7.4.4　药物降压治疗靶目标值

2017 ACC 建议患有高血压和CKD的成年患者应将血压降至130/80 mmHg以下。2018中国高血压指南建议：合并慢性肾脏病（CKD）患者的降压目标为无白蛋白尿者为＜140/90 mmHg（Ⅰ，A），有白蛋白尿者为＜130/80 mmHg（Ⅱa，B）。2012KDIGO指南建议在没有蛋白尿的CKD患者中，目标血压是SBP＜140 mmHg，DBP＜90 mmHg（1B）；而在大多数AER 30～300 mg/24 h和AER ≥300 mg/24 h的患者中，均建议将SBP 降低至＜130 mmHg，DBP 降低至＜80 mmHg（2D和2C）。2012年KDIGO和2017年ACC/AHA指南的BP 治疗目标是使BP 低于启动治疗的阈值。2018年ESH/ESC指南建议的目标血压为130～139/70～79 mmHg（与年龄无关），根据患者耐受性可对治疗强度进行个体化。2020 ISH指南建议血压≥140/90 mmHg时应启动降压治疗，靶目标值应降至＜130/80 mmHg（老年病人降至＜140/80 mmHg）。2014 JNC8 作为采用的循证证据最多也最强大的指南建议相对保守，对合并糖尿病或非糖尿病CKD患者的靶目标值，建议跟60岁以下的一般高血压人群的目标值一致：成人高血压合并CKD的人群，统一建议在SBP ≥140 mmHg或DBP ≥90 mmHg时，需启动降压药物治疗，应使血压降至SBP＜140 mmHg，DBP＜90 mmHg（专家观点—证据级别E），而不必考虑肾功能或蛋白尿的水平。

高血压患者降压治疗的最佳目标值一直存在争议，对高血压合并CVD、CKD及老年患者，是否应更严格地控制收缩压，分歧尤为明显。尽管治疗CKD患者高血压的重要性毋庸置疑，然而，支持CKD血压靶目标的循证证据有限。因为合并CKD的患者，常被排除在临床试验之外。研究认为，一般高血压人群中描述的J 曲线也存在于CKD中。2015年收缩期血压干预试验（SPRINT）结果发表，这是迄今为止旨在比较血压靶目标值，包括最多CKD患者的RCT研究。此前大多数指南倾向于将合并CKD的高血压患者的血压降至140/90 mmHg以下，对于较严重的蛋白尿（＞300 mg/24 h），若患者耐受，可将血压降至＜130/80 mmHg。SPRINT研究中，3～4期的CKD患者［eGFR 20～60mL/（min·1.73 m2）］构成了其28％的研究人群，在这组患者中，强化降压治疗（SBP 目标值＜120 mmHg）可减少CVD的主要复合终点和全因死亡，跟全部研究人群得出的结论一致。考虑到多数合并CKD的高血压患者死于CVD，故该RCT研究结论支持将所有合并CKD患者的血压降至130/80 mmHg以下。但对SPRINT研究，有专家认为，该研究之所以能够得到与控制糖尿病心血管风险的行动（ACCORD）研究不同的主要终点获益，一个重要的原因可能是强化治疗组在加用第3种降压药物时应用了利尿剂，因而心力衰竭的风险下降，进而连带总死亡率和心血管死亡率下降。在SPRINT研究中，强化治疗组急性肾损伤和电解质紊乱等这些肾脏不良事件的增加也非常显著。考虑到蛋白尿＞1 g/d是SPRINT中明确的排除标准，SPRINT中观察到的益处和风险是否适用于晚期CKD［eGFR＜45 mL/（min·1.73 m2）］或蛋白尿严重增加的患者尚不清楚。故对SPRINT的解读需全面和谨慎。对CKD患者的观察性研究表明，在老年CKD患者中，更低的收缩压意味着更高的死亡率。这提示病情复杂的患者在强化降压时，有更高的并发症风险，因而难以从更低的血压靶值获益。但SPRINT研究对老年体弱人群进行的亚组分析显示，这类老年人群同样受益于较低的血压目标。如此说来，在密切监测体征和肾功能情况下，逐渐降低血压也许是合理的。SPRINT研究中，主要的肾脏终点（eGFR下降≥50％或ESDR）在强化降压治疗和常规治疗（SBP 目标值＜140 mmHg）组之间没有差异。肾脏疾病饮食调整研究（MDRD）、非裔美国人肾脏疾病和高血压研究（AASK）和控制血压对非糖尿病慢性肾病的肾脏保护（REIN-2）3个RCT评估了不同血压目标值——＜140/90 mmHg和125～130/75～80 mmHg对CKD患者肾脏进展的影响，未能得出强化降压治疗更能获益的结论，尽管事后分析认为在严重的蛋白尿患者达到更低的血压目标值更为有利。最近的荟萃分析和系统综述囊括了SPRINT研究的CKD人群，也支持更强的降压治疗可降低心血管事件风险，但却未证实可降低肾脏疾病进展（血肌酐翻倍或发展为ESRD）。对于非糖尿病CKD，一个荟萃分析发现，蛋白尿＞1 g/d的患者降压治疗后SBP在110～119 mmHg，CKD 进展最慢。而蛋白尿＜1 g/d的患者血压水平＜140/90 mmHg，CKD 进展的风险最低。上述研究提示，不同年龄、蛋白尿的严重程度和合并症的患者，降压靶目标也可能不同。强化抑或非强化降压孰优孰劣，研究结果不一致，指南推荐的动态变化反映了真实世界中高血压患者的异质性和降压治疗的复杂性。探索不同群体的高血压最佳目标值是精准医疗时代高血压领域的研究方向之一，医务工作者应在了解指南精髄的基础上，坚持个体化治疗的原则，让高血压患者获益最大化。(https://www.daowen.com)

图7.2　不同指南CKD患者不同的药物起始治疗血压阈值和治疗靶目标(https://www.daowen.com)