4.2.5 诊断
临床上发生头痛、视物模糊以及肾损害应怀疑恶性高血压，首先应明确恶性高血压的诊断，其次应争取作出病因诊断，最后应确定受累脏器和是否存在临床显性的血栓性微血管病。具体流程如下：
（1）诊断线索
患者血压急剧升高达舒张压≥130 mmHg；短期内出现视物模糊；高血压合并肾功能损害者；表现为RPGN 者。
（2）诊断标准
恶性高血压属于临床诊断，只要患者具备如下2个条件，临床即可确诊：a.患者血压急剧升高达舒张压≥130 mmHg；b.短期内眼底病变呈现出血、渗出（眼底Ⅲ级病变）和（或）视乳头水肿（眼底Ⅳ级病变）。
（3）诊断思路
a.是否为MHP：对于临床上可疑病例，首先提出MHPT的诊断标准判断能否诊断MHPT。b.是原发性还是继发性MHPT：对于突然发生MHPT（尤其是青年人），高血压伴有心悸、多汗、乏力等症状，上下肢血压明显不一致，腰腹不血管杂音和（或）肾脏影像学检查发现双侧肾脏长经相差大于1.5 cm的患者应考虑继发性MHPT的可能性，需做进一步检查以鉴别。由于原发性高血压和肾实质性高血压是MHPT的最常见的原因，两者的预后与处理不尽相同，因此，临床上对两者进行鉴别意义重大。c.肾功能诊断：根据肾功能的分期进行诊断；d.有无心、脑血管并发症。
（4）其他系统并发症
明确脏器受累和临床显性的血栓性微血管病。恶性高血压可引起全身多系统受累，尤以心、脑和肾等生命脏器为甚，易并发高血压脑病、高血压危象、急性左心衰和肾功能不全。
1）心血管系统的并发症
可表现为左心室肥厚、心绞痛和心肌梗死、心力衰竭。
2）脑的并发症(https://www.daowen.com)
可表现为脑卒中如出血性脑卒中、缺血性脑卒中、高血压脑病。
3）大小动脉并发症
动脉硬化、主动脉夹层。
4）眼底并发症
可表现为视网膜动脉硬化、眼底改变。
（5）MHPT 肾活检的指征
恶性高血压患者仅在以下几种情况下应考虑肾活检：a.表现为急性肾炎综合征时，不能除外新月体肾炎或急性肾炎者；b.不能除外急性间质性肾炎者；c.血压平稳后尿蛋白量仍然较大，需了解有无肾实质性疾病。
由于有高血压和小动脉硬化，肾活检时容易出血，因此对于这类患者进行肾活检要相当慎重，严格掌握肾活检指征。且应注意以下几个问题：a.血压得到有效控制后才可考虑肾活检；b.由肾活检经验丰富的医生操作；c.严格按照急性肾衰竭肾活检常规进行准备、操作与术后处理。如保证凝血指标正常、血红蛋白和血小板在安全范围、术前适当透析以清除毒素等。在做好充分的术前准备的前提下，对于恶性高血压患者慎重而小心地进行肾活检还是相对安全可行的。
（6）肾脏病理学诊断
恶性高血压的诊断并不需要肾活检。但肾实质性疾病，特别是存在基础肾小球病时往往需要肾活检明确病理诊断。鉴别原发性高血压病和肾小球疾病引起的恶性高血压的关键在于血压平稳以后蛋白尿的水平。如持续＞1～2 g，则应高度怀疑存在基础性肾小球疾病。