改善患者的不良心理状态，逐渐承担起家庭和社会责任，回归社会。
④家庭社会支持：切实落实24 h访视制度，积极与患者家属进行沟通交流，鼓励患者家属及其亲友主动到院探视患者，使患者感受到更多的温暖和关爱。与患者亲近家属或者较为固定的陪护者建立良好的联系，以便及时与其沟通患者可能或者已经发生的心理问题，指导其与患者共同参与健康教育活动，主动帮助患者分担生活及治疗过程中遇到的困难，使患者更好地适应临床治疗与自身病情，激发患者的生活信心。(https://www.daowen.com)
2）高血压肾病患者心理平衡处方
正视现实生活，正确对待自己和别人，大度为怀。处理好家庭和同事间的关系。避免负性情绪，保持乐观和积极向上的态度。寻找适合自己的心理调适方法，如旅行、运动、找朋友倾诉、养宠物等。增强心理承受力，培养应对心理压力的能力。心理咨询是减轻精神压力的科学方法，必要时进行心理咨询。避免和干预心理危机。
3）行为干预
可进行放松深呼吸训练，保持站姿或坐姿，注意力集中在腹部肚脐下方，用鼻孔慢慢吸气，想象空气从口腔沿着气管逐渐抵达腹部，腹部随着吸气不断增加、慢慢地鼓起来，吸足气后稍微停顿2～3 s，呼气时想象空气逐渐从口腔或鼻腔缓慢、平稳流出而非突然呼出。重复上述步骤，每次3～5 min。坚持每日练习3～5次，开始可以每次练习1～ 2 min，逐渐增加至3～5 min。熟练后也可增加到10～15 min，每日早、晚各1次。可进行认知行为治疗，这是一种由专业心理治疗师操作的结构、短程、认知取向的心理治疗方法，主要针对抑郁、焦虑症等不合理认知所致的心理问题，或躯体疾病伴发的抑郁、焦虑问题，通过改变患者对己、对人或对事的看法与态度改变心理问题。可进行正念减压疗法，这是一种由心理治疗师协助慢性病患者通过正念练习处理压力、疼痛、焦虑和抑郁情绪的治疗方法，可有效降低压力、焦虑、抑郁，改善个体生活质量。该疗法为一套结构化连续8 周（每周2 h）的个体或团体训练课程，包含正念冥想、温和瑜伽和身体扫描技巧训练，以及每日居家练习。
4）药物干预
对于高血压肾病伴焦虑、抑郁状态者，可联合应用降血压、护肾和抗焦虑、抑郁药物。抗焦虑药物：临床以苯二氮䓬类抗焦虑药物最为常用，如地西泮、劳拉西泮、奥沙西泮、阿普唑仑、氯硝西泮等。非苯二氮䓬类抗焦虑药物也常用于缓解高血压等躯体疾病伴发的焦虑情绪，如丁螺环酮、坦度螺酮、氟哌噻吨美利曲辛片等。抗抑郁药物：常用的有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰等。疗效欠佳者，也可试用如米氮平等去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺抗抑郁药物。
（4）高血压肾病心理干预注意事项
在与患者交流，最好是有处理沟通心身疾病经验的工作人员，包括新生疾病医生、护师；倾听患者倾诉时，注意换位思考，保护患者隐私。
与患者沟通同时，应注意与患者家属沟通。
发现患者有危险行为时，密切巡视，加强对患者行为举止的观察和评估，对于出现谵妄、攻击行为、自杀意念等严重精神症状患者，加强日常监护，必要时可采取隔离监护，在交接班时注意加强保护性措施，保证患者的安全。
为患者营造一个安静、舒适、整洁的住院环境，各项诊疗护理措施尽量避开患者休息时间集中进行，对于失眠患者，调整其睡眠状态，必要时可给予药物辅助睡眠。
在进行药物干预时，要充分考虑药物的肾脏损害作用，避免增加肾脏负担。向患者及家属解释药物的性质、作用、起效时间、疗程、可能发生的不良反应及对策、停药的风险及对策，争取他们的主动配合，使患者能遵医嘱规律服药，提高治疗依从性。
药物宜从小剂量开始，根据疗效、不良反应和耐受性等情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（至少4～12 周）。
一般不主张联合2种以上的抗焦虑药，应尽可能单一用药。焦虑严重时或当换药治疗无效时，可考虑2种不同作用机制的药物联合使用。
治疗期应密切观察患者病情的变化及不良反应并及时处理。
积极治疗与焦虑症共病的其他躯体疾病、物质依赖、抑郁症等。
如果患者担心他们的身体状况，需要给他们做一个全面的体检。应该与患者一起讨论检查结果，以澄清哪些症状是由于焦虑引起的，哪些是由潜在的躯体疾病引起的。
治疗目标是帮助患者不需要药物也能达到身心完好状态。但临床确实有少部分焦虑症患者需要长期药物维持治疗，对于这部分患者，应积极与患者及家属沟通，争取他们的配合治理。
在进行心理药物干预治疗同时，不能忽视降血压及护肾等原有疾病治疗。