九、刘瑞芬

1．“脾肾亏虚，冲任气血不足”为基本病机　张景岳《景岳全书·胎孕类》曰：“凡妇人胎气不安者，证本非一，治亦不同，盖胎气不安，必有所因，或虚，或实，或寒或热，皆能为胎气之病，去其所病，便是安胎之法。”故欲治疗本病，必须掌握其病因病机。刘瑞芬在借鉴各医家有效经验的基础上，结合自己多年的临床经验，认为胎漏、胎动不安的发生与肾虚息息相关。若肾气不足，子宫固摄无力，冲任虚损，则胎无以固；肾阴虚，则阴虚火旺，热扰血海；肾阳亏虚，命门火衰，则宫寒无以养胎。正如《女科经论》所载：“女之肾脉系于胎，是母之胎气，子之所赖也，若肾气亏损，便不能固摄胎元。”《医学衷中参西录》云：“胎在母腹，若果善吸其母之气化，自无下坠之虞，且男女生育，皆赖肾脏所强。”此皆强调该病病机以肾虚为根本。同时胎孕得固，除先天肾气之载养外，又赖后天脾胃水谷精微之滋长。脾胃乃后天之本，气血生化之源，气以载胎，血以养胎。若素体脾胃虚弱或饮食失调，或孕后思虑劳倦过度，过劳伤脾，而致化源不足，冲任亏损，亦不能摄养胎元，而致胎动不安。《医宗金鉴·妇科心法要诀》曰：“孕妇气血充足，形体壮实，则胎气安固。若冲任二经虚损，则胎不成实。”可见冲任气血虚弱也是本病发生的一个重要原因。因此，胎漏、胎动不安的病因病机为脾肾两虚、冲任气血不足。

此外，刘瑞芬在借鉴前人经验基础上，结合多年临床实践，认为流产的发生除与脾肾亏虚、冲任气血不足有关外，阴虚热扰而致胎动不安亦不容忽视。刘瑞芬认为孕妇在妊娠期间，阴血下聚养胎，机体处于阴血偏虚、阳气偏旺的特殊生理状态。在此状态下，若孕妇素体阳盛，或孕后过食辛辣助阳之品，或七情内伤郁而化热，或感受热邪，均可导致热扰冲任，冲任失固，血为热迫而妄行，不能养胎而下走，发为胎漏；热扰胎元则胎动不安。正如《景岳全书·妇人规》曰：“凡胎热者，血易动，血动者，胎不安。”

2．以“补肾健脾，养血固冲”为基本治法　根据胎漏、胎动不安的病因，刘瑞芬提出“补肾健脾，养血固冲”的治疗原则。临床上以自拟方“补肾安胎方”为基本方加减应用，疗效满意。方药：菟丝子、桑寄生、炒续断、炒杜仲、枸杞子、党参、炒白术、炒白芍、黄芩、麦冬、砂仁、炙甘草。方中菟丝子补肾益精，固摄冲任，用以为君，肾旺自能荫胎。桑寄生补肝肾、固冲任；杜仲乃补肝肾、强筋骨、固胎元之良药；川断补肝肾、行血脉，具有补而不滞、行而不泄之特征，共为臣药。四药共奏补肾、固冲、养血之效。因阿胶黏腻，有碍消化，而胎漏、胎动不安的患者多脾虚气弱，化源不足，故刘瑞芬在临床应用时去掉了寿胎丸中的阿胶；党参、炒白术、枸杞子补气健脾生血，使先天之肾气得后天之养而生化无穷，脾肾合治，调养冲任；白芍养血敛阴、柔肝止痛，合甘草补脾益气、缓急止痛，且调和诸药；黄芩清热安胎；砂仁行气和中安胎；麦冬养阴清热除烦。全方共奏补肾健脾益气、养血固冲安胎之效，补中寓疏，温中寓滋，使补而不滞，温而不燥，阴阳并补，脾肾同冶，气血双调。在上方基础上，若有阴道流血者，加墨旱莲、海螵蛸、苎麻根等止血安胎。若为母儿血型不合所致，加茵陈蒿汤清热利湿安胎。若有妊娠呕恶者，加竹茹、紫苏梗、陈皮调畅气机，和胃止呕。小腹下坠者，加黄芪、升麻益气升提。五心烦热者，加莲子心、天冬清心养阴以安胎。失眠多梦者，恐梦交伤胎，加夜交藤、酸枣仁、茯神、莲子心，取其心肾相济之用。便稀者，加用山药健脾益气。肝郁者，加香附疏肝理气。阴虚者，加生地、天冬、石斛以养阴。

