7.2.2　诊室外血压测量的地位提升

在临床和人群防治工作中，主要采用诊室血压测量和诊室外血压测量，后者包括动态血压监测 （ABPM）和家庭血压监测（HBPM）。诊室外血压测量更具重复性，可提供医疗环境外大量血压数据，包括24 h/日间/夜间平均血压，血压的昼夜节律及变异性，识别清晨高血压及体位性低血压、餐后低血压，诊断白大衣高血压及隐匿性高血压，评估及辅助降压治疗。研究显示，诊室外血压与靶器官损害的关系比诊室血压更为密切，预测心脑血管疾病风险能力更强。我国2018年的高血压指南里，诊室外血压的角色由“诊室血压的补充”提升为“用于诊断和评估治疗的重要角色”。诊室外血压在2018年的欧洲高血压指南中的地位也明显提高，新指南不仅强调了ABPM和HBPM在高血压诊断及治疗评估中的重要性，还依据日间动态血压、夜间动态血压及24 hABPM和HBPM，分别给出了高血压的诊断标准。在高血压诊断流程中对诊室外血压还给出具体的推荐：在诊室血压诊断高血压之后，进行诊室外血压测量，筛查、诊断白大衣高血压；在诊室血压正常高值人群中，筛查、诊断隐匿性高血压。2017美国高血压指南对诊室外血压测量的定位是“用于明确高血压的诊断以及降压药物剂量的滴定，结合远程医疗咨询或临床干预（Ⅰ，A）”。可见，美国对诊室外血压的定位也较高，用的是Ⅰ类推荐（A级水平）。2020年ISH的高血压指南尽管简练，仍花了不少篇幅，阐述了ABPM和HBPM的高血压诊断标准和临床应用规范。《2019中国家庭血压监测指南》和2020年美国心脏协会（AHA）联合美国医学会（AMA）家庭自测血压监测声明的先后发布，证实了诊室外血压越来越被重视。尽管如此，诊室外血压并未涉及血压的分级和降压治疗的血压阈值和靶目标值。所有的大型随机对照试验（RCT）都是基于诊室血压测量的数值，在诊室外血压的研究领域，以临床结局为终点的干预性研究仍较少，诊室外血压是否能够改善高血压合并CKD患者的血压控制和不良预后，以及ABPM/HBPM的最佳降压治疗目标值，各国高血压的指南均未给出答案。此外，诊室血压值和诊室外血压值存在不一致性，诊室血压、ABPM和HBPM 这3种方法所获得的血压值之间，并没有精准的对应关系。有专家认为，相比诊室血压测量是否准确以及研究级别的血压监测技术与常规诊室血压测量的明显差异，美国和欧洲指南中推荐的血压诊断标准及治疗目标的差异可能只是冰山一角。

在CKD合并高血压的诊治指南里，诊室外血压同样被高度关注。有报道，CKD患者白大衣高血压的患病率在2％～41％，隐匿性高血压的患病率在6％～51％。不少CKD患者可出现正常夜间节律的缺失甚至反转，发生率在14％～75％，并且随着肾功能的下降而增加。此外，血压存在长期变化（访视变异性，VVV），研究表明CKD中更高的VVV与不良心血管结局、出血性中风、不良肾脏结局和死亡相关。基于SPRINT的研究数据，在老年高血压患者中，5％有直立性低血压，5％有直立性高血压；多项队列研究证明，2组的心血管疾病（CVD）风险都有增加。而在老年合并CKD的高血压患者中，这两者的比例可能更高。因而，在CKD中，诊室外血压可能比诊室血压能更好地预测肾脏疾病进展和心脑血管事件。2004年的KDOQI和2012年的KDIGO指南均涵盖了诊室外血压测量方法，由于所需的样本量和这种试验的复杂性，影响了对其进行RCT研究的可行性，在CKD或一般高血压成年人人群中，均无针对诊室外血压测量的血压管理对应的临床结果的证据强大的RCT。仅有小规模短期的研究表明ABPM比诊室血压值更能反映整体血压和肾脏预后。由于诊室血压测量被用于几乎所有干预性的RCT中，因此，这两个指南未能提供关于诊室外血压用于评估CKD患者的循证建议，只能对通过诊室血压测量的血压提出建议。不仅如此，KDIGO 于2017年9月在苏格兰爱丁堡召开了一场多学科争论会议，会议除强调了诊室外血压测量，还讨论了三种诊室血压测量方法：一是常规或随机诊室血压测量；二是标准化诊室血压测量；三是自动示波诊室血压测量。提出：测量环境（如诊室或家庭）和使用的设备类型（如手动或示波式血压计）不同，血压可能有很大差异。随机诊室血压通常比标准诊室血压和自动示波诊室血压高5～10 mmHg，而标准诊室血压通常与自动示波诊室血压测量值相似。随机诊室血压还通常比清醒时的动态血压高，而标准诊室血压可能低于清醒非卧床血压。CKD患者使用不同类型的测量值其血压差异与普通人群相似，但可用数据有限。需要指出的是，这种差异为人群平均值，在个体中，这些差异可能会更大。因此，建立转换因子将随机血压值转换成标准血压值并不容易。与会者建议，未来的指南工作组应明确说明使用哪些血压测量来诊断和管理CKD的高血压，鼓励进一步探索诊室外血压的证据，并将血压干预试验的结果转换为血压阈值和血压目标。(https://www.daowen.com)