3．衷中参西，病证互参　刘瑞芬在辨证论治的同时，积极借鉴现代医学的最新成果认真探讨本病发生机制，对患者进行必要而系统的西医检查，以明确病因。针对具体病因采用中医辨证与西医辨病相结合。若因孕卵或胚胎本身发育不良引起的流产，则尽快下胎益母。阴道反复出血容易导致感染，最终引起胎儿宫腔内感染而致流产，因此，对于胎漏、胎动不安而言，刘瑞芬认为止血尤为关键，应立即止血治疗，并注重感染的防治。胎漏、胎动不安多发生在胚胎着床时期，此时最易黄体功能不足，故根据血雌二醇（E2）、人绒毛膜促性腺激素β亚单位测定（β-HCG）及孕酮（P）的水平，肌内注射黄体酮针及绒毛膜促性腺激素（HCG）尤为重要。对于宫颈内口松弛引起的先兆流产或习惯性流产，则应于妊娠第14～第16周行宫颈内口环扎术。对于免疫因素导致的流产，则给予免疫抑制、抗血小板凝集、主动免疫等治疗。同时受孕之后，由于孕激素的分泌增加，基础体温会维持在高温相。如果体温忽高忽低，常常提示黄体功能不足，有流产的迹象，应在保胎过程中注意，故刘瑞芬建议患者孕后继续监测基础体温，以治疗时作为参考。同时对于阴道反复出血，而B超检查宫腔无积血、胎儿发育正常者，应及时询问患者既往有无宫颈及阴道病变，必要时可行妇科检查。

4．防重于治，调畅情志　刘瑞芬认为对习惯性流产的患者，除孕前查找病因，消除诱因外，应按孕前调理、试孕月及孕后安胎三步进行治疗，尤其重视“预培其损”的预防性治疗措施。孕前按照经期、经后期、经前期三期分期论治。经期重在活血调经；经后期意在滋阴助阳，促发氤氲之候；经前期则予益肾养血、疏导调经或益肾养血、健脾助孕。试孕月从月经第5日起用药，以益肾填精为主，结合卵泡监测，当优势卵泡大于等于1．8 cm时，则认为系优质卵泡而指导同房。并从确认妊娠之时起，口服补肾安胎方至上次发生流产时间后2周以上，方可停药。

其次，对于本病，药物治疗固不可少，患者的自我调护在保胎中亦起到同样重要的作用。刘瑞芬在接诊每一位先兆流产患者时，都会耐心为其分析病情，强调自我调护的重要性，以取得患者的密切配合，这有利于病情的恢复和疗效的巩固。同时她还向患者交代，在病情缓解后仍需坚持用药，不可中病即止；亦宜随时调护，以求巩固疗效。内容包括情绪、饮食、冷暖、房事、慎用药物四个方面。胎动不安的患者多会产生恐惧紧张的情绪，所以首先要消除患者的恐惧心理，避免精神紧张，安定其情绪，使其配合医生的治疗。在日常生活中患者要保持乐观豁达的心态学会遇事自我调节情绪，以防“十剂之功，废于一怒”。其次，嘱孕妇孕期要饮食有节，饥饱适度，多食易消化又富有营养，低脂肪、高蛋白的饮食，使脾胃健而气血化生有源，使胎有载养。患者应忌食生冷、辛辣、油腻的食品，保持大便通畅。再次，应顺应四时气候的变化，在季节转换或气温变化时及时增减衣被，以防过冷过热，而致疾病的发生。最后，对于发生胎漏、胎动不安的患者，为保肾精充足，孕后应严禁房事。（《刘瑞芬妇科经验集·临床经验》